心血管疾病篩檢

1. 心血管疾病篩檢 季瑋珠

2. 符合哪些條件的疾病才要篩檢 • 心血管疾病現況： • 全球疾病負擔：心血管疾病地位次於傳染病、憂鬱症等 • 台灣十大死因中大部分為心血管疾病 • 已開發國家：心血管疾病經常在死亡原因中名列前茅 • 注意：所有篩檢均配合早期治療！

3. 心血管疾病 • 美國預防醫學特別委員會的建議 • 值得篩檢的疾病： • 高血脂、高血壓 • 不值得（無證據）篩檢的疾病： • 無症狀冠心症（休息狀態心電圖、門診心電圖、運動心電圖） • 無症狀頸動脈狹窄（理學檢查或超音波）、無症狀末稍動脈疾病 • 無症狀主動脈瘤（腹部處診或超音波）

4. Risk factors of CAD • Hypertension • Smoking • BMI >= 30 • Inactivity • Dyslipidemia • Diabetes mellitus • GFR < 60 ml / min • Age male >= 55 yr / female >= 65 yr • Family history of early onset CVD M 55 / F 65 yr

5. 代謝症候群 metabolic syndrome美國國家膽固醇教育計畫 ATP-III • 以下五項有三項符合 • 腹部肥胖：腰圍 • 男性>102公分，女性>88公分 • 台灣男性> 90公分，女性>80公分 • TG：>=150 mg /dL • HDL：男性<40 mg / dL，女性<50 mg / dL • 血壓：>=130 /85 mmHg • 空腹血糖：110-125 mg / dL / • 一版本含126以上，應已經為糖尿病

6. 代謝症候群 metabolic syndrome世界衛生組織 WHO 1998 • Insulin resistance: type 2 DM, IGT, IFG, normal FG with glucose intake < the lowest 25% of population, plus 2 of: • 血脂異常 dyslipidemia • TG >=1.7 mmol/L (150 mg/L) • HDL<0.9 mmol/L (35 mg/dL) for men; • <1.0 mmol/L (39 mg/dL) for women • 肥胖 obesity • BMI >= 30 kg /m2 or WHR >0.9 for men; >0.85 for women • 高血壓 hypertension • 降壓藥物治療中或 > 140/90mmHg • 微量白蛋白尿 • microalbuminuria overnight excretion rate >=20 mcg/min or cre >=30 mg/g

7. 高血脂 • 目的： • 早期發現膽固醇（低密度膽固醇LDL-C）過高 • 早期治療 • 預防冠心症。

8. 分類標準 • 歐洲、美國、世界衛生組織、台灣各有不同 • 台灣綜合各國分類 • 總膽固醇TC / 三酸甘油酯TG • 高密度脂蛋白HDL / 低密度脂蛋白LDL • 高膽固醇：TC>=200 mg /dL • 混合型：TC>=200，且TG>=200 • 高三酸甘油酯：TG>=200且TC/HDL>=5或HDL<40

10. 研究證據： • 尚無篩檢有效的直接證據。 • 臨床試驗結果在於降低膽固醇治療的效果： • 藥物治療： • 降低30%全死因死亡率，40%冠心症死亡率，25%非致死性冠心症；降低1%血清膽固醇，可降低2-3%冠心症。 • 較多證據在中年男性，女性、青少年和兒童效果較不明顯。老人可降低26-30%全死因死亡率。 • 其他血脂肪成分：無證據篩檢和治療有任何效果。（減重、戒菸、運動、適度飲酒可降低三酸甘油脂，升高高密度膽固醇HDL-C）。

11. 研究證據： • 藥物治療成本效益分析：高危險者值得使用。 • 篩檢本身的不良作用：標籤作用、不方便、花錢等，未經研究證實。 • 藥物治療副作用： • Fibrate：膽石症、癌症、非心血管死亡率；某些研究增加心血管疾病死亡。 • HMG-CoA reductase：尚無證據。會引起肌肉酸痛，酵素CK上升。

12. 美國預防醫學特別委員會建議 • 所有35-65歲男性和45-65歲女性應週期性測量血中膽固醇濃度（B類建議）。 • 新建議無年齡上限 加上包含所有血脂異常並對有冠心症危險因子者加以治療 改為A類/男20-35與女20-45歲有冠心症危險因子者為B類 • 無足夠證據支持或反對65歲以上無症狀老人的篩檢， 需因人而異（C類建議）。有冠心症危險因子的老人（吸菸、高血壓、糖尿病）則應篩檢。 • 75歲以上老人血清膽固醇濃度不再是一個好的冠心症預測因子。

