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心脑血管疾病的全科医学处理

心脑血管疾病的全科医学处理. 复旦大学附属中山医院全科医学科 张向杰. 一.心脑血管疾病的发病概况. 心脑血管疾病是人类健康的主要威胁 心脑血管疾病是目前人类最主要的死亡原因. 2004 年全球前十位的死亡原因. 不同收入群体死亡病因顺序. 预计2020年全球死亡数. 冠心病：630万 1100万（上升74.6%） 脑卒中：440万 770万（上升75%）. 致残 100万. 二.心脑血管疾病的流行病学特征. (一)、地区分布. 冠心病 脑卒中的发病 世界各国差别 ： 西方

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心脑血管疾病的全科医学处理

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  1. 心脑血管疾病的全科医学处理 复旦大学附属中山医院全科医学科 张向杰

  2. 一.心脑血管疾病的发病概况 • 心脑血管疾病是人类健康的主要威胁 • 心脑血管疾病是目前人类最主要的死亡原因

  3. 2004年全球前十位的死亡原因

  4. 不同收入群体死亡病因顺序

  5. 预计2020年全球死亡数 • 冠心病：630万 1100万（上升74.6%） • 脑卒中：440万 770万（上升75%） 致残 100万

  6. 二.心脑血管疾病的流行病学特征

  7. (一)、地区分布 冠心病 脑卒中的发病 世界各国差别 ： 西方 发病较高：芬兰 匈牙利 保加利亚 美 国 发病较低：瑞典 荷兰 瑞士 加拿大 东方 发病较高:日本 中国 发病较低:泰国 印尼

  8. 中国发病的流行趋势 • 北方高于南方 • 城市高于农村 • 汉族高于少数民族

  9. (二)、季节分布 • 冬季>夏季 • 冠心病 12～2月 频发 1月 高峰 • 脑卒中 一年四季均可发病

  10. (三)、人群分布

  11. 三.心脑血管疾病的常见危险因素

  12. 不可干预的：年龄 性别 遗传 种族 • 可干预的：高血压 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸烟 酗酒 肥胖等

  13. （一）高血压 Hypertension • 高血压无论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一 • 并可作为一个独立的危险因素

  14. 研究资料表明： SBP每↑10mmHg_冠心病危险性↑28% DBP每↑5mmHg__冠心病危险性↑24％ SBP每↑10mmHg_脑卒中危险性↑54％ ● 流行病学研究证明： 当血压偏高水平或正常高值时，冠心病、脑卒中的发病率、及相对危险度已显著增高

  15. 1999年WHO/ISH高血压指南标准 成人高血压：SBP≥140mmHg， DBP≥90mmHg

  16. 2005年中国高血压防治指南标准

  17. 国内外心血管防治资料证明 • 高血压与冠心病、脑卒中的发病呈正相关 • 高血压是引起脑卒中的最主要原因 • 我国脑卒中发病率、死亡率都高于国际水平

  18. （二）吸烟 Smoking 心率↑，心肌需氧量↑ 外周血管收缩 高血压 冠状动脉收缩 心绞痛、心梗 吸烟 脑血流量↓ 脑动脉硬化，舒缩功能↓ 脑卒中 血小板聚集↑ 血脂代谢紊乱：总胆固醇↑ 、甘油三脂↑ 、HDL ↓ 、LDL ↑

  19. 研究表明 • 吸烟量、年限、吸入深度、开始吸烟年龄均与冠心病的危险比值呈剂量反应关系 • 吸烟斗和雪茄者冠心病发病率和死亡率小于吸纸烟者 • 吸烟与高血压、高胆固醇同时存在则起协同作用 • 吸过滤嘴、低焦油或低尼古丁纸烟也不安全

  20. 吸烟与不吸烟者冠心病、脑卒中发病率和死亡率比较吸烟与不吸烟者冠心病、脑卒中发病率和死亡率比较

  21. （三）血脂异常Dyslipidemia • 总胆固醇（TC） ↑ • 高密度脂蛋白（HDL-C） ↓ • 甘油三脂（TG） ↑ • 载脂蛋白A（APO-A）↓ • 低密度脂蛋白（LDL-C） ↑ • 极低密度脂蛋白（VLDL-C） ↑ • 载脂蛋白B（APO-B） ↑ • APO-A↓，APO-B ↑是心脑血管疾病独立的致病因素

  22. 血脂与动脉粥样硬化关系密切 脂蛋白脂酶 单核细胞 移至内膜下 损伤 吞噬 LDL 单核巨噬细胞 OX-LDL OX-LDL 内膜 分解 氧化 结缔组织 泡沫细胞 平滑肌细胞 脂质条纹 粥样斑块

  23. 血脂与动脉粥样硬化关系密切 促凝物质 粥样斑块破裂 动脉内膜出血，溃疡 血管管腔狭窄闭塞 血栓形成 冠心病 心肌梗死 脑卒中（脑梗死）

  24. 研究表明 • 低密度脂蛋白（LDL-C）上升与冠心病日后发病呈正相关 • 高密度脂蛋白（HDL-C）升高与冠心病呈负相关 • 胆固醇水平在5.2~5.72mmol/L(200~220mg/dl)时冠心病相对稳定,当超过此值时冠心病发病危险随胆固醇浓度升高而增加 • 载脂蛋白A（APO-A）下降、载脂蛋白B（APO-B） 升高是冠心病的独立危险因素

