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Microlithiase Origine ethnique

Dr N. Golse Croix-Rousse, Lyon 13 Février 2014. Microlithiase Origine ethnique. Algorithme. Lithiase vésiculaire. Algorithme. Lithiase vésiculaire. Symptômes. Chirurgie. Algorithme. Lithiase vésiculaire. Pas de symptôme. Symptômes. Pas de ttt. Chirurgie. Histoire naturelle.

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Microlithiase Origine ethnique

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Presentation Transcript

  1. Dr N. Golse Croix-Rousse, Lyon 13 Février 2014 MicrolithiaseOrigine ethnique

  2. Algorithme Lithiase vésiculaire

  3. Algorithme Lithiase vésiculaire Symptômes Chirurgie

  4. Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Pas de ttt Chirurgie

  5. Histoire naturelle

  6. Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes ? Ethnies à risque Chirurgie Microlithiase

  7. Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Chirurgie Ethnies à risque Microlithiase Pays d’origine Emigrés

  8. Algorithme Microlithiase Ethnies à risque Histoire naturelle différente ? (incidence accrue des complications ?)

  9. Microlithiase vésiculaire

  10. Microlithiase • Calculs vésiculaires ou voies biliaires ≤ 3 mm • Cristaux cholesterol ou bilirubinate de calcium • Non vus à l’écho trans-pariétale. Echo-endoscopie ! • Gold-standard: examen microscope bile après stimulation contraction (cholecystokinine) ou per-CPRE Lumière polarisée. • (≠ sludge: dg écho, cristaux assemblés sur matrice muqueuse) Si diagnostic fait… …patient Symptomatique !!! (dg = echoendoscopie ou CPRE)

  11. Microlithiase • Circonstances de découverte • dysfonction sphincter d’Oddi (inflammation / passage cristaux ?) • 7-79% pancréatites aigües « idiopathiques » • douleurs post-cholécystectomie (25%) Abeysuriya V et al. HBPD INT. 2010 Ros E et al. Gastroenterology. 1991 = symptômes !

  12. Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Chirurgie Ethnies à risque Microlithiase Pays d’origine En France

  13. Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Ethnies à risque Chirurgie Microlithiase Diagnostic fortuit « impossible » Pays d’origine En France

  14. Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Ethnies à risque Chirurgie Microlithiase Diagnostic fortuit « impossible » Pays d’origine En France

  15. Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes TTT médical ou endoscopique Ethnies à risque Chirurgie Microlithiase Diagnostic fortuit « impossible » Pays d’origine En France

  16. Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Ethnies à risque Chirurgie « Minilithiase » Microlithiase Diagnostic fortuit « impossible » Pays d’origine En France

  17. Microlithiase vésiculaire « Minilithiase » vésiculaire

  18. Minilithiase = indication prophylactique ? • Cancer vésiculaire: risque corrélé à la taille des calculs (>3 cm) • Diehl AK. Gallstone size and the risk of gallbladder cancer. JAMA 1983 • Lowenfels AB et al. Gallstone growth, size, and risk of gallbladder cancer: an interracial study. Int J Epidemiol. 1989 • Migration…?

  19. Analyse multivariée Calcul ≤ 5mm = FdR pancréatite

  20. Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Ethnies à risque Chirurgie « Minilithiase » Microlithiase Diagnostic fortuit « impossible »

  21. Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Ethnies à risque Chirurgie « Minilithiase » Microlithiase Recommandations ? NON! Diagnostic fortuit « impossible » • Minilithiase: pas assez de données • Si symptômes, mêmes atypiques: indications plus larges ? Histoire naturelle ≠ Macrolithiase

  22. Origine ethnique(origine génétique)

  23. Origine génétique ?

  24. De la génétique, mais pas que… Maladie lithiasique « expliquée » • 25-30% = héritage génétique • 70-75% = environnement Katsika D et al. Genetic and environmental influences on symptomatic gallstone disease: a Swedish study of 43,141 twin pairs. Hepatology. 2005 May;41(5):1138–43. Nakeeb A et al. Gallstones: genetics versus environment. Ann Surg. 2002 Jun;235(6): 842–9.

  25. Lammert F et al. Chromosomal organization of candidate genes involved in cholesterol gallstone formation: A murine gallstone map. Gastroenterology. 2001

  26. Anomalies génétiques associée à la lithiase Buffet C., Jacquemin E., Erlinger S. Physiopathologie, épidémiologie et histoire naturelle de la lithiase biliaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, 7-047-A-10, 2008.

