КЕРАТИТЫ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

1. ЧЕКИНА А.Ю. Кафедра глазных болезней БГМУ КЕРАТИТЫДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

2. Заболевания роговой оболочки занимают одно из важнейших мест среди прочих поражений органа зрения.Это обусловлено частотой поражений роговицы, многообразием видов и форм поражения.

3. Травмы и ожоги роговицы составляют 68 – 70% всех повреждений глаз. На долю роговичной слепоты приходится около 16% всей слепоты в развитых странах и 30% - в развивающихся странах. По данным ВОЗ в мире насчитывается около 10 млн. случаев полной роговичной слепоты, не менее 40 млн. пациентов нуждаются в пересадке роговицы. Актуальность проблемы

4. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПОРАЖЕНИЯ РОГОВИЦЫ • 1. Воспаления ( кератиты ) • 2. Дистрофии • 3. Новообразования • 4. Аномалии формы и величины роговицы - кератоконус, кератоглобус, - микрокорнеа, мегалокорнеа

5. ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ • Первичные и вторичные • Первичные: - двусторонние наследственные заболевания - обычно не связаны с какими-либо системными расстройствами - большинство имеют аутосомно-доминантный тип наследования - клинические проявления весьма разнообразны - целесообразно обследовать всех членов семьи

6. Кератоконус (коническая роговица)- обусловлен врожденной слабостью роговицы- эта патология всегда двусторонняя- незаметно, медленно прогрессирует- всегда сопровождается развитием близорукости- при прогрессирующем истончении роговицы показана сквозная кератопластика

7. Наиболее часто встречаются воспаления роговицы –кератиты.Социальное значение поражений роговицы определяется:1. частотой – 25% всех амбулаторных больных;2. поражает наиболее трудоспособный возраст;3. длительное течение и склонность к рецидивам является причиной продолжительной потери трудоспособности;4. расстройство прозрачности из-за воспалительной инфильтрации или рубцов дает высокий показатель роговичной слепоты.

8. ВЫСОКАЯ ЧАСТОТА ЗАБОЛЕВАНИЙ РОГОВИЦЫ ЗАВИСИТ ОТ РЯДА ФАКТОРОВ:1. роговица открыта для внешних воздействий физических, механических и химических фактороввнешней среды;2. анатомически и эмбрионально роговица связана с конъюнктивой, склерой, сосудистым трактом и легко вовлекается в воспалительный процесс при заболевании этих оболочек;3. постоянное наличие микрофлоры в конъюнктивальном мешке нередко оказывается опасным даже при минимальном травмировании роговицы;4. роговица является бессосудистой оболочкой и условия ее питания значительно хуже, чем других оболочек;5. эндогенные факторы (герпес, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз) способствуют возникновению кератитов.

9. Прозрачна Блестяща Зеркальна Сферична Имеет определенную величину Высоко чувствительна В нормальном состоянии роговица обладает рядом свойств

10. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ • Диаметр роговицы в среднем составляет 11,5 мм (вертикальный) 12 мм (горизонтальный). • Роговица обильно иннервируется нервными окончаниями первой ветви тройничного нерва. От нее отходят задние длинные ресничные нервы, проникающие в роговицу. • От 70 до 80 веточек попадают в роговицу с периферии в плоскостях конъюнктивы, эписклеры и склеры. Они утрачивают свою миелиновую оболочку на расстоянии 1-2 мм от лимба. • Выделяют субэпителиальное и стромальное нервные сплетения, которые дают веточки, идущие кпереди, к эпителию. • Отек роговицы – причина цветовых аберраций и появления симптома «радужных кругов».

