UPDATE DM AND METABOLIC SYNDROME

1. UPDATE DM AND METABOLIC SYNDROME Theptarin Diabetes Center Foundation for the Development of Diabetes Care สมาคมเภสัชโรงพยาบาล

2. lifestyle building • Conference Center • Service Apartments • Dental Center • Kidney Center • Eye Center • Foot Center • Diabetes and Endocrine Center • Dietetic Center and Restaurant • Fitness Swimming Pool and Spa • Weight Management Center • Medical Specialties Center • Family Care Physician Center

6. ความจริงของโรคเบาหวานความจริงของโรคเบาหวาน ทุกๆ 1% ของ HbA1c ที่ลดลงสามารถลดการเกิดโรคแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดเล็กได้ 40% การลดความดันโลหิตลงในคนไข้เบาหวานสามารถลดการเกิดโรคแทรกช้อนของหัวใจและหลอดเลือด (เส้นเลือดตีบที่หัวใจ อัมพาต อัมพฤกษ์ ได้ 33-50% และลดโรคแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดเล็กได้ 33% ทุกๆ 10 mm ปรอทของความดันที่ลดลงจะลดโรคแทรกซ้อนของเบาหวานลงได้ 12% ลดค่าความดันตัวล่างจาก 90mm ปรอทเหลือ 89 mm ปรอท จะลดโรคแทรกซ้อนของหัวใจและหลอดเลือดในคนไข้เบาหวานลงไปได้ 50%

7. ความจริงของโรคเบาหวานความจริงของโรคเบาหวาน ลด LDL Cholesterol ลดอัตราการเกิดโรคแทรกซ้อนจากโรคหัวใจหลอดเลือดได้ 20-50% ค้นพบและรักษาโรคแทรกซ้อนของตาป้องกันตาบอดได้ 50-60% การดูแลรักษาเท้าเบาหวานอย่างครบวงจรสามารถลดการตัดขาลงได้ 45-85% การค้นพบโรคแทรกซ้อนของไตแต่เนิ่นๆด้วยการวัดระดับ MAU และให้ยากลุ่ม ACE-I และ ARB สามารถลดการเกิดไตวายได้ 30-70%

8. lสสสllสสสlllllllllllllllllllk

9. เบาหวานกลายเป็นโรคระบาดได้อย่างไรเบาหวานกลายเป็นโรคระบาดได้อย่างไร

10. 1900 JOSLIN CLINIC รถยนต์ ลิฟท์ บันไดเลื่อน โทรทัศน์ รีโมต คอมพิวเตอร์ อาหารจานด่วน น้ำขวด อาหารกรุบกรับ WW I 1920 การค้นพบอินสุลิน คณะราษฏร์ 1930 NPH Insulin Founding of ADA 1940 WW II การค้นพบยาปฏิชีวนะ 1950 Sulfonylurea สฤษณ์ 1960 ถนอม 1970 ๑๔ ตุลา ADA Separation of Type 1 and Type 2 DM 1980 Syndrome X 1990 DCCT พฤษภาทมิฬ Epidemiology of DM UKPDS 2000 DPP DREAM ACCORD ADVANCE VADT

11. worldwide alarm for DIABETES

12. ท่านทราบไหมว่าคนเป็นเบาหวานเสียชีวิตจากโรคอะไรมากที่สุด

13. Accident/suicide Others 2% 12% 1% Tuberculosis Neoplasm Unspecified 3% 10% Infections 7% Diabetic coma 3% Myocardial Kidney failure infarction 3% 35% Gangrene 3% Stroke 22% Causes of death in type 2 diabetes Panzram, G. : Mortality and Survival in Type 2 Diabetes; Diabetologia 30,120-131, 1987

14. The Majority of Acute Mls Occur in people With Unrecognized Abnormal Glucose Tolerance 33% of Normal 35% of Normal IGT Normal by OGTT 20% Known DM 31% of Normal DM * “Normal” are those presenting with acute MI without known diabetes, baseline capillary glucose >200 mg/dL years or creatinine >2.2 mg/dL who could provide consent Norhammer. Lancet2002;359:2140-4

