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ENURESE. Denise Marques Mota Nefrologista pediátrica. ENURESE. Definição Micção completa, involuntária e periódica que ocorre durante o sono fisiológico em crianças que deveriam ter controle miccional noturno (acima dos 5 anos). ENURESE. Definição

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Presentation Transcript

  1. ENURESE Denise Marques Mota Nefrologista pediátrica

  2. ENURESE • Definição • Micção completa, involuntária e periódica que ocorre durante o sono fisiológico em crianças que deveriam ter controle miccional noturno (acima dos 5 anos)

  3. ENURESE • Definição • Perda de urina na cama ou roupas pelo menos 2 vezes/semana por pelo 3 meses consecutivos em criança com pelo menos 5 anos.

  4. ENURESE • Incidência • 5 anos: 15% • Adolescentes: 2% • Adultos:0,5-2%

  5. % 14 12 Urina eventualmente 10 8 6 Urina toda noite 4 2 Age 2 4 10 6 8 12 14 16 18 20 ENURESE • Incidência ICCS, 2006

  6. ENURESE • Genética • Prevalência familiar • Herança autossômica dominante • Expectativa de ser enurético • Pai enurético: 43% • Mãe enurética: 44% • Pai e mãe com enurese: 77% Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

  7. ENURESE • Classificação • Primária (75-90%) • A criança nunca controlou urina • Secundária (10-25%) • Período de 6 meses ou mais de controle anterior JournalofUrology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

  8. ENURESE • Classificação • Monossintomática • Sem outros sintomas associados • Sem patologias trato urinário • Não monossintomática Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

  9. ENURESE • FISIOPATOLOGIA • Órgãos envolvidos

  10. ENURESE • Etiologia • Poliúria noturna • Capacidade vesical noturna diminuída • Distúrbio do despertar Braz J Urol 2002, 28: 232-249

  11. ENURESE • Poliúria noturna: criança sem enurese • Aumenta produção de vasopressina à noite • Diminui fluxo urinário

  12. ENURESE • Poliúria noturna: criança com enurese • Produção de vasopressina sem alteração • Mantém produção de urina Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

  13. ENURESE • Capacidade vesical noturna • Hiperatividade noturna do detrusor (1/3 dos enuréticos • Detrusor não relaxa adequadamente • Bexiga hiperativa só durante o sono • Capacidade vesical diurna normal ou diminuída • Capacidade vesical noturna diminuída J Urol 1999; 162: 1049-1054 Scand J Urol Nephrol 2000; 34: 270-277

  14. ENURESE • Distúrbio do despertar • Porque os enuréticos não despertam com a sensação de plenitude vesical? • Queixa: “sono pesado e profundo” • Enurese ocorre em qualquer fase do sono • Não está relacionada ao sono profundo • Relutantes em levantar para urinar • Incapacidade de acordar ao estímulo sensorial de bexiga cheia • Retardo na condução nervosa Scand J Urol Nephrol 1999; 33(Suppl202):28 Acta Pediatr 1994; 83: 772

  15. ENURESE • Outras causas de enurese • Obstrutução vias aéreas superiores • Diabete mellitus ou insípido • Constipação • Déficit de atenção com hiperatividade • Abuso sexual • Hipercalciúria Lane Robson, Pediatrics, 2005, 115(4),956. Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

  16. ENURESE • Alterações emocionais

  17. ENURESE • Alterações emocionais

  18. ENURESE • Alterações emocionais

  19. ENURESE • Primeira questão : • Você sabe porque veio consultar comigo hoje? • Interpretar a resposta verbal e linguagem corporal • Stress/sofrimento/vergonha • Não preocupação x negação • Segunda questão: • Você quer ficar seco a noite? • Motivação

  20. ENURESE • Esclarecer se enurese é monossintomática • Avaliar presença de outros sintomas • Urgência • Incontinência • Manobras de contenção • Aumento ou diminuição do número de miccções • Infecção urinária • Constipação

  21. ENURESE • Avaliar: • Tolerância dos pais • se existem punições • se os pais acordam a criança aleatoriamente durante o sono • uso de fraldas, que é um estímulo regressivo • Criança saudável • Examinar a criança • Medidas antropométricas

  22. ENURESE • Diagnóstico • História completa • Número episódios por semana • Número de vezes por noite • Busca ativa por sintomas disfunção miccional • Constipação • Ingestão hídrica / tipo alimentos à noite Mota, DM, Jornal Pediatria 2005

  23. ENURESE • Padrão número de micções Jalkut, Ped Clin NA 2001, 48:1461

  24. ENURESE • Diagnóstico • Exame clínico • Aferir pressão arterial • Peso/ altura • Genitais (ver meato uretral) • Região lombar Jalkut, Ped Clin NA 2001; 48:1461

  25. ENURESE Meningolece Agenesia sacral

  26. ENURESE Uretra dupla

  27. ENURESE • Investigação • Diário das eliminações • Calendário noturno de no mínimo 2 semanas Ped Clin NA 2001, 48:1461