11. Эпителийвключает: Монослой базальных призматических клеток Два-триряда отростчатых крыловидных клеток Два слоячешуйчатых поверхностных клеток Поверхность наружных клеток увеличена за счет микроскладок и микроворсинок, способствующих адгезии муцина. Эпителиальные стволовые клетки, расположенные в основном у верхнего и нижнего лимбов, необходимы для поддержания нормального состояния эпителия роговицы. Строение роговицы

12. Строение роговицы • 2. Мембрана Боумена – бесклеточный поверхностный слой стромы, повреждение которого приводит к образованию рубца. • 3. Стромасостоит, главным образом, из правильно ориентированных коллагеновых волокон, пространство между которыми заполнено основным веществом (хондроитинсульфатом и кератинсульфатом) и модифицированными фибробластами (кератоцитами). • 4. Десцеметова мембранасостоит из сети тонких коллагеновых волокон и включает переднюю связующую зону, которая развивается внутриутробно, и заднюю несвязующую зону, покрытую слоем эндотелия на протяжении всей жизни. • 5. Эндотелий состоит из монослоя гексагональных клеток и играет важнейшую роль в поддержании состояния роговицы и предотвращении её от набухания под действием ВГД.

13. Что такое хирургический лимб и его размеры ? • Хирургический лимб – оптимальная зона для проведения антиглаукоматозных операций. Его размеры на поверхности глаза составляют около 15 мм. • Он распространяется от передней голубоватой зоны и до задней белой зоны. • Передняя голубоватая зона располагается между границей боуменовой мембраны и кольцом Швальбе, которое является окончанием десцеметовой мембраны. • Задняя белая зона лежит поверх трабекулярной сети между шлеммовым каналом и склеральной шпорой.

14. Боль Светобоязнь Слезотечение Понижение зрения ВАЖНЕЙШИЕ СУБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ КЕРАТИТОВ (роговичный синдром)

15. ГЛАВНЕЙШИЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ КЕРАТИТОВ • Блефароспазм • Перикорнеальная инъекция • Нарушение целости роговицы и ее прозрачности • Новообразование сосудов в роговице • Расстройство чувствительности

16. При биомикроскопии венозные сосуды роговицы всегда различимы, но артериальные сосуды сложно увидеть без флуоресцентной ангиографии. Васкуляризация стромы Неоваскуляризация роговицы

17. Фотодинамическая терапия (ФТД)неоваскуляризации роговицы • Суть ФТД заключается в мембраноповреждающем действии синглетного кислорода и др. свободных радикалов, образующихся при активации фотосенсибилизатора (ФС) источником излучения • Проводится поиск эффективных фотосенсибилизирующих веществ с быстрым периодом выведения из организма, малой токсичностью, высокой селективностью накопления в патологической ткани и доступностью, а также поиск новых источников излучения

18. ФТД неоваскуляризации роговицы • Внутривенное введение AVASTIN и SURAMIN на экспериментальной моделе роговичной васкуляризации у кроликов (Gallo J.E., Аргентина) • Субконъюнктивальное введение 0,2% водного раствора или 0,1% мазевой формы метиленового синего и лазерного излучения (лазер на парах меди) длиной волны 578 нм (М.Салих, Казахстан) • В/в введение вертепорфина (визудин) с облучением светом лазера с длиной волны 689 нм • Фотолонв/венно (Республика Беларусь)

19. Облитерация новообразованных сосудов роговицы • Местное применение 0,05% циклоспорина вызывает регрессию поверхностной роговичной васкуляризации и воспалительных реакций (Tunk M., Турция) • Лазерная аргоновая коагуляция • Точечная диатермокоагуляция(хирургическая игла с нейлоновой мононитью или тонкая инъекционная игла, к которой прикасается наконечник аппарата для диатермии) (Harminder S. Dua, Великобритания)

20. Важнейший признак воспаления роговой оболочки – появление в ней помутнений вследствие инфильтрацииеё клеточными элементами и развития отека роговичной ткани. • Стадии язвенного процесса в роговице: 1 – стадия инфильтрации 2 – распада и образования язвы 3 – стадия фасетки 4 – рубцевания • Виды помутнений роговой оболочки: - облаковидное (nubecula corneae) - пятнообразное (macula corneae) - рубцовое (leucoma corneae; ectasia corneae)