15. PATHOGENESIS OF ATHEROSCLEROSIS

16. โรคเบาหวานและโรคหัวใจมีรากเหง้าเดียวกันและเป็นกรรมพันธ์ ท่านทราบหรือไม่ว่ามันคืออะไร

17. ความดันสูง อ้วน น้ำตาลสูง ช่วงชีวิตของการเป็นเบาหวาน กรรมพันธ์ IR ผู้สูงอายุ ผู้ใหญ่ เด็ก IR หลอดเลือดอักเสบและการเกิดตะกรันในหลอดเลือด เบาหวาน ไขมันสูง เส้นเลือดขนาดเล็ก ๓ต เซลเบต้าที่สร้างอินสุลินตาย เส้นเลือดตีบที่หัวใจ สมองและเท้า

18. ระยะเวลาของการเกิดโรคเบาหวานและความผิดปกติทางสรีระวิทยาระยะเวลาของการเกิดโรคเบาหวานและความผิดปกติทางสรีระวิทยา ความดื้อต่ออินสุลินและการทำงานผิดปกติของเซลเบต้าเป็นมาก่อนเป็นเบาหวานเป็นเวลานาน ปัจจัยที่ทำให้น้ำตาลสูงขึ้นจนเป็นเบาหวานและการที่เบาหวานเป็นรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆเป็นเพราะการทำงานของเซลเบต้าที่ทำงานน้อยลงไม่ใช่ความดื้อต่ออินสุลิน กว่าจะเป็นเบาหวานร้อยละ๕๐ของเซลเบต้าก็ตายไปแล้ว การผลิตน้ำตาลจากตับมากขึ้น เบาหวาน PREDIABETES 100% การทำงานผิดปกติของเซลเบต้า ความดื้อต่ออินสุลิน 100% ความต้านทาน ต่อน้ำตาลปกติ เบาหวานเป็นมากขึ้น วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน IGT NGT = normal glucose tolerance, IGT = impaired glucose tolerance, T2D = type 2 diabetes Bell D. Treat Endocrinol 2006; 5:131-137; Butler AE et al. Diabetes 2003;52:102-110; Del Prato S and Marchetti P. Diabetes Tech Therp 2004;6:719-731 Gastaldelli A, et al Diabetologia 2004:47:31-39; Mitrakou A, et al. N Engl J Med 1992; 326:22-29; Halter JB, et al. Am J Med 1985;79S2B:6-12

19. หลอดเลือดขนาดเล็กที่ตาคือคำจำกัดความของเบาหวานหลอดเลือดขนาดเล็กที่ตาคือคำจำกัดความของเบาหวาน

20. Diagnostic threshold based on prevalence of retinopathy Glycosylated hemoglobin (HbA1c) Fasting plasma glucose (FPG) 2-hour plasma glucose (PG) 15 10 5 0 Retinopathy (%) FPG (mg/dl) 2- hour PG (mg/dl) HbA1c (%) 42- 34- 3.3- 87- 75- 4.9- 90- 86- 5.1- 96- 102- 5.4- 98- 112- 5.5- 101- 120- 5.6- 104- 133- 5.7- 109- 154- 5.9- 120- 195- 6.2- 93- 94- 5.2- Adapted from Diabetes Care 1999;22(Suppl 1):S5-S19.

