结核病耐多药项目实验室要求

1. 结核病耐多药项目实验室要求 省结核病参比实验室 李 辉 2007年四月

2. 基本情况-省参比室 • 河南省结核病参比实验室 –负责全省实验室工作。 • 现实验室有9名技术人员，高级职称3名、中级职称4名和初级职称2名，其中博士1名、硕士2名、本科生5名。

3. 基本情况-省参比室 • 河南省下属18个省辖的市级实验室，108个县级实验室，根据全国结核病防治规划痰检质量保证手册的要求，2006年18个地市均开展了对所辖县市的实验室质量评估工作，共抽查4974 张涂片，其中阳性 837 张，阴性 4137 张，阳性符合率 99.16％，阴性符合率 99.93 ％。 • 省参比室18个地市对全省18个市均开展了实验室室间质量评价，共盲法复检 486 张涂片，其中阳性 62 张，阴性 424 张，阳性符合率 96.88 ％。 • 全省的实验室痰检质量符合国家质量保证手册要求。

4. 基本情况-省参比室 • 主要设备：生物安全柜，超低温冰箱 • 细菌培养和鉴定：梅里埃结核杆菌快速培养3D、GENPROBE • 分子生物学荧光定量PCR仪、分子杂交仪、转膜仪、凝胶电泳仪、凝胶成像仪 • 态学观察：带数码成像系统的高级显微镜和5人共览显微镜。 • 技术支持：有省疾控中心P3实验室和分子生物学开放实验室的支持。

5. 概念 • 单耐药（Mono Drug Resistance）：结核病人感染的结核杆菌体外被证实对1种一线抗结核药物耐药。 • 多耐药(Poly Drug Resistance)： 结核病人感染的结核杆菌体外被证实对不包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。 • 耐多药（Multi Drug Resistance,MDR-TB）： 结核病人感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。 • XDR（超级耐药或广泛耐药）耐三种以上二线药。

6. 多耐药与耐多药 单药耐药 单耐药 耐多药 （含异烟肼＋利福平组合） 多耐药 （不含异烟肼＋利福平组合） 两药以上耐药

7. 部分国家MDR-TB状况 原发MDR-TB 总MDR-TB 阿根廷 4.6 % 8 % 爱沙尼亚 10.2 % 11.7 % 印度 未知 13.3 % 拉托维亚 4 % 7.3 % 俄国和多米尼加 6 % 8.6 % 泰国 3.8 % 越南 2.3 % 蒙古 1.0 % 香港(1999) 1.4 %

8. WHO耐药监测结果

9. 结核杆菌野生株 肺结核病人 不合理治疗 自发突变 获得性耐药 耐药菌传播 原发性耐药 原发性耐药结核病的发生发展机制

10. 耐药疫情 • 我国： • 单耐药：总耐药率27.8% • 初始：18.6% • 获得：46.5% • MDR-TB：10.7% • 新病人：7.6% • 复治：17.1％ • 据此估计我国约有耐药结核病人125万，其中MDR-TB病人约50万，每年新发MDR-TB病人约12万。 • 全球30％的耐药病人在我国

11. WHO/ IUATLD 耐药监测项目结果 （1994－2002）

12. 三次全国流调耐药率比较 总耐药率 初始耐药率 获得性耐药率 1984/85年 56.1% 47.8% 64.1% 1990年 34.7% 28.1% 41.1% 2000年 27.8% 18.6% 46.5%

13. 耐多药结核病人确诊-药敏试验 • 全球基金第五轮扩展-耐多药项目（DOTS-Plus扩展）、全球基金第七轮明确提出，申请本轮项目须具备P2实验室才能有资格。 • 河南省耐多药结核病人诊断治疗管理项目实施方案（试行）

14. 我国病原微生物实验室生物安全相关法规和标准我国病原微生物实验室生物安全相关法规和标准 • 中国的生物安全相关标准 • GB19489《实验室－生物安全通用要求》，2004年4月6日，第一版，2004年10月1日施行。 • 国家卫生部的《微生物和生物医学实验室－生物安全通用准则》，2003年8月1日， • 国务院424号令 • 《病原微生物实验室生物安全管理条例》（2004年11月27日）

