זיהומים בקשיש

1. זיהומים בקשיש פרופ’ ראול רז מנהל היחידה למחלות זיהומיות מרכז רפואי העמק, עפולה

2. קשיש מוגדר כאדם מעל גיל 65. זוהי הגדרה פשטנית ושרירותית, שלא בהכרח מציגה את המצב הבריאותי של החולה. לא תמיד קיימת התאמה בין גיל ביולוגי ופיזיולוגי.

3. ב- 1900, רק 15 מליון אנשים, פחות מ- 1% מסך האוכלוסייה העולמית, היו מעל גיל 65. ב- 1992 המספר עלה ל-342 מליון אנשים, המהווים כ- 6.2% מסך האוכלוסייה. ב- 2050 המספר המשוער שייצג כ- 20% מסך האוכלוסייה העולמית יהיה כ- 2.5 מליון.

4. הגיל המבוגר קשור בשכיחות יתר לא רק של מחלות כרוניות, אלא גם של ממאירויות וזיהומים. למרות שקיימות מחלות רקע שונות המשפיעות על הופעת זיהומים בקשישים, קיימת ירידה משמעותית בתפקוד של המערכת החיסונית, אשר קשורה לגיל המבוגר ומשפיעה באופן ישיר על התפתחות זיהומים.

5. סוג הזיהום דלקת ראות פנאומוקוקלית תגובה חלקית לחיסונים דלקת ריאות זיהומים ע”י מתגים גרם שליליים סטפילוקוקוס שחפת הרפס זוסטר ליסטריה מנינגיטיס תגובה חלקית לחיסונים פגיעה מערכתית מערכת אומורלית (קשור לתאי B) פגיעה בכמוטקסיס פגיעה במערכת התאית פגיעה במערכת החיסונית אצל הקשיש

6. לעיתים קרובות, קשישים מפתחים זיהומים קשים עם מעט מאוד סימפטומים או סימנים אשר מכוונים אותנו לאבחון המחלה, לכן נדרשת ערנות מירבית כדי לזהות מצבים אלו העלולים לסכן חיי החולים.

7. תזונה וזיהומים

8. עבודות רבות העריכו את הקשר בין ירידה בצריכת ויטמינים ומינרלים (מיקרונוטריאנטים) בקשיש ופגיעה בתפקוד המערכת החיסונית לבין השיפור המשמעותי לאחר הוספת ויטמינים ומינרלים לדיאטה של אותם קשישים.

9. תת-תזונה נחשבת כתופעה נדירה במדינות מפותחות, ובכל זאת, אפילו באותן מדינות מפותחות הגורמים הבולטים בזקנה הינם ירידה בפעילות גופנית, מחלות רקע והפחתה בכמות ובאיכות של אוכל.

10. ל”מיקרונוטריאנטים” תפקיד חשוב בתפקוד תקין של המערכת החיסונית - כגון ויטמינים A ו- D המשחקים תפקיד חשוב במערכת החיסונית. לויטמין E חשיבות ניכרת בתפקוד המערכת התאית (CMI): הוספה של 800 מ”ג ליום ויטמין E בדיאטה של קשישים משפרת בכ- 65% את תפקוד ה- CMI.

11. כ- 30% מהקשישים מפתחים גסטריטיס אטרופית שגורמת לחוסר ויטמין B12. עבודה אחת מראה שקשישים עם חוסר ויטמין B12 מגיביםפחות ביצירת נוגדנים כנגד חיסון לפנאומוקוקים. (טרם בוצעו או פורסמו עבודות שבדקו הוספת B12 לחיסון פנאומוקוקוס באותם קשישים.)

12. לסיכום, פגיעה במערכת החיסונית בקשיש קשורה בצורה מסוימת לתזונה ולקבלת ויטמינים ומינרלים שונים. לכן, מומלץ בקשישים, לא רק לדאוג לדיאטה בעלת כמות מספקת של קלוריות, אלא גם לתוספת ויטמינים ומינרלים. יש לזכור שכמויות גבוהות מהמומלץ של ויטמינים, בעיקר A ו- D, עלולות להזיק לחולים.

13. פנאומוניה - דלקת ריאות

14. דלקת ריאות בקשישים נרכשת בבית אבות נרכשת בביה”ח נרכשת בקהילה לרוב רצוי לאשפז ניתן לשקול טיפול אמבולטורי

15. בדרך כלל מקובל להתייחס לזיהומים אשר מתפתחים בחולים בבתי אבות כנוזוקומיאלים. דלקת ריאות נרכשת בקהילה שכיחה פי 50 בחולים מעל גיל 75 שנה, לעומת צעירים בני 19 - 15 שנה, וגם גורמת לאשפוזים בצורה משמעותית יותר באוכלוסייה זו.