21. น้ำตาลตอนเช้ายิ่งสูงก็ยิ่งเสี่ยงที่จะเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดมากขึ้นถึงแม้จะยังสูงไม่ถึงระดับเป็นเบาหวานน้ำตาลตอนเช้ายิ่งสูงก็ยิ่งเสี่ยงที่จะเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดมากขึ้นถึงแม้จะยังสูงไม่ถึงระดับเป็นเบาหวาน

22. Participants: N = 1612 consecutive patients Had a PCI 1994-1998 Angina or a previous MI Mean age = 62; 74% men Follow up: 2.8 +/- 1.2 yrs Results: 61% IFG/DM N (%) Mortality (%) Adj. Hazard * FPG < 110 (6.1) 630 (39) 12 (1.9) 1 FPG 110-125 (6.1-6.9) 305 (19) 20 (6.6) 3.2 (1.5-6.5) FPG > 126 (7) 283 (18) 27 (9.5) 4.1 (2.1-8.2) Established DM 394 (24) 44 (11.2) 5.0 (2.6-9.6) * Adjusted for age, # vessels (single, double, triple) Dysglycemia Rate : PCI in Clinical CAD Muhlestein et al. AM Ht Journal 2003;351

23. We are late in the diagnosis of diabetes b-Cell Function (%) -6 2 6 10 12 10 -2 0 14 Years From Diagnosis 100 75 50 25 0 IGT Postprandial Hyperglycemia Type 2 Diabetes Phase I Type 2 Diabetes Phase III Type 2 Diabetes Phase II Lebovitz H. Diabetes Review 1999;7:139-153.

24. Diabetes Care 2007: 30: 263-269

26. ท่านทราบไหมว่าเบาหวานป้องกันได้ด้วยวิธีใดท่านทราบไหมว่าเบาหวานป้องกันได้ด้วยวิธีใด

27. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

28. 40 30 Cumulative Incidence of Diabetes (%) 20 10 0 3.5 3.0 4.0 2.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0 Year Cumulative Incidence of Diabetes DIABETES PREVENTION PROGRAM Placebo 2002 Metformin Lifestyle NEJM Feb 7,2002

29. PRINCIPLE OF PREVENTION • Life Style Modification • Early Diagnosis • Beta Cell Preservation

30. Prediabetesไม่ทำอะไรแล้วมีปัญหาไหมPrediabetesไม่ทำอะไรแล้วมีปัญหาไหม

31. น้ำตาลหลังอาหารสูงเป็นพิษหรือไม่น้ำตาลหลังอาหารสูงเป็นพิษหรือไม่

33. แต่การที่ไม่ควบคุมน้ำตาลให้ดีตั้งแต่เป็นใหม่ๆทำให้การเสียชีวิตจากโรคหัวใจหลอดเลือดเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ๕๗แต่การที่ไม่ควบคุมน้ำตาลให้ดีตั้งแต่เป็นใหม่ๆทำให้การเสียชีวิตจากโรคหัวใจหลอดเลือดเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ๕๗

34. DCCT/EDIC: Glycaemic control reduces the risk of non-fatal MI, stroke or death from CVD in type 1 diabetes 9 Conventional treatment HbA1C (%) 8 Intensive treatment 7 0 Years 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 10 DCCT (intervention period) EDIC (observational follow-up) 0.06 0.04 0.02 0.00 57% risk reduction in non-fatal MI, stroke or CVD death*(P = 0.02; 95% CI: 12–79%) Conventionaltreatment Cumulative incidence of non-fatal MI, stroke or death from CVD Intensivetreatment 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Years DCCT (intervention period) EDIC (observational follow-up) *Intensive versus conventional treatment Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993; 329:977–986. DCCT/EDIC. JAMA 2002; 287:2563–2569. DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005; 353:2643–2653.