13. 美國預防醫學特別委員會建議 • 新建議對男20-35/女20-45無冠心症危險因子者不建議篩檢 -- C類 • 高危險包括糖尿病 家族史男性50歲以前女性60歲以前冠心症 家族性血脂過高 多重冠心症危險因子 如吸煙 高血壓等 • 新建議血脂異常包含TC和HDLC -- B類 • TG無證據 -- I類

14. 美國預防醫學特別委員會建議 • 無足夠證據支持或反對兒童、青少年、年輕成人的否應篩檢（C類建議）。 • 有一等親高膽固醇、早發性冠心症（男性50歲以前，女性60歲以前）家族史，或有冠心症主要危險因子的青少年和年輕成人，則建議篩檢，並做生活形態介入。 • 也有證據考慮成本效益和危害後，反對兒童篩檢。

15. 篩檢週期/其他項目 • 無證據建議。 • 膽固醇上升的時期應開始篩檢，例如中年男性、停經前後女性、體重增加時等。 • 有專家建議5年篩檢一次，低危險群（過去膽固醇在正常範圍者）可更久。 • 無證據支持或反對其他血脂肪如高密度膽固醇、三酸甘油脂的篩檢（C類建議）。 • 冠心症高危險群（中年，高膽固醇、具有多重非血脂危險因子）應測量HDL-C（lipid profile: T-CHO, LDL-C, HDL-C, TG）。

16. 高膽固醇治療 • 應基於至少二次膽固醇測量，以及個別危險性，包括年齡（男性45歲，女性55歲，血脂蛋白分析結果、其他冠心症危險因子及其嚴重度）。 • 初期治療應由減少脂肪攝取（特別是飽和性脂肪）及肥胖者減重開始。 • 藥物治療在高危險者（中年男性、停經後女性膽固醇高者，或有多重冠心症危險因子）符合成本效益。

17. 高膽固醇治療 • 65歲以上無症狀老人藥物治療的危險和利益尚未證實。 • 停經後女性患有高膽固醇者，賀爾蒙補充可降低LDL-C，升高HDL-C，減低冠心症危險。 • 治療前應充分告知病人潛在的利益、危險和成本。 • 治療目標: 回到正常 • 糖尿病人與有冠心症危險因子者採取更嚴格標準

18. 治療目標 （LDL and TG） • LDL • 無冠心症，危險因子<2：160 mg / dL • 無冠心症，危險因子>=2：130 mg / dL • 有冠心症：130 mg / dL • 糖尿病：100 mg / dL • TG • 200 mg /dL

19. 治療性之生活方式改變Therapeutic lifestyle changes TLC • 飲食： • 限制總熱量、飽和脂肪酸、膽固醇，增加纖維 • 控制代謝症候群： • 體重控制、運動 • 其他相關疾病之控制

20. 高血脂藥物治療 • 膽酸結合樹脂 bile acid sequestrant resin • 纖維鹽酸衍生物 fibric acid derivatives • 菸鹼酸 nicotinic acid • HMG-CoA reductase (statins)

21. 血脂肪與相關疾病諮詢教育 • 所有成人、青少年和2歲以上兒童，包括膽固醇正常者，均應接受有關脂肪和飽和脂肪攝取，以及其他減少冠心症危險的週期性諮詢教育， • 台灣的血脂肪篩檢項目和週期應視心血管和腦血管疾病危險性而定。

22. 高血壓 • 目的： • 成人：早期發現和治療本態性高血壓（essential hypertension），保護標的器官（target organs）。 • 兒童：早期發現和治療續發性高血壓，發現本態性高血壓的高危險群以早期改變生活形態。

24. 第七屆美國國家高血壓防治委員會定義：JNC7 JAMA 2003; 289: 25-60.

25. Target organ damage • Heart: LVH (left ventricular hypertrophy), angina, CHF (congested heart failure) • Brain: TIA (transient ischemic attacks)/ stroke • Kidney • Peripheral artery disease • Retinopathy

26. 研究證據： • 大型臨床試驗的結果：早期發現配合早期降壓治療的效果（effectiveness） • 惡性高血壓：效果最佳，五年存活率0%上升至75%。 • 第一期輕度（舒張壓90-99 mmHg）和第二期中度（舒張壓100-109 mmHg）高血壓：降低17-20%全死因死亡率（含與高血壓不相關者） • 老年人的高血壓：降低12%全死因、36%中風、25%冠心症死亡率，及中風和冠心症罹病率。