15. P2实验室 • 危险度评估 • 卫生部关于印发《人间传染的病原微生物名录》 • 结核杆菌列为二类高致病性病原微生物，对从事其实验活动的实验室需BAL-2级以上实验室进行。

17. P2实验室 • 实验室生物安全通用要求-19489标准定义了P2实验室

18. P2实验室 • 防护屏障和生物安全水平分级 • 5.1 防护屏障 • 5.1.1 一级防护屏障 • 实验室的生物安全柜和个人防护装备等构成的防护屏障。 • 5.1.2 二级防护屏障 • 实验室的设施结构和通风系统等构成的防护屏障。 • 5.2 生物安全水平分级 • 根据所操作的生物因子的危害程度和采取的防护措施，将生物安全的防护水平 (biosafety level,BSL)分为四级，Ⅰ级防护水平最低，Ⅳ级防护水平最高。以BSL-1、BSL-2、BSL-3、BSL-4表示实验室的相应生物安全防护水平

19. P2实验室 • 6.1 BSL-1实验室 • 无须特殊选址，普通建筑物即可，但应有防止节肢动物和啮齿动物进入的设计。 • 每个实验室应设洗手池，宜设置在靠近出口处。 • 在实验室门口处应设挂衣装置，个人便装与实验室工作服分开设置。 • 实验室的墙壁、天花板和地面应平整、易清洁、不渗水、耐化学品和消毒剂的腐蚀。地面应防滑，不得铺设地毯。 • 实验台面应防水，耐腐蚀、耐热。 • 实验室中的橱柜和实验台应牢固。橱柜、实验台彼此之间应保持一定距离，以便于清洁。 • 实验室如有可开启的窗户，应设置纱窗。 • 实验室内应保证工作照明，避免不必要的反光和强光。 • 应有适当的消毒设备。

20. P2实验室 • BSL-2实验室 • 满足6.1要求。 • 实验室门应带锁并可自动关闭。实验室的门应有可视窗。 • 应有足够的存储空间摆放物品以方便使用。在实验室工作区域外还应当有供长期使用的存储空间。 • 在实验室内应使用专门的工作服；应戴乳胶手套。 • 在实验室工作区域外应有存放个人衣物的条件。 • 在实验室所在的建筑物内应配备高压蒸汽灭菌器，并按期检查和验证，以保证符合要求。 • 应在实验室内配备生物安全柜。 • 应设洗眼设施，必要时应有紧急喷淋装置。 • 应通风，如使用窗户自然通风，应有防虫纱窗。 • 有可靠的电力供应和应急照明。必要时，重要设备如培养箱、生物安全柜、冰箱等设备用电源。 • 实验室出口应有在黑暗中可明确辨认的标识。

21. 基层镜实验室布局范例 可以开关的窗户 染色池 记录用 的桌子 显微镜 采 光 用 窗 户 （固定） 简易通风橱 试 剂 柜 收集标本 用的桌子 实验室门

22. 2级 实验室平面示意图 2级生物安全柜 >3~4/小时，通风换气次数 高压锅 带自动 关闭锁 洗眼器 洗手池

24. 二级生物安全防护水平---(BSL-2) • 二级生物安全防护水平微生物操作必需在一级生物安全防护水平的基础之上，增加生物安全柜、高压灭菌器、安全离心机罩帽、防溅罩或面罩个体防护装置等。

25. Class II生物安全柜 1、风机(F)将房间空气经前开口(A)引入 安全柜内并进入前面的进风格栅内 2、空气流入速度至少应该达0.38 m/s 3、供气先通过送风HEPA过滤器(E)，再向 下以层流方式通过工作台面 4、空气在向下流动到距工作台面大约 6～18 cm处分开，其中的一半通 过前面的排风格栅，而另一半则通 过后面的排风格栅排出 5、所有在工作台面形成的气溶胶立刻 被向下的气流带走，并经两组排风格 栅排出，从而为实验对象提供最好的 保护 A：前开口；B：可视窗口； C：排风HEPA过滤器； D：后面的压力排风系统； E：送风HEPA过滤器；F：风机

26. Ⅱ级A1、A2和B1型生物安全工作原理图 洁净空气 室内空气 污染空气

28. Class II 生物安全柜 • 利用前开口向内的气流用于---保护人员 • 经HEPA过滤后向下送的层流，---保护样品 • 排出的气体采用HEPA过滤器过滤则用于---保护环境 • 表面风速在0.38-0.5m1/s 适用于要求生物安全等级为（Ⅰ-Ⅲ）的工作

29. 耐多药结核病人确诊-药敏试验计划 • 河南省耐多药结核病人诊断治疗管理项目实施方案（试行）实验室计划 • 选择8－10个工作条件较好的市地，开展耐多药结核病防治策略（DOTS-Plus策略）试点工作。 • 痰结核杆菌分离培养-在地市实验室。 • 痰培养阳性的病人培养物由地市实验室送至省结核病参比实验室进行菌种鉴定以及分枝杆菌药物敏感试验检查。 • 有条件的地市实验