李潤川 醫師 台北榮民總醫院 放射線部 中華民國放射線醫學會 醫療諮詢發展委員會 對比劑次委員會

1. 李潤川 醫師 台北榮民總醫院 放射線部 中華民國放射線醫學會醫療諮詢發展委員會 對比劑次委員會

3. 2天後，可站在CT旁邊與放射師聊天 75歲， 3小時前中風。失語，右側癱瘓

4. 含碘顯影劑是被利用做為組織對比，以提升X光影像診 斷性的顯影劑。 • 顯影劑是一種置入人體後，可使組織影像對比改變的物質。

5. 李潤川 醫師 台北榮民總醫院 放射線部 中華民國放射線醫學會醫療諮詢發展委員會 對比劑次委員會

6. 靜脈注射含碘對比劑(CT, IVU/IVP, Angiography) • 靜脈注射含釓(Gadolinium)對比劑(MRI) • 口服對比劑(CT) • 口服之鋇劑對比劑(UGI, LGI/BE)

7. R COO- R COO- LOCM HOCM R R R R R R (1400 – 2016 mOsm/kg water) (600 mOsm/kg water) R R IOCM LOCM R R (290 mOsm/kg water) (659-796 mOsm/kg water) 單體 (MONOMER) 雙聚體 (DIMER) Iothalamate (Conray) Diatrizoate (Hypaque) ‘First generation’ I I I I I I Ioxaglate (Hexabrix) 離子性 I I I Iopromide (Ultravist) Iopamidol (Isovue) Iohexol (Omnipaque) Ioversol (Optitray) I I I I I I 非離子性 Iodixanol (Visipaque) I I I 使用非離子型低滲透壓或等滲透壓對比劑可減低過敏或急性腎衰竭等含碘對比劑所引起之不良反應。

8. 2130+ 1870 915 521 290 290 Iodixanol Blood HOCM LOCM

9. Ionicity Ionic Ionic Nonionic # Benz.Rings Monomer Dimer Monomer Dimer Iohexol Iopamidol Iopromide Ioversol Name Diatrizoate ioxaglate Iodixanol Viscosityat 370C 6 cPs 8 cPs 5-10 cPs 11 cPs Viscosityat 20°C 14 cPs 16 cPs 10-22 cPs 26 cPs Osmolality(mOsm/kg) HOCM(>1,500) LOCM(280 – 1,000)

11. What do patients die from?2 • 58 % renal failure • 19 % anaphylaxis • 10 % cardiac arrest • 8 % respiratory failure • 4 % stroke or cerebral ischemia ADVERSE REACTIONS - INCIDENCE The ionic contrast media have a rate that is 4-6 times higher than non-ionic ones 1Simplified after Katayama et al. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. Radiology 1990 2 Wysowski DK, Nourjah P. Deaths attributed to X/ray contrast media in U.S. Death Certificates. AJR 2006;196: 613-615.

12. 過敏性反應/過敏性休克相關之 藥物類別與救濟與否統計(88~98.05) 林敏雄 主任國泰綜合醫院

14. 處理立即性不良反應的關鍵點 • 由醫師或醫師監督下施打對比劑，醫師必須實際存在於放射科，可以提供即時的醫療干預，以防止或減輕對比劑的不良反應。 • 大部分的反應會發生在無任何已知危險因素的患者。 • 幾乎所有威脅生命的反應立即發生或在注射對比劑後 20分鐘左右。 • 需備置第一線的緊急藥物與設備隨時可供使用。 • 氧氣，腎上腺素，抗組織胺，阿托品，支氣管擴張噴劑， 靜脈輸液，血壓計，呼吸輔助器具等

15. 體質性效應 • 過敏反應 • 與施打的劑量、藥品濃度無關 • 化學性效應 • 器官特異性 • 與施打的劑量、藥品濃度有關 • 對比劑造成的腎毒性 • 施打對比劑前的安全把關是有機會減少不良反應發生的