35. หลอดเลือดขนาดใหญ่

36. น้ำตาลหลังอาหารสูงมีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจหลอดเลือดมากกว่าน้ำตาลตอนเช้าอดอาหารน้ำตาลหลังอาหารสูงมีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจหลอดเลือดมากกว่าน้ำตาลตอนเช้าอดอาหาร

40. ทำอย่างไรจึงจะวินิจฉัย PREDIABETES ได้

41. Consecutive pts: 2107 in-pts; 2854 out-pt elective CV consults in Europe (71% men; mean age 66) % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 49% 42% IFG IGT DM OGTT FPG FPG OGTT Acute admission Elective consultation Dysglycemia > Normoglycemia in Acute and Stable CV Disease • OGTT in 923 in-pts • & 997 elective pts • before discharge or • within 2 mo. Euro Heart Survey Bartnik et al; Eur Ht J 2004; 1880

42. การคัดกรอง

43. การวินิจฉัย Pre-diabetes น้ำตาลตอนเช้า อดอาหาร น้ำตาล๒ชั่วโมง หลังดื่มกลูโคส เบาหวาน เบาหวาน 126 mg/dl 200 mg/dl Impaired fasting Impaired glucose glucose tolerance IFG IGT 140 mg/dl 100 mg/dl ปกติ ปกติ “Pre-diabetes” * Diagnosis of diabetes can also be made based on unequivocal symptoms and a random glucose >200 mg/dL Adapted from American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27:S5-S10.

44. Screening tests for diabetes • Fasting plasma glucose • Random plasma glucose • A1C

45. การคัดกรองหา PREDIABETES และความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจหลอดเลือดต้องทำ OGTT

46. คนที่ควรได้รับการคัดกรองหาPrediabetesคนที่ควรได้รับการคัดกรองหาPrediabetes • ประวัติครอบครัว • อ้วน • ความดันโลหิตสูง • ไขมันในเลือดสูง • น้ำตาลสูงตอนท้อง (GDM) • คลอดลูกน้ำหนักเกิน ๔ กก • PCOS • ประวัติ CVD (MI Stroke PAD) IGT IFG • ประวัติเกิดมาตัวเล็ก • Age over 45 years old AACE Consensus Endocr Pract: 2008; 14(7):933-946

47. ความสำคัญของ OGTT • น้ำตาลตอนเช้าอดอาหารอย่างเดียวจะพลาดการวินิจฉัยเบาหวานไปร้อยละ๕๐ • OGTT เป็นวิธีเดียวที่จะพบคนที่เป็น IGT • ควรทำ OGTT ในทุกคนที่มีน้ำตาลเช้าก่อนอาหาร(FPG) 110-125 mg/dl เพื่อดูสภาวะความต้านทานต่อน้ำตาล

48. เจาะน้ำตาลตอนเช้าอย่างเดียวเจาะน้ำตาลตอนเช้าอย่างเดียว จะพลาดการวินิจฉัยโรคเบาหวานไปมากกว่าครึ่ง และจะพลาดการวินิจฉัยคนที่มีความเสี่ยงส่วนใหญ่ น้ำตาล๒ชั่วโมงหลังกลูโคส (มก/ดล) (มก/ดล) <140 140-199 >200 21968 2562 น้ำตาล ตอนเช้า อดอาหาร (มก/ดล) <100 893 2020 100-125 mg/dl >126

49. Type 2 Diabetes mellitus: Tip of the Iceberg โรคแทรกซ้อน ของหลอดเลือดขนาดใหญ่ โรคแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดเล็ก TG HDL เบาหวานประเภทที่๒ ขั้นที่๓ น้ำตาลหลังอาหารสูง น้ำตาลก่อนอาหารปกติ ขั้นที่๒ ความต้านทาน ต่อน้ำตาลบกพร่อง การหลั่งอินสุลินลดลง หลอดเลือดอักเสบ ระดับอินสุลินเพิ่ม ความดื้อต่ออินสุลิน อ้วน ขั้นที่๑ น้ำตาลปกติ ความดันโลหิตสูง ประวัติครอบครัว เบาหวานตอนท้อง PCOS

50. ลำดับของความเสี่ยงฃองโรคเบาหวานและโรคหัวใจและหลอดเลือดลำดับของความเสี่ยงฃองโรคเบาหวานและโรคหัวใจและหลอดเลือด ความเสี่ยง(จากสูงไปหาต่ำ) เบาหวาน IGT + IFG IGT IFG ปกติ