16. גורמים המעלים את הסיכון בקשישים עם דלקת ריאות • מחלות רקע • מצב מערכת חיסונית • חוסר תנועתיות • טכיפניאה (מעל 30 נשימות לדקה). • קונסולידציה בצילום חזה • מעורבות של מספר אונות / ריאות • ירידה בלחץ הדם

17. הפתוגנזה ברוב המקרים של דלקת ריאות הינה מיקרואספירציות של חיידקים מחלל הפה לתוך דרכי הנשימה. לריבוי חיידקים מתגים גרם שליליים בלוע של קשישים, תפקיד משמעותי באטיולוגיה של דלקת ריאות בקשיש. בסך הכל הגורמים האטיולוגים לדלקת ריאות בקשיש שונים מאלו של צעירים.

18. שפעת, אמנם אינה שכיחה בקשישים, אך גורמת לסיבוכים עם אחוזי תחלואה ותמותה גבוהים ביותר.

19. גם RSV עלול לגרום לדלקת ריאות, במיוחד באוכלוסיית חולים הנמצאת בבתי אבות, עקב הפיזור המהיר של הנגיף בקרב אוכלוסיית חולים אלו.

20. בקשישים תשושים ובעלי מצב כללי ירוד שכיחות פנאומוקוקוס יורדת לטובת סטפילוקוקוס אאוראוס ומתגים גרם שליליים.

21. בעבודה בה סקרנו אחוז נשאות פנאומוקוקים בקרב קשישים הנמצאים בבית חולים גריאטרי, מצאנו שרק 5% מ- 300 קשישים שנבדקו היו נשאים, בניגוד לאחוזי נשאות של עד 60% בילדים. כמו כן, במקרים בהם קיים גורם של אספירציה, משחקים חיידקים אנארובים תפקיד מרכזי.

22. מחוללים אטיפים כמו מיקופלסמה וכלמידיה פנאומוניה נדירים יחסית, בקשישים.

23. קליניקה

24. כפי שמתרחש ברוב התהליכים הזיהומיים בקשישים, הסימפטומים והסימנים הרבה פחות מרשימים ולעיתים אפילו חסרים. Venkatesan וחב’ הראו כי אצל כשליש מתוך 73 חולים מעל גיל 65 שנים עם דלקת ריאות, אין סימני זיהום ורק בשליש מהחולים יש ממצא אופייני של “קונסולידציה” בצילום חזה.

25. לכן, בלבול או שינוי במצב המנטלי יכולים להיות הסימנים העיקריים המצביעים על התפתחות תהליך זיהומי. בחולים תשושים הבעיה האבחנתית קשה יותר, בגלל נוכחות של מחלות רקע נוספות כמו אי ספיקת לב או מחלה ריאתית כרונית, בהן גם ביצוע צילום חזה אינו מאפשר, לעתים קרובות, לאבחן את המחלה.

26. חולים בסיכון לתחלואה ולתמותה גבוהים הם חולים כרותי טחול, אלכוהוליסטים, חולים עם טכיפנאה (מעל 30 נשימות לדקה) ועם ערך לחץ דם נמוך מ- 90 mmHg

27. אבחון

28. בגלל חומרת המחלה, רוב החולים הקשישים עם דלקת ריאות חייבים להתאשפז. תרביות כיח ותרביות דם הן קרוב לוודאי הבדיקות המעבדתיות היחידות שיכולות לעזור לנו כדי לאבחן מהו הגורם האטיולוגי למחלה. אצל 20% מהחולים בדלקת ריאות פנאומוקוקלית מופיעה בקטרמיה.

29. בדרך כלל קשה להשיג כיח לתרבית אצל קשישים. בנוסף, לבדיקה משמעות יחסית היות שאינה מאפשרת להבדיל בין התיישבות חיידקים בלוע או פתוגן אמיתי. בדיקות חדשות ויעילות שטרם נמצאות בשגרה הן חיפוש אנטיגן לפנאומוקוקוס ושל לגיונלה בשתן. בדיקות אלו בעלות רגישות וסגוליות גבוהות יותר.

30. טיפול

31. למרות שקשישים בדרך כלל זקוקים לאשפוז, ניתן לשקול בחולים במצב כללי טוב לטפל באופן אמבולטורי. כמו כן, הטיפול האמפירי חייב לכסות את המחוללים השכיחים של דלקת ריאות באוכלוסיה זו, שהם פנאומוקוקוס, המופילוס אינפלואנזה ומתגים גרם שליליים אחרים.

32. במקרה שהתמונה הקלינית והמעבדתית מתאימה לדלקת ריאות אטיפית, מומלצים מקרולידים או דוקסילין.

33. טיפול מומלץ בדלקת ריאות בקשיש • Cefuroxime - axetil 0.5 גרם X 2 ליום, פומי. • Ceftriaxone 1 גרם ליום, תוך-שרירי / תוך-ורידי. • Amoxicillin-clavulanate 0.875 גרם X 2 ליום, פומי.

34. מניעה

35. חיסונים נגד שפעת ופנאומוקוקוס הינם גורם חשוב ויעיל למניעת דלקת ריאות. עבודות שונות מראות שמתן חיסון נגד שפעת לקשישים מוריד את הצורך לאשפוזם עקב דלקת ריאות בשיעור כ- 50% , ועקב אי ספיקת לב ב-37% . בנוסף, חיסון נגד פנאומוקוקוס יעיל בהורדת תחלואה ותמותה בקשישים בשיעור של 50-80% .