16. 依發生之時間，分急性、延遲性、非常延遲性等三類依發生之時間，分急性、延遲性、非常延遲性等三類 • 急性過敏反應 • 通常於注射後1小時內發生，依其症狀嚴重程度分為輕度、中度、重度等 • 輕度過敏反應：其症狀主要以噁心、輕度嘔吐、蕁麻疹(urticaria)或發癢等較為常見，發生過敏機率約為4～12％，症狀通常在短時間內就會消退，一般不需要藥物治療。

17. 中度過敏反應：其症狀主要以嚴重嘔吐及蕁麻疹、支氣管痙攣(bronchospasm)、喉頭水腫 (laryngeal edema)、呼吸困難、血管迷走神經興奮(vasovagal reaction)等較為常見，需要使用藥物治療。 • 重度過敏反應：少數特異體質者，可能會發生較罕見之血壓異常降低、呼吸或心臟竭、休克、癲癇等嚴重反應，此類病患需立即啟動急救醫療處治。縱使急救醫療處治得當，在極少數病患仍可能發生致死之不幸狀況，其機率 約為四萬至十萬分之一。

18. Previous reactions to iodinated contrast media increases the risk for a new reaction • Patients with asthma have higher risk • up to 5-8 times • Hay fever, eczema • a low correlation (few studies) • Allergy: • Patients with food allergy, drug allergy etc.: slightly increased risk • Seafood allergy: as for other allergies • Iodine and the skin: contact dermatitis, no correlation to CM • Severely ill patients (cardiac!) has an increased risk

19. 注射後1小時以上至1週以內所引發之不良反應，其症狀以噁心、嘔吐、頭痛、肌肉疼痛、發燒等輕、中度反應較為常見注射後1小時以上至1週以內所引發之不良反應，其症狀以噁心、嘔吐、頭痛、肌肉疼痛、發燒等輕、中度反應較為常見 • 廣義延遲反應是常見的（>50％最多），更常見於急性反應 • 但有許多與含碘對比劑之過敏反應無關之類似反應，亦有可能在此時發生，通常與含碘對比 劑之過敏反應不易區別 • 通常會自行消退，不需特別藥物治療。

20. LATE ADVERSE REACTIONS - SKIN • Incidence: 0.35 – 16.4 % • 5 % after non-ionic versus 10 % after ionic1 • 3 400 pts. 2.3 % immediate, 2% late reactions after non-ionics 2 • No difference in frequency between iohexol and iodixanol (1.7 % and 2.0 %), but a slightly higher intensity after iodixanol • Higher after iotrolan than after monomeric • Higher in Asian population ? No proper study? • Clinical picture • Mild or moderate, no hospitalization • Like other drug-induced skin rashes. Most common around 72 hrs after injection • 1Valentine et al. ER 1997. 3Shild et al Radiology 2006 2Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009

21. T-cell mediated allergy (Type IV) ? • Risk factors • Earlier reactions to CM, Interleukin 2-treatment • Pathogenesis unclear, appr. 5 % because of the nocebo effect • ca. 75 % of skin lesions may be caused by background noise • Treatment • Symptomatic. Inform patients at risk. Contact primary physician • No prophylaxis needed, but systemic steroids if recurrent Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd RevisedEdition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009

22. Cerebral angiography: Heat and pain Sensory disturbances Renal effects: Proteinuria Tubular changes Reduced renal function ERCP: Pain Pancreatitis HSG: Lower abdominal pain ORGAN SPECIFIC REACTIONS Angiography: Pain and discomfort Myelography: Headache (30%) Nausea (10%) Dizziness Cardioangiography: Heat and chest pain Minor ECG changes Hypotension Tachycardia

23. 滲透壓及粘稠度明顯下降，人體內耐受性佳，非但有效降低腎毒性，不良反應之發生率也有顯著減少，發生過敏機率約為0.7～3％。減少過敏反應與腎毒性等不良反應之機率及其發生後之嚴重程度。滲透壓及粘稠度明顯下降，人體內耐受性佳，非但有效降低腎毒性，不良反應之發生率也有顯著減少，發生過敏機率約為0.7～3％。減少過敏反應與腎毒性等不良反應之機率及其發生後之嚴重程度。 • 但是，在嚴重過敏反應而導致死亡的統計報告方面，非離子性與離子性含碘對比劑兩者之發生機率並無明顯差別，因此使用非離子性含碘對比劑時，仍需謹慎小心嚴重過敏反應發生之可能性。