21. Метод прямого освещениядиффузным светом используют для обнаружения грубых изменений Метод склерального рассеивания. Этот метод важен при определении тонких изменений в роговице (пример дистрофии Райс-Бюклера – нежное помутнение мембраны Боумена сероватого цвета) Метод исследования в отраженном свете от радужной оболочки или глазного дна, что позволяет обнаружить тонкие изменения эндотелия и эпителия, преципитаты роговицы и мелкие кровеносные сосуды (пример дистрофии Мисмана в виде внутриэпителиальных кист) Биомикроскопия роговицы

22. При бескрасном фильтре красные объекты кажутся черными, что повышает контраст изображения при исследовании сосудистых структур и при окраске бенгальским розовым Геморрагии внутри стромы в исходе интерстициального кератита Биомикроскопия роговицы

23. Синий кобальтовый свет используют при окраске флуоресцеином Бескрасный фильтр при окраске бенгальским розовым Биомикроскопия роговицы

24. Запустевшие глубокие сосуды роговицы различимы в отраженном свете в виде «теней» сосудов. «Тени» сосудов в исходе интерстициального кератита Биомикроскопия роговицы

25. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптические методы • Пахиметрия – измерение толщины роговицы. Является косвенным признаком целостности роговичного эндотелия. Наибольшая толщина роговицы у лимба (0,7 – 0,9 мм). В центре толщина роговицы в норме 0,49 – 0,56 мм, её увеличение более 0,6 мм может свидетельствовать о патологии эндотелия, уменьшение – о развитии кератоконуса

26. Оптические методы Зеркальная микроскопия – фотографирование эндотелия роговицы и последующий анализ характеристик клеток (размера, формы, плотности и распределения).Нормальная клетка эндотелия – правильный шестиугольник. В норме плотность клеток эндотелия около 3000 на 1 мм²; плотность клеток <1000 на 1 мм² связана с высоким риском развития декомпенсации защитных свойств эндотелия. Вид эндотелиальных клеток роговицы в норме при зеркальной микроскопии СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

27. Эндотелиальные клетки и факоэмульсификация катаракты • Исследование эндотелиальных клеток в течение 9 лет после факоэмульсификации под местной анестезией на 102 пациентах вызывает в 1-й год после операции 5,73% потери эндотелиальных клеток и 8,08% - на 9-й год. Ежегодная потеря эндотелиальных клеток после операции составила 0,3% и оказалась значительно меньше, чем у здоровых людей на неоперированных глазах (0,6%) (Piovella M., Италия)

28. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптические методы • Кератометрия - измерение кривизны передней поверхности роговицы. • а) оптические принципы • Благодаря свойствам роговицы точки, проецируемые аппаратом на поверхность роговицы (две вертикальные и две горизонтальные), отражаются, что даёт возможность измерить радиус кривизны (в мм) и преобразовать в диоптрии. • б) ограничения • Умеренно выраженные нарушения поверхности роговицы могут стать причиной искажений и снижения точности измерения, поэтому метод практически не использует для измерения сфероцилиндрических роговиц, встречающихся в рефракционной хирургии, при кератоконусе и другой тяжелой патологии роговицы.

29. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптические методы • Исследование топографии роговицы с использование компьютерной видеокератоскопии позволяет получить карту цветной кодировки поверхности роговицы, произвести расчет показателей двух основных меридианов (силы преломления в диоптриях и их осей)

30. Цветовые шкалы Абсолютная шкала: каждый цвет шкалы характеризует определенный диоптрийный интервал. Обычно карта топографии нормальной роговицы находится вжелто-зеленом спектре Карта компьютерной топографии роговицы при нормальной сферичности с использованием абсолютной шкалы от 34 до 54 дптр с интервалом в 1 дптр СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯОптические методы

