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Diabète de T2 et Hypertension : prise en charge du risque CV

Pr Nacer Chraibi Cardiologue. Diabète de T2 et Hypertension : prise en charge du risque CV. Plan. Pourquoi le diabétique hypertendu mérite une attention spéciale ; Comment améliorer le pronostic CV ? Quelles prise en charge thérapeutique ?. Pourquoi traiter ?.

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Diabète de T2 et Hypertension : prise en charge du risque CV

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Presentation Transcript

  1. Pr Nacer Chraibi Cardiologue Diabète de T2 et Hypertension :prise en charge du risque CV

  2. Plan • Pourquoi le diabétique hypertendu mérite une attention spéciale ; • Comment améliorer le pronostic CV ? • Quelles prise en charge thérapeutique ?

  3. Pourquoi traiter ? • Pandémie diabétique mondiale ; • Fréquence et gravité des complications cardiovasculaires ; • Complexité de la physiopathologie, et donc interventions à cibles multiples ; • Efficacité de l'intervention thérapeutique ; • Réduction des coûts socio-économiques du suivi du diabétique non compliqué ;

  4. New Cases of Diabetes Diabetes Report Card 2012. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services; 2012. 5

  5. Hx10 Fx15 + AVC x2-3 + HVG x2-3 Syndromes Coronariens Insuffisance cardiaque

  6. Chez le diabétique hypertendu, une augmentation de la PAS ou de la PAD de 5 mmHg augmente le risque cardiovasculaire de 20 à 30 %. Mac Mahon, Lancet 1990 Framingham HTA chez le Diab. 2012

  7. HTA et diabète : relations complexes Facteurs du risque cardiovasculaire : Obésité, (syndome métabolique); tabagisme; dyslipidémie; sédentarité … HTA Diabète Complications cardiovasculaires Complications rénales

  8. physiopathologie

  9. Factors Favoring Hypertension in Diabetes • Genetic factors • Increased sympathetic tone • Endothelial dysfunction associated with hyperglycemia and AGEs, increased free radicals, and altered response to NO • Hyperglycemia stimulates intrarenal production of angiotensin II with increased salt and water retention at the proximal tubule

  10. Effects of Angiotensin II • Pressor effect • Proinflammatory • Oxidative stress • Salt retention • Insulin resistance • Through PI3 kinase and downstream Akt pathway • Reduction in NO production within endothelium • Increases vasoconstriction • Increases TGF- production and hepatic fibrosis

  11. HTA chez le diabétique, caractéristiques particulières • Augmentation de l’incidence de l’HTA systolique • Augmentation de la variabilité tensionnelle • Hypertension de décubitus et hypotension orthostatique • Perte de la chute tensionnelle nocturne : • à valeurs de pression diurne identiques, le diabétique a une charge tensionnelle globale plus élevée, et un pronostic plus mauvais; • Une prise de médicament le soir est nécessaire

  12. 1- Le diagnostic précoce du diabète est il possible ? Prise en charge du risque cardiovasculaire

  13. Pre-Diabetes Diagnosis • Plasma glucose and/or A1C level between normal range and diabetes • Estimates for developing diabetes over 5 years range from 9 - 50 % 17 American Diabetes Association (ADA) Professional Practice Committee. Standards of medical care in diabetes - 2013. Diabetes Care. 2013;36(1): S11-S66.

  14. 2 – Comment identifier le risque cardiovasculaire de manière précoce ? Prise en charge du risque cardiovasculaire

  15. Waist/hip ratio and prevalence (%) of HT, diabetes and hypercholesterolemiaMoroccoNPS 2000 P. HTA P. Diabetes P. Hyperchol. Men < 1,0 35,5 8,0 30,8 > 1,0 69,2 20,0 38,9 Women < 0,88 33,8 3,7 26,6 > 0,88 53,0 15,2 50,4

  16. Cardiovascular Death Risk and Proteinuria In Diabetes National Kidney Foundation, Am J Kid Dis 39 (Suppl 1): S1-S321

  17. Peut on prédire la survenue d’une HTA chez le diabétique ?

  18. Les interventions thérapeutiques améliorent elles le pronostic CV ? Prise en charge du risque cardiovasculaire

  19. Le contrôle glycémique strict améliore-t-il Le pronostic cardiovasculaire ? Meta-analysis on tight glycemic control • BMJ 2011: based on 13 studies • Limited benefits to all cause mortality and cardiovascular-related death • Values on both sides of the debate can not be ruled out by this analysis • Risk and benefit for microvascular and macrovascular complications - inconclusive • Risk of harm with hypoglycemia noted • Need for more trials Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. BMJ. 2011;343:d4169 doi:10.1136/bmj.d4169. 25

  20. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 DiabetesThe Look AHEAD Research GroupN Engl J Med 2013; 369:145-154July 11, 2013

  21. The Look AHEAD Research Group. N Engl J Med 2013;369:145-154. Changes in Weight, Physical Fitness, Waist Circumference, and Glycated Hemoglobin Levels during 10 Years of Follow-up.

  22. Cumulative Hazard Curves for the Primary Composite End Point. The Look AHEAD Research Group. N Engl J Med 2013;369:145-154.

  23. Prise en charge de hypertension du sujet diabétique

  24. Quelles cibles de P.A. ? • Framingham : courbe de risque linéaire; • UKPDS : pronostic groupe strict > groupe normal; • HOT : groupe <80, vs g <90 vs g<100; • ADVANCE : g 135/75 vs g 140/77; • consensus sur cible : PAS <130 et PAD <80 mmHg;

  25. Effets délétères d’une baisse trop importante • INVEST : cible <130 mmHg Augmentation du risque d’atteinte coronaire et de la mortalité globale; • ROADMAP : 4500 diabétiques; NEJM 2011 • Olmésartan vs placebo; • Groupe tt intensif vs tt normal • augmentation mortalité CV; Aucun bénéfice sur les événements CV;

  26. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus The ACCORD Study Group N Engl J Med 2010; 362:1575-1585

  27. The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-1585. Mean Systolic Blood-Pressure Levels at Each Study Visit.

  28. The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-1585. Kaplan–Meier Analyses of Selected Outcomes.

  29. Quelles cibles pour le diabétique hypertendu en 2014?

  30. ADO et risque CV

  31. Résumé de la PEC • Surveillance et dépistage précoce de l’HTA chez le diabétique; • Dépistage précoce du diabète et du prédiabète chez les sujets à risque CV et hypertendus ; • Le contrôle glycémique strict n’améliore pas le pronostic CV; • La prise en charge précoce de l’HTA est favorable sur le pronostic CV; • La baisse trop importante de la TA a un effet délétère!

  32. Résumé de la PEC • Mesures diététiques; • Activité physique • Décourager le tabagisme • Contrôle de la dyslipidémie; • Aspirine • Contrôle de l’hypertension ; bithérapie d’emblée (sujet à haut risque CV); • Traitement de première ligne : IEC ou ARA II Cible thérapeutique ? : ESH 2013 < 140 et < 85

  33. Conclusions • HTA fréquente chez le diabétique • Le SRAA fait le lien entre HTA, syndrome métabolique, dyslipidémie,obésité et diabète; • Le pronostic CV dépend de la rapidité de la PEC • Les médicaments préférentiels de 1ère ligne sont IEC, ARA II; Mais toutes les familles peuvent être utilisées • Il est souvent nécessaire d’associer plusieurs anti-hypertenseurs; prescrire un anti-hypertenseur le soir ;

  34. Merci de votre attention

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