24. 檢查前 • 進行衛教以了解病人是否有過敏體質或之前有過敏病史 • 確認腎功能檢查值是否正常 • 檢查時 • 確認病人已經簽署對比劑同意書 • 若為過敏之高危險群，經醫師評估檢查前是否須投以預防性類固醇等藥物 • 若曾發生對比劑過敏，避免施打對比劑或改以其他替代檢查 • 檢查時及檢查完成後確認有無過敏等不良反應發生 • 檢查後衛教病人多喝開水、以利藥物排出

26. 輕度全身性不良反應會發生灼熱感、噁心、嘔吐、打噴涕、口中有藥味等症狀，待注射結束後就會消失，若是類過敏皮膚反應，如：注射部位局部紅斑、發癢或蕁麻疹、風疹塊，則觀察變化情形並請病人多喝水，嚴重時再投以抗組織胺藥物。輕度全身性不良反應會發生灼熱感、噁心、嘔吐、打噴涕、口中有藥味等症狀，待注射結束後就會消失，若是類過敏皮膚反應，如：注射部位局部紅斑、發癢或蕁麻疹、風疹塊，則觀察變化情形並請病人多喝水，嚴重時再投以抗組織胺藥物。 • 發生中度至重度全身性過敏反應，應依急救流程處理，急救流程結束後需詳細紀錄於病歷，並應有紀錄存檔。

27. 高血清Creatinine 值 • 特別是糖尿病腎病變 • 脫水 • 鬱血性心衰竭 • 年紀超過70 歲 • 使用具有腎毒性之藥物等

28. 於接受對比劑前至少 6 小時開始靜脈給與生理食鹽水每小時 1 ml/kg b.w 直到接受對比劑後至少 6 小時，但需參考受檢者心肺功能及病情適度調整。 • 並建議使用低滲透壓或等滲透壓之非離子型對比劑。 • 腎臟功能Cr 值>2mg/dl 之非洗腎病人，建議改用其他檢查方式替代 • 洗腎病人則檢查後儘快安排洗腎 • 避免大劑量或短時間內（< 48 小時）多次劑量對比劑的使用 • 服用腎毒性藥物之病人（如NSAIDaminoglycoside 等）或使用利尿劑（如mannitol ），建議應先停藥至少24 小時，或改以其他不具腎毒性的藥物

29. 施打對比劑前監測血清中肌氨酸酐，特別是腎臟功能不良病人，建議接受注射對比劑前停藥48 小時。血清肌氨酸酐仍正常再重新開始使用。 • 緊急的病人 • 建議metformin 類降血糖藥物先停用並幫病人補充適當水分 • 監測病人腎臟功能指數、血清中乳酸濃度及血液pH 值 • 觀察病人是否有任何乳酸性酸血症（lactic acidosis）之徵候（如：噁心、嘔吐、疲倦、上腹痛、食慾不振、腹瀉等）。當血液檢查發現pH < 7.25 與血清中lactic acid > 5mmol 都表示發生乳酸性酸血症

30. 未經控制的甲狀腺亢進 • 少數患有特殊疾病 • 多發性骨髓瘤 • 鐮刀形紅血球症 • 嗜鉻細胞瘤 • 重症肌無力 • 紅血球增多症等。

31. 手背是較常發生的部位 • 嬰幼兒、老年人或意識不清等無法反應疼痛 • 嘗試好幾次才能打上靜脈留置針 • 曾經接受化學藥物治療等導致靜脈耐受力不佳 • 使用快速自動注射器

32. 滲漏的藥物特性、滲漏的劑量、滲透壓及化學成分等有關滲漏的藥物特性、滲漏的劑量、滲透壓及化學成分等有關 • 通常滲漏的對比劑會自行吸收無後遺症 • 低滲透壓的對比劑滲漏發生皮膚潰瘍或壞死的機會較離子型高滲透壓的對比劑明顯低許多