31. Цветовые шкалы Относительная шкала не фиксирована и изменяется согласно диоптрийному диапазону конкретной роговицы. Важно изучить шкалу перед интерпретацией карты. Карта компьютерной топографии роговицы с использованием относительной шкалы. Пример роговицы с прямым астигматизмом 3,5 дптр – типичный образец картины «галстука-бабочки СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯОптические методы

32. Оптическая когерентная томография (ОСТ) в сравнении с ультразвуковой пахиметрией На 37 здоровых добровольцах (средний возраст 28 лет) сравнивали толщину роговицы в центре, используя Visante TM OCT (модель 1000, Zeiss) и ультразвуковую пахиметрию (Pacscan, Sonomed). При измерении толщины роговицы двумя методами получены сходные результаты(531,68 μm и 535,8 μm) соответственно (Gorgun E., Турция)

33. Специальные методы • Конфокальная микроскопия, с использованием ближнего инфракрасного лазерного света – эффективный метод в дифференциальной диагностике in vivo конъюнктивального воспаления и пигментной конъюнктивальной опухоли (Messmer E.M., Германия)

34. ДИАГНОСТИКА КЕРАТОКОНУСА • В начальных стадиях кератоконуса заболевание можно диагностировать по изменению роговичного рефлекса в центральной зоне. • По искажению круговых меток диска Плацидо. • При офтальмометрии. • Пахиметрией. • С помощью компьютерной видеокератоскопии. • При офтальмометрии в начальных стадиях кератоконуса отмечается искажение меток и увеличение кривизны роговицы, обнаруживается неправильный астигматизм высокой степени с постоянно меняющимся направлением косых осей.

35. ДИАГНОСТИКА КЕРАТОКОНУСА • При прогрессирующем кератоконусе в поздней стадии на вершине конуса появляются тонкие, нежные помутнения в виде полосок, расположенных параллельно или под острым углом; на щелевой лампе также можно видеть отдельные помутнения, которые постепенно сливаются между собой. • При биомикроскопии обнаруживается пигментное кольцо Флейшера у основания конуса (вероятно из-за отложения гемосидерина в эпителии) и утолщенные нервные волокна. • При выраженном истончении роговицы происходят разрывы десцеметовой мембраны, что приводит к резкому отёку и помутнению роговицы на вершине кератоконуса.

36. Микробиологические исследования • Соскоб роговицы проводят круглым ножом, лопаточкой Kimura, изогнутым концом иглы (для гиподермы) или лезвием. После инстилляции местного анестетика края и дно язвы осторожно тщательно выскабливают под контролем щелевой лампы. Также нужно исследовать контактные линзы. Материал помещают на предметное стекло для окраски по Граму и на соответствующие среды: • а) кровяной агар (для большинства бактерий и грибков) • б) тиогликолевый бульон (для большинства бактерий) • г) агар Sabouraud (для грибков); инкубируется при t около 37°С • д) мясопептонный концентрированный бульон (для грибков, не дающих рост на агаре Sabouraud) • е) непитательный агар на пластинах, засеянных культурой E.coli (для акантамебы) • ж) буферный агар из дрожжевой вытяжки (для акантамебы) Среды для посевов нужно содержать при комнатной температуре

37. МИКРОБИЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Мазки помогают определить общий тип инфекции роговицы (например, бактериальная или грибковая) и начать адекватную эмпирическую терапию. • Информацию, полученную по мазкам можно использовать для антибиотикотерапии (например, местное применение ципрофлоксацина или тобрамицина может быть оправдано в случае обнаружения грамотрицательных палочек, местное применение натамицина – при выявлении мицелиального гриба). • Не следует слишком полагаться на результаты мазков, поскольку их корреляция с результатами посевов невысока, вследствие загрязнения нормальной микрофлорой и нарушений в технике окрашивания и обработки.

38. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Посев дает клиницисту информацию огромной важности, он не просто идентифицирует патогенный микроорганизм, но и определяет его чувствительность к различным антибиотикам. • Определение типа возбудителя способствует целенаправленной терапии и исключает ненужные антибактериальные препараты (например, выявление синегнойной инфекции позволит врачу отказаться от применения цефазолина и назначить аминогликозиды – тобрамицин). • Определение чувствительности крайне полезно, когда не наблюдается улучшения состояния на фоне проводимой терапии (к которой микроорганизм может оказаться резистентным) и нужно подобрать другие варианты препаратов, к которым возбудитель продемонстрировал хорошую чувствительность in vitro.

39. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Однако, при явном клиническом улучшении, на фоне проводимой антибиотикотерапии, не следует менять режим лечения только потому, что клиническая картина не совпадает с результатами определения чувствительности. • Значение определения чувствительности при инфекциях глаза является неоднозначным, так как эта методика основана на применении антибиотиков в концентрациях, определяемых в сыворотке крови, а не в более значительных концентрациях на роговице.

40. Когда следует рассмотреть вопрос о выполнении биопсии роговицы ? • В каждом случае неэффективности интенсивной антибиотикотерапии и неясности этиологии процесса при отрицательных результатах посева. • Кератиты с отрицательными или непоказательными результатами соскоба и посева на среды • Глубокий инфильтрат роговицы, установить природу которого простым соскобом невозможно • Трудности в диагностике при дистрофиях роговицы или редких генетически обусловленных болезнях накопления с патологией роговой оболочки. • На средах особенно плохо растет акантамеба, а инфекционный процесс может поражать глубокие слои. Если подозревается наличие данного типа возбудителя, то биопсия роговицы будет наилучшим методом диагностики для выявления цист или трофозоидов в ее ткани. Биопсию роговицы проводят трепаном или путем открытой послойной диссекции острым лезвием.

41. КЛАССИФИКАЦИЯ КЕРАТИТОВ (ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ) • БАКТЕРИАЛЬНЫЕ 1) стафило-, пневмо-, дипло-, стрептококковые; 2) туберкулезные; 3) сифилитические; 4) малярийные, бруцелезные и др. • ВИРУСНЫЕ 1) аденовирусные; 2) герпетические; 3) коревые, оспенные и др. • ИНФЕКЦИОННО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ 1) фликтенулезные (скрофулезные); 2) аллергические (цветочные, пищевые и аллергены др. природы). • ОБМЕННЫЕ 1) авитаминозные (кератомаляция). • ПРОЧИЕ 1) грибковые (кератомикозы); 2) нейропаралитические; 3) посттравматические.

42. ЯРКИМ ПРИМЕРОМ ГНОЙНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО КЕРАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛЗУЧАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ • Наиболее частой причиной являются гр+ микроорганизмы: - пневмококки; золот. стафилококк; гноеродный стрептококк; - усл. патогенные: зелен. стрептококк; стаф. эпидермидис. • Из гр- микроорганизмов возможной причиной гнойных язв роговицы является синегнойная палочка, протей. • Предрасполагающим фактором является травма роговицы. • Разрушение эпител. барьера позволяет бактериям проникать внутрь стромы, где они размножаются и высвобождают энзимы, что вызывает некроз, деструкцию ткани, вплоть до перфорации роговицы.

43. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЛЗУЧЕЙ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ • ЭПИТЕЛИАЛЬНОЕ ИЗЪЯЗВЛЕНИЕ • ГНОЙНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ СТРОМЫ • ПЕРЕДНИЙ УВЕИТ С НАЛИЧИЕМ ГИПОПИОНА • ВЫРАЖЕННЫЙ РОГОВИЧНЫЙ СИНДРОМ • РОГОВИЧНАЯ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ В ПЕРИОД ЭПИТЕЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ

44. ЧТО ТАКОЕ ЯЗВА РОГОВИЦЫ ? • Некоторые инфекции развиваются непосредственно внутри эпителия роговицы (например, эпителиальный кератит при поражении вирусом простого герпеса), тогда как другие проявляются как инфильтрат в строме роговицы. • Термином язва роговицы обозначают поражение стромы при дефекте покрывающего этот участок эпителия (который окрашивается флюоресцеином). • Язва роговицы может быть инфекционной и неинфекционной (асептической).

45. КАКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОМОГАЮТ ОТЛИЧИТЬ ИНФЕКЦИОННУЮ ЯЗВУ РОГОВИЦЫ ОТ АСЕПТИЧЕСКОЙ? • Стерильные язвы роговицы не связаны с инфекционными факторами и, следовательно, могут проявляться по разному: - с относительно спокойной, неинъецированной конъюнктивой; • минимальным либо отсутствующим инфильтратом роговицы и/или дефектом эпителия и спокойной картиной передней камеры; • пациенты могут отмечать снижение остроты зрения, что зависит от расположения язвы, и чаще всего не предъявляют жалобы на покраснение, боль и светобоязнь.

46. Этиологические факторы стерильных язв роговицы • Синдром «сухого глаза» - сухой кератоконъюнктивит • Нейротрофическая кератопатия (например, в результате перенесенных инфекционных процессов в роговице, вызванных herpes simplexилиherpes zoster) • Кератопатия из-за неполного смыкания век (например, при офтальмопатии Грейвса или параличе VII пары черепных нервов) • При аутоиммунных состояниях (например, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, гранулематозе Вегенера) • В результате иммунологических процессов, вызванных гиперчувствительностью к стафилококковым токсинам • При гипоксии (например, при ношении контактных линз); при этом они располагаются по периферии роговицы, что объясняется наличием лейкоцитов в перилимбальной сосудистой сети

47. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОЛЗУЧЕЙ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ • ПЕРФОРАЦИЯ РОГОВИЦЫ, СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯ ВЫПАДЕНИЕМ РАДУЖКИ • ПАНОФТАЛЬМИТ, КОТОРЫЙ ПРИВОДИТ К ГИБЕЛИ ГЛАЗА • РУБЕЦ РОГОВИЦЫ, СПАЯННЫЙ С РАДУЖКОЙ ( LEUCOMA ADHERENT – СПАЯННОЕ БЕЛЬМО ) • ФОРМИРОВАНИЕ ЗАДНИХ СИНЕХИЙ

48. Антибактериальные препараты Двойная терапия: комбинация двух сильно действующих антибиотиков, охватывающих спектр грамположительной и грамотрицательной флоры, например комбинация аминогликозидов и цефалоспоринов. Однако частые инстилляции аминогликозидов (гентамицин, тобрекс) могут привести к различным изменениям эпителия роговицы и конъюнктивы и замедлить регенерацию. Монотерапияфлюороквинолоном (ципрофлоксацин 0,3% или офлоксацин 0,3%) возможна, однако может вызвать токсическую реакцию со стороны роговицы из-за содержания в препарате консервантов Преципитаты роговицы при приеме и инстилляциях ципрофлоксацина ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯАнтибактериальные ипротивовоспалительные средства

49. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯАнтибактериальные и противовоспалительные средства • Местные глюкокортикоидыиспользуют с целью подавления воспаления и ограничения рубцевания, хотя неадекватное их использование может поддерживать микробный рост. Возможно также подавление регенерации роговицы, провоцирование изъязвления и перфорации. Местные стероиды противопоказаны при простом герпесе в острой фазе. • Системные иммунодепрессивные препаратыприменяют при некоторых формах тяжелого периферического изъязвления роговицы и её истончения, связанного с системным поражением соединительной ткани.

50. 1.Искусственные слезы и мази не должны содержать потенциально токсичных (например, бензалконий) или повышающих чувствительность роговицы консервантов (например, тиомезал). 2.Закрытие век • Временное склеивание век с помощью лент Blenderm или Transpore. • Инъекция токсина Cl. Botulinum в m. levator palpebrae с целью создания временного птоза. • Латеральная тарзорафия или пластика медиального угла глаза 3.Бандажные мягкие контактные линзы 4.Пересадка амниотической мембраны Тарзорафия ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯПрепараты, ускоряющие регенерацию эпителия