  25. （四）糖尿病 Diabetes mellitus 大血管病变：冠心病、心梗、脑中风、肾衰、足坏疽 全身血 管病变 微血管病变：肾病变（蛋白尿）、视力↓（失明） 神经感觉障碍

  26. 细胞直接毒性作用 糖尿病 促进 各种蛋白质的糖化作用 糖化-LDL 泡沫细胞 动 脉 粥 样 硬 化 抑制 糖化-HDL 转运胆固醇 血管内皮细胞功能障碍 导致 糖化纤维蛋白

  27. 研究表明 • 糖尿病患者无论性别、年龄,其心血管病发病率均高于非糖尿病者 • 高血糖症、糖耐量异常,甚至偶然测出高血糖都与心血管病危险增加有关 • 糖尿病病人中冠心病、脑卒中的危险性比血糖正常的人大2倍

  28. （五）肥胖 Obesity 脂肪含量： 男>体重的25% 女>体重的30%

  29. 体重指数（Body Mass Index，BMI） BMI=体重（kg）/身高（m）2

  30. 腰围 诊断向心性肥胖的指标 大于分界点，考虑向心性肥胖

  31. 体重↑ 胆固醇↑ 胰岛素抵抗,血糖↑ 血压↑ 动脉粥样硬化 摄入热量过多 肥胖者 当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环 体力活动减少 冠心病 心肌梗死

  32. 前瞻性研究资料表明 • 向心性肥胖(腹部肥胖)较周围性肥胖有较大的危险性 • 脂肪分布指数(WHR)与高血压、总胆固醇等冠心病危险因素呈正相关

  33. （六）代谢综合症 个体中多种代谢异常情况集结存在的现象 • 糖尿病或糖调节受损 • 高血压 • 血脂紊乱 • 全身或腹部肥胖 • 高胰岛素血症伴胰岛素抵抗 • 微量白蛋白尿 • 高尿酸血症 • 高纤溶酶原激活抑制物

  34. 摘自中华糖尿病杂志2004 年第12 卷第3 期

  35. （七）其他因素 Other Factors • 遗传 有家族史占40～60％ • 体力活动不足 • 不良生活方式 高盐饮食 高脂饮食 酗酒

  36. 四.心脑血管疾病的三级预防

  37. 发病前预防，以无病防病健康促进为主要手段 1. 合理饮食 （1）控制体重：限制热量摄入，低脂低胆固醇饮食 低脂——脂肪＜总热量30％ 低胆固醇——胆固醇＜300mg/日 （2）减少膳食脂肪，增加蛋白质摄入量 （一）一级预防 Primary Prevention

  38. （3）限钠补钾： WHO建议：每人每天食盐5克 我国居民摄盐量 北方15～18克 南方 7～12克 建议：1）减少烹调用盐，减少腌制食品 2）增加含钾食物（ 新鲜蔬菜、水果）

  39. 2、适量运动 运动强度估计： 170－年龄=适宜运动所达到的心率 最大目标心率=（220－年龄）× 60~75% 3. 戒烟限酒 4. 积极治疗与本病有关疾病 例：高血压、高脂血症、糖尿病及各种心脏病

  40. 5、心理社会因素 • 焦虑，惊恐，易怒等不良情绪→神经内分泌功能紊乱 血液粘滞度↑小动脉痉挛，血压↑ • 突然的心理应激，情绪剧变 → 血压↑，脑卒中 心电生理紊乱，严重心律失常，猝死 原有缺血性心脏病 → 心梗

  41. （二）二级预防（Secondary Prevention ） • 临床前期，发病期预防 • 指对已患心脑血管疾病的病人，强调三早 • 早发现、早诊断、早治疗

  42. 二级预防的原则 • 继续落实、加强一级预防措施,增强健康意识,培养健康行为(包括合理饮食、戒烟戒酒、适当运动、心理平衡等) • 采用简便、有效、安全、价廉的药物,坚持长期、合理的降压、调脂、降糖、抗血小板凝聚治疗 • 消除心血管并发症的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血症

  43. 二级预防的目标 • 血压控制在理想范围,减轻患者自觉症状 • 保护靶器官免受损害 • 兼顾其它危险因素的治疗 • 不发生或推迟并发症发生的时间,提高生活质量,延长寿命

  44. 二级预防的防治措施 • 筛检疾病和防治： 定期检测血压、血脂、血糖

  45. 高血压 目前我国现状： 三高：患病率高、致残率高、死亡率高 三低：知晓率低、治疗率低、控制率低 27% 12% 3% 血压筛检对象 （1）3~20岁，儿童和青少年：1次/年 （2）>25岁，每次就诊均测血压 （3）血压120~139/80~89mmHg：1次/月 （4）有高血压家族史或其他危险因素：2~4次/年 （5）高血压者：经常测

  46. 防治措施 • 非药物治疗 • 药物治疗： 按危险分层，量化地估计预后

  47. 高血压患者降压治疗原则 • 由危险分层决定降压治疗 • 低危：以改善生活方式为主，6个月后无效再给药物治疗 • 中危：积极改善生活方式，观察数周后给药物治疗 • 高危、极高危：立即给药物治疗，高危2级高血压以上可启动2种抗高血压药物治疗

  48. 起始降压治疗 摘自2007《欧洲高血压指南》

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