  27. MDR3 – Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis • Groupe Choléstase Intra Familiale 3 • Réduction excrétion biliaire de phosphatidylcholine (=phospholipide) qui solubilise cholestérol en micelles

  28. Déficit en MDR3 (PFIC3) MDR3 normal MDR3 muté Hépatocyte MDR3 MDR3 AB PC AB PC (acides biliaires) (phosphatidylcholine) Micelles normales Micelles simples détergentes Cholangite Cholangiocytes Cholestase à gGTélevée AB/PC Mbongo-Kama E et al. MDR3 mutations associated with intrahepatic and gallbladder cholesterol cholelithiasis: an update. Ann Hepatol. 2007 Lithogénicité Prolifération ductulaire D’après Rivet et Dubois, Graath 2014 (Lyon)

  29. MDR3 – Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis • Groupe Choléstase Intra Familiale 3 • Réduction excrétion biliaire de phosphatidylcholine qui solubilise cholestérol en micelles Rosmorduc O, Poupon R. Low phospholipid associated cholelithiasis: association with mutation in the MDR3/ABCB4 gene. Orphanet J Rare Dis. 2007 Benzimra J et al. Hepatobiliary anomalies associated with ABCB4/MDR3 deficiency in adults: a pictorial essay. Insights Imaging. 2013

  30. Prévalence lithiase Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of Gallbladder Disease: Cholelithiasis and Cancer. Gut Liver. 2012

  31. Prévalence cholangioK vésiculaire Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of Gallbladder Disease: Cholelithiasis and Cancer. Gut Liver. 2012

  32. Relation géographie-incidence

  33. Relation géographie-incidenceGénétiqueou Environnement ?

  34. Chiliens & Indiens émigrés ? • Chiliens migrant hauts plateau vers la côte: risque de maladie lithiasique < natifs côte Moro PL et al. Gallstone disease in Peruvian coastal natives and highland migrants. Gut. 2000 • Indiens émigrés gardent un surrisque de cancer vésiculaire Kapoor VK et al. Gall bladder cancer – an Indian disease. Natl Med J India. 2003

  35. Surrisque malgré changement de pays Prédisposition génétique >>> Environnement

  36. Opérer = prévenir ?

  37. Opérer = prévenir ? • Meilleure prévention du cancer vésiculaire • Corrélation inversement proportionnelle taux cholécystectomie et taux cancer • Chili 1980:  VB  CCK vésiculaire  • Chianale J et al. Int J Cancer 1990 • Europe-USA-Canada:  VB  CCK vésiculaire  • Wood R et al. Eur J Cancer 2003 • Diehl AK et al. Lancet 1981

  38. Chili • Symptômes • plus précoces • 50% des cas si calculs • Cancer • incidence X 7 si lithiase • lithiase dans 85% cas • Recommandations de cholécystectomie vers 30-40 ans (F) ou 40-50 ans (M) même si asymptomatiques Roa I et al. Rev Med Chil. 2002 Randi G. Int J Cancer. 2006

  39. Inde Mohandas KM, Patil PS. Cholecystectomy for asymptomatic gallstones can reduce gall bladder cancer mortality in northern Indian women. Indian J Gastroenterol. 2006

  40. Inde: élargir les indications ??? Kapoor VK. Cholecystectomy in patients with asymptomatic gallstones to prevent gall bladder cancer--the case against. Indian J Gastroenterol. 2006

  41. 2007

  42. Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Ethnies à risque Chirurgie « Minilithiase » Microlithiase Recommandations ? NON! Diagnostic fortuit « impossible » Pays d’origine Emigrés = Histoire naturelle ≠ Macrolithiase Ethnies à risque 1 Recommandation internationale en faveur d’une chirurgie prophylactique… …mais pas de recommandation française ???

  43. Dr N. Golse Croix-Rousse, Lyon 13 Février 2014 MicrolithiaseOrigine ethnique

  44. Histoire naturelle Behari A, Kapoor VK. Asymptomatic Gallstones (AsGS) – To Treat or Not to? Indian J Surg. 2011

  45. Microlithiase • Traitement(contexte de PA idiopathique) • Cholécystectomie • Alternative: sphinctérotomie ou AUDC (C.-I. chirurgie) Evans WB et al. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006 Saraswat VA, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2004 • Indication proposée de cholécystectomie comme test thérapeutique « Laparoscopic cholecystectomy is a much less morbid intervention than ERCP with sphincter of Oddi manometry when the differential diagnosis is between suspected biliary microlithiasis and SOD type III » Gerke H et al. J Gastroenterol Hepatol. 2005

  46. L’avenir ? Haut risque lithiase ou cancer biliaire: Prévention primaire (RHD, ttt médical) ou cholécystectomie

  47. Chili Génétique Environnement Andia ME, Hsing AW, Andreotti G, Ferreccio C. Geographic variation of gallbladder cancer mortality and risk factors in Chile: A population‐based ecologic study. Int J Cancer. 2008

  48. Le paradoxe vésiculaireContre ! • Laparotomie: plaie = 0,1 à 0,2% • Coelioscopie: • 0,85 % d'incidents biliaires, y compris la fuite sur moignon cystique • 0,3 à 0,55 % de plaies graves des voies biliaires • 0,3 à 0,53 % de plaies minimes ou de fuites biliaires Pottakkat B et al. Dig Surg. 2010 Ahrendt SA et al. World J Surg 2001 Chalret du Rieu et al. Plaies des voies biliaires. EMC, Hépatologie, 2012

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