36. חיסון כנגד שפעת יש לתת כל שנה. חיסון נגד פנאומוקוקוס יש לתת כל חמש שנים.

37. קיימים שני תכשירים, אמנטידין ורימנטידין, בעלי פעילות טובה נגד נגיף השפעת A. תרופות אלו ניתן לתת, כאשר יש הוכחה או חשד קליני לשפעת, בעיקר במסגרות של קשישים בבתי חולים גריאטריים ובבתי אבות. ישנם שני תכשירים חדשים: Zanamivir הניתן במשאף דרך האף ו- Oseltamivir שניתן דרך הפה, עם השפעה מצוינת נגד שפעת A ו- B, ובניגוד לתכשירים הקודמים, אינם מייצרים עמידויות.

38. אריזיפלס וצלוליטיס

39. סטרפטוקוקוס המוליטיק b מקבוצה A הינו החיידק האחראי להופעת אריזיפלס, ויחד עם סטפילוקוקוס אאוראוס גורמים להופעת צלוליטיס.

40. לא תמיד קל להבדיל בין שני סוגים של זיהומים אלה. באריזיפלס ניתן לראות אודם, דלקת, רגישות ובמיוחד גבולות חדים ומוגדרים, בניגוד לצלוליטיס, בה לרוב הגבולות מטושטשים ולא מוגדרים.

41. השכיחות של אריזיפלס וצלוליטיס עלתה בצורה משמעותית בשנים האחרונות, במיוחד עקב ריבוי ניתוחי מעקפים, בהם נדרשת הוצאת וריד הספנוס מהרגל, דבר שמגביר אי ספיקה ורידית וזיהומים משניים. אחד מן הגורמים הנפוצים בפתופיזיולוגיה של זיהומים אלו הינו פטרת בין אצבעות הרגליים, שהופכת למקור חדירת החיידקים ולזיהומים.

42. שתי המחלות יכולות להיות קשות עם אחוזים לא מבוטלים של בקטרמיה וכן תמותה. בדרך כלל יש לשקול אשפוז קשישים עם אריזיפלס או צלוליטיס, אך אם מצבם הכללי טוב ויציב, ניתן לקחת בחשבון טיפול אמבולטורי.

43. טיפול אנטיביוטי פומי בחולים אמבולטורים עם אריזיפלס תכשיר מינון משך Moxypen 1.0 גרם X 3 ליום 10-14 ימים אם החולה רגיש לפניצילין: Cefalexin 0.5 גרם X 4 ליום 10-14 ימים Clindamycin 300 מ”ג X 3 ליום 10-14 ימים Roxithromycin 150 מ”ג X 2 ליום 10-14 ימים Azithromycin 0.5 מ”ג X 2 ליום 5 – 3 ימים Clarithromycin 0.5 גרם X 2 ליום 10-14 ימים

44. טיפול אנטיביוטי פומי בחולים אמבולטורים עם צלוליטיס תכשיר מינון משך Cloxacillin 0.5 גרם X 4 ליום 10-14 ימים Amoxicillin clavulanate 0.875 גרם X 2 ליום 10-14 ימים Roxithromycin 150 מ”ג X 2 ליום 10-14 ימים Azithromycin 0.5 מ”ג X 2 ליום 5 - 3 ימים Clarithromycin 0.5 גרם X 2 ליום 10-14 ימים

45. טיפול אנטיביוטי פרנטרלי תוך-שרירי בחולים אמבולטורים עם אריזיפלס / צלוליטיס תכשיר מינון משך Ceftriaxone 1 גרם X 1 ליום 10-14 ימים

46. טיפול מונע לחולים עם זיהומי עור חוזרים (3 או יותר פעמים בשנה) רצוי לתת טיפול אנטיביוטי מונע באחד התכשירים שהחולה קיבל, במינון נמוך של 1-2 כדורים ליום למשך תקופות של 4-6 חודשים.

47. דלקת קרום המוח (דק”ה)

48. המחוללים השכיחים במבוגרים דומים לאלו שבילדים וצעירים (פנאומוקוקוס-מנינגוקוקוס), כאשר ליסטריה מונוציטוגנס גורם לדלקת קרום המוח בקשישים, ובמיוחד אצל חולים סוכרתיים או מדוכאי חיסון.

49. הסמנים האופיניים לדק”ה של צעירים, כמו כאבי ראש, קשיון עורף וכדו’, יכולים להיות מטושטשים בקשישים, ולכן סימפטומים לא ספציפיים כמו שינויים בהתנהגות וירידה במצב מנטולי יכולים להיות הביטוי העיקרי של הזיהום. לאור זאת, שילוב של ירידה בתפקוד אצל קשישים ושאלה של תהליך זיהומי, מחייב לשקול את האפשרות של דלקת קרום המוח.

50. רגל סוכרתית