  28. ENURESE • Diário das eliminações F: fezes; U: urina; P: perdas

  29. ENURESE • Capacidade vesical funcional • (30 x idade) + 30 • Primeira urina da manhã não deve exceder capacidade vesical • <65% capacidade vesical funcional reduzida Jalkut, Ped Clin NA 2001, 48:1461

  30. ENURESE • Necessidades hídricas diárias • Padrão de ingestão de líquidos • 500-1500ml/dia • Períodos • 7-12hs: 40% • 12-17hs: 40% • >17hs: 20% • Enuréticos ingerem mais após 17 horas

  31. ENURESE • Investigação imagens e laboratório • Na maioria das vezes desnecessária • História e exame físico mais importante • História de infecção urinária, dor abdominal • Ecografia renal e vias urinárias • Tamanho renal • Capacidade vesical • Resíduo vesical Ped Clin NA 2001, 48:1461

  32. ENURESE • Tratamento • Individualizado • Avaliação do diário miccional

  33. ENURESE • Tratamento • A criança deve desejar o tratamento • Tratar após os 6 anos de idade • Discutir as opções com pais e crianças • Educação sobre o problema • Discussão realística sobre prognóstico

  34. ENURESE • Tratamento • Constipação se presente • Sintomas miccionais diurnos

  35. ENURESE • Programa de reforço positivo e terapia motivacional • Mapa das estrelas • Calendário sol/chuva

  36. Mapa das Estrêlas Mês: • DIÁRIO MICCIONAL Sábado Quarta Segunda Quinta Sexta Domingo Terça

  37. ENURESE • Tratamento • Medidas gerais • Evitar alimentos com cafeína à noite • Aumentar ingestão hídrica pela manhã e início da tarde • A criança não deve ser levada à urinar à noite • Contatos frequentes inicialmente • Hábitos urinários adequados Robson L, Pediatrics, 115(4),2005, 956.

  38. TREINAMENTO VESICAL • Como aumentar a capacidade vesical e diminuir a freqüência miccional? • Terapia de retenção: • Reter urina por um tempo prolongado após o primeiro desejo de urinar • Controlar progresso pelo diário miccional • Resposta pode ser favorável em 35% • Se não melhorar com exercícios iniciar oxibutinina

  39. NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO PARA ABORDAGEM TERAPÊUTICA

  40. NÍVEIS DE EVIDÊNCIA • Níveis de evidência • Nível 1:um ou mais estudos controlados randomizados. • Nível 2: estudos de coorte marcados prospectivos de boa qualidade. • Nível 3: estudos de caso controle retrospectivo de boa qualidade marcados por controles da população geral • Nível 4:série de casos de boa qualidade onde pacientes e intervenção são bem descritos mas sem os controles • Nível 5:opinião de especialistas Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

  41. GRAUS DE RECOMENDAÇÃO • Graus de recomendação para tratamento • Grau A- Usualmente dependente de evidência nível 1. Recomendação é geralmente mandatória e dentro de guias clínicos. • Grau B- Usualmente depende de estudos de nível 2 ou 3. Maioria da evidência é de estudos controlados. • Grau C - nível 4 de estudo • Grau D- Evidência inconsistente ou inconclusiva Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

  42. ENURESE • Tratamento não farmacológico • Alarme • nível evidência 1 • grau recomendação A

  43. ENURESE • Tratamento não farmacológico • Alarme • Não se sabe bem modo de ação • Condicionamento não convencional • Aumenta capacidade vesical • Interação complexa entre bexiga, SNC e despertar • Apoio familiar importante

  44. ENURESE • Tratamento farmacológico

  45. ENURESE • Tratamento farmacológico • Desmopressina • Nível evidência 1 • Grau recomendação A • Spray e via oral • Reduz produção urina à noite • Recidivas frequentes • Dose: 0,2-0,6mg 1 hora antes de dormir • Complicação: retenção hídrica • Alto custo

  46. ENURESE • Tratamento farmacológico • Anticolinérgicos • Oxibutinina • Nível evidência 2 • Grau recomendação B (junto com desmopressina) • Diminui contrações vesicais noturnas • Aumenta capacidade vesical • Dose: 0,1-0,2mg/kg/dose, 2x dia • Complicação:boca seca, rubor facial, visão borrada

  47. ENURESE • Tratamento farmacológico • Antidepressivos • Imipramina • Nível evidência 1 • Grau recomendação C (cardiotoxicidade) • Interfere nos mecanismos sono vigília • Talvez aumente excreção ADH • Dose: 1-1,5mg / kg antes dormir • Complicação:boca seca,ansiedade, alterações personalidade, náuseas

  48. ENURESE • Pacientes que não respondem • Anticolinérgicos • dados clínicos sugerem bexiga hiperativa quando 2 ou mais episódios enuréticos por noite. • Imipramina • capacidade vesical e padrão miccional normal e com disfunção cerebral. • Hipercalciúria absortiva noturna • dieta diminuída em cálcio. Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004

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