33. 注射對比劑前需確定注射內管在血管內，可利用回抽確認血液回流，或以少量生理食鹽水，由慢而快推入血管內，確認病人靜脈留置針是否通暢注射對比劑前需確定注射內管在血管內，可利用回抽確認血液回流，或以少量生理食鹽水，由慢而快推入血管內，確認病人靜脈留置針是否通暢 • 自動注射器施打的同時，最好能有攝影機同步監測 • 容易發生滲漏的病人，避免使用自動注射器 • 在完成注射後，注入10cc生理食鹽水沖洗靜脈留置針

34. 若有小量滲漏發生時會造成局部紅腫或靜脈炎的現象，可於局部施以冷敷或溫敷，有助於增加組織液的吸收，幾乎都可自癒。若有小量滲漏發生時會造成局部紅腫或靜脈炎的現象，可於局部施以冷敷或溫敷，有助於增加組織液的吸收，幾乎都可自癒。 • 若發生大量滲漏時，即時處理包括儘量抽出或擠出皮下餘液 • 將患肢抬高，有助於減低滲漏的嚴重度

35. 對比劑滲漏造成的急性發炎反應，包括水腫、壞死或出血等，在前6 小時即可能出現，在滲漏後的24-48 小時達到顛峰 。 • 若急性發炎反應明顯，儘快會診皮膚科醫師，塗抹皮膚藥膏（silver sulfadiazine）可減輕皮膚出現水泡潰爛或感染的情形。 • 勿塗抹酒精、優碘或消毒性藥水 • 評估神經症狀是否產生急性間隔症候群（Compartment syndrome） • 出現水泡，皮膚發黑、感覺異常或有潰瘍發生，需照會整型外科醫師，評估是否進行減壓手術以改善情況。 Radiology 2007

36. 腎臟功能嚴重缺損病人，施打含釓類對比劑會有腎因性全身纖維硬化症(NSF)的風險，首先是皮膚上的變化，會使病患持續性身體衰弱甚至致死腎臟功能嚴重缺損病人，施打含釓類對比劑會有腎因性全身纖維硬化症(NSF)的風險，首先是皮膚上的變化，會使病患持續性身體衰弱甚至致死 • 潛伏期: 施打後的第2天到18個月 • 發生率: 3-5% • NSF是慢性且不停歇的，甚至有28%的病人因此死亡

37. Gd3+ Gd3+ 含釓對比劑 增加結構的穩定性減少Gd3+ 的游離 減少NSF 發生機率 Macro-cyclic Linear

38. 依據FDA(2007.5.23)建議： • 在急性腎臟功能不全、肝腎症候群、正準備或剛做完移植手術病人，使用含釓對比劑檢查，會增加發生NSF的風險 • 避免使用注射含釓對比劑檢查，除非診斷必須，若需注射含釓對比劑，勿超過仿單上的建議劑量

39. 針對腎功能障礙病患使用含釓對比劑的新注意事項針對腎功能障礙病患使用含釓對比劑的新注意事項

40. Courtesy of Dr. RY Lin

41. 依據中華民國放射線醫學會(2007.10.18)決議： • 針對必須要打含釓對比劑病人，檢查前須進行篩檢 • 抽血檢查值及病史施打前先做腎功能檢查或患者一個月內BUN/Cr資料 • 病人腎絲球過濾率(GFR)<30ml，即重度慢性腎衰竭及末期腎臟病變，或已接受洗腎者，建議不施打含釓對比劑。 • 急診或其他緊急情況時，須經臨床醫師及受檢者簽署同意書並登載於病歷上，才可施打含釓對比劑

42. No cross-over between iodinated CM and CM for MRI • Increased risk to one does not reflect the same in the other • CM for MRI shall not be used as x-ray contrast media • Nephrotoxicity of MRI CM is higher than for iodinated CM, but when giving small doses i.v., its very low. • Given in iso-attenuating doses, nephrotoxicity of MRI CM is higher than for iodinated CM • Adverse reactions are treated as for iodinated CM • Risk of Nephrogenic Systemic Fibrosis in patients with eGFR < 30 ml min-1 1.73 m-2

43. 確認有真正的適應症 • 降低靜脈注射對比劑不良反應發生的機會 • 再次確認有無禁忌症 • 是否屬於不良反應的高危險群? • 隨時準備因應嚴重的對比劑不良反應