27. 研究證據： • 統合分析meta-analysis降低50%中風死亡率。 • 藥物治療與非藥物治療：以藥物治療效果較佳，但要注意服藥遵從性（compliance） • 兒童高血壓篩檢：早期發現本態性高血壓的高危險群，改變飲食運動型態，以及續發性高血壓（通常可用特定方法治癒） • 高血壓篩檢和治療的不良作用：無特定報告，各種藥物的不良作用不一。

28. 美國預防醫學特別委員會建議 • 21歲以上應週期性量血壓（A類建議）。最適當間隔並無定論。 • 目前專家意見是：舒張壓85mmHg，收縮壓140 mmHg以下者二年一次，舒張壓85-89 mmHg者一年一次。要以標準步驟測量。 • 一次血壓升高不應診斷高血壓，三次測量中有一次以上升高才可確診。平均血壓高於收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg（含）以上。

29. 高血壓治療 • 確診後應接受有關身體活動、減重、鹽分、酒精攝取的諮詢和衛教，並應蒐集其他心血管疾病危險因子如膽固醇過高、抽菸，並接受適當介入加以改變。 • 藥物治療應考慮血壓、年齡、心血管疾病危險因子（如膽固醇過高、抽菸）、合併症（糖尿病、末稍動脈疾病、標的器官受損如左心室肥大、肌酸酐上升）。藥物使用應符合最近之指引，並注意服藥遵從性。

30. 高血壓藥物治療 • A: angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) / Angiotensin receptor blockers (ARB) 血管張力素阻斷劑 • Small a: alpha-blockers 甲型交感神經阻斷劑 • B: beta-blockers乙型交感神經阻斷劑 • C: calcium channel blockades鈣離子通道阻斷劑 • D: diuretics 利尿劑

31. 其他群體 • 兒童和青少年應利用就診時量血壓以早期發現續發性高血壓（B類建議），但此篩檢對本態性高血壓的早期發現並無幫助。要以標準步驟及適合該年齡的工具測量。診斷要依據分開三次測量結果，並依照年齡、性別血壓標準作診斷。 • 所有兒童和成人都應接受身體活動和健康飲食的教育以初級預防高血壓。 • 孕婦血壓測量見婦幼衛生篩檢。

32. 非必要篩檢的特殊考慮 • 無症狀冠心症（心電圖或運動心電圖）： • 具有多重冠心症危險因子的高危險無症狀病人。 • 特定職業：飛行員、卡車司機等。運動心電圖為佳。 • 無症狀頸動脈狹窄（理學檢查或超音波）： • 高危險病人（60歲以上患有血管疾病高危險者）、可手術者。

33. 非必要篩檢的特殊考慮 • 無症狀末稍動脈疾病： • 醫師應注意50歲以上、吸菸、糖尿病患者之臨床症狀。 • 無症狀主動脈瘤（腹部處診或超音波）： • 男性60歲以上，有血管疾病、腹部主動脈瘤家族史、吸菸者可篩檢。

34. 代謝性疾病 • 值得篩檢的疾病： • 肥胖症 • 孕婦和高危險嬰兒缺鐵性貧血 • 血中鉛濃度 • 不值得（無證據）篩檢的疾病： • 糖尿病、妊娠糖尿病 • 甲狀腺疾病（先天甲狀腺低下除外） • 孕婦以外無症狀缺鐵性貧血

35. 肥胖症 • 肥胖的危險見初級預防講義。 • 早期發現配合介入治療 • 包括減重、減低腰臀比證明可改善高血壓、糖尿病、高血脂等疾病。

36. 美國預防醫學特別委員會建議 • 所有的人都應週期性測量身高體重（B類建議）。 • 在成人，可使用BMI或理想體重表，並參考身體健康狀況，以及腰臀比。 • 在青少年，BMI超過該年齡、性別的85百分位即算肥胖。 • 兒童和嬰兒應使用性別身高體重生長曲線圖，或符合身高的平均體重（average weight for height）表。

37. 美國預防醫學特別委員會建議 • 測量的週期無定論。 • 尚無證據支持或反對將腰臀比列為篩檢肥胖的項目。 • 所有的人都應接受身體活動和健康飲食的諮詢與教育。 • 台灣的理想體重和BMI、腰臀比、生長曲線等均應視本土相關慢性病危險性而定。

38. 糖尿病、妊娠糖尿病 • 醫師可對第2型（type 2），過去稱非胰島素依賴型糖尿病（non-insulin dependent diabetes mellitus, NIDDM）高危險群進行篩檢： • 肥胖男性、40歲以上女性、強家族史、特殊族群，測空腹血糖，週期由醫師決定。 • 也有學者基於血管病變會在無症狀其發生而建議應篩檢type 2 DM (NIDDM)。

39. 世界衛生組織1985年標準： • 空腹140 mg /dL • 飯後二小時200 mg /dL

40. 美國糖尿病診斷和分類專家委員會1997年6月標準：美國糖尿病診斷和分類專家委員會1997年6月標準： • 空腹血糖異常（impaired fasting glucose, IFG）： • 126mg dL>空腹血糖>110 mg/dL • 糖尿病的診斷： • 典型症狀（尿多、多飲水、無法解釋的體重減輕）和平時血糖200 mg /dL • 空腹8小時以上血糖126 mg /dL（即可診斷） • 口服耐糖測驗

41. 美國糖尿病診斷和分類專家委員會1997年6月標準：美國糖尿病診斷和分類專家委員會1997年6月標準： • 口服耐糖測驗2小時後血糖 • <140 mg/dL：正常 • 140-200 mg/dL：耐糖不良（impaired glucose tolerance, IGT） • 200 mg /dL ：糖尿病 • 因條件不同 會有矛盾現象 • 耐糖不良但空腹血糖正常 • 空腹血糖高但耐糖測驗正常

42. 糖尿病高危險群應接受無症狀篩檢者： • 45歲以上，正常3年複檢。 • 肥胖，體重120%IBW，BMI27（台灣）。 • 一等親有糖尿病。 • 曾患妊娠糖尿或分娩嬰兒大於4000公克（9磅）。 • 高血壓（140/90mmHg）。 • HDL-C<35mg/dL及TG>250 mg/dL。 • 前次發現IGT和/或IFG者。

43. 其他相關問題 • 醫師亦可對妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）高危險群進行篩檢以避免巨嬰症：母親肥胖、高齡、糖尿病家族史、過去巨嬰症、胎兒畸形、胎兒死亡病史。 • 篩檢用1小時50g葡萄糖耐糖測驗，確診用3小時100g葡萄糖耐糖測驗。 • 胰島素依賴型或第一型糖尿病（insulin dependent diabetes mellitus, IDDM, type 1 diabetes）之免疫標記不應篩檢（D類建議）。

44. 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） • 懷孕時才第一次發現有糖尿病 • 篩檢： • 懷孕24-28週 不空腹，50g glucose，1 hour > 140 mg /dL • 確診： • 前三天每天至少吃150公克的醣類，空腹8-12小時，100g glucose • 標準：0—1—2—3 hr • >95—180—155—140 mg/dL

45. 甲狀腺疾病 • 先天甲狀腺低下除外 • 不應對無症狀者做篩檢（D類建議）。 • 機能低下之高危險群（老年、產後、唐氏症）是否篩檢無證據支持或反對（C類建議）。 • 臨床上醫師應注意症狀。

46. 其他退化性疾病 • 美國預防醫學特別委員會的建議 • 值得篩檢的疾病： • 老年視力衰退、老年聽力衰退 • 不值得（無證據）篩檢的疾病： • 無症狀老年失智症（量表）、停經後骨質疏鬆症（骨質密度）、青光眼

47. 老年視力衰退 • 老人應做例行Snellen 視力表檢查有助於早期發現老年視力衰退（B類建議）。 • 也可透過詢問，但不如直接檢查準確。 • 眼底鏡檢查則無證據支持或反對（C類建議）。

48. 老年聽力衰退 重聽 presbycusis • 病理: 內耳感覺細胞退化變性 耳蝸神經到聽覺中樞的神經細胞減少 • 感音性* • 傳導性 • 症狀: 40歲開始 70歲最明顯 高音聽力障礙 每年5分貝下降 講話變得大聲 • 治療: 助聽器 hearing aid

49. 老年和聽力衰退 • 應週期性詢問老人有無聽力問題，並提供助聽器諮詢或轉介（B類建議）。 • 週期依照臨床狀況決定。 • 表示聽力有問題者應做儀器聽力檢查。 • 無證據支持或反對例行儀器聽力檢查（C類建議）。無證據支持或反對無症狀工作人口的聽力測驗（C類建議）。 • 噪音工作者聽力檢查依照職業醫學準則進行。

50. 無症狀老年失智症（量表） • 醫師應注意病人逐漸老化時功能的改變。 • 簡短測驗如MMSE（Mini-Mental State Examination，30題，20分為界線）可用來評估認知功能。 • 診斷不應只基於測驗結果，且要考慮各種原因，如憂鬱、譫妄、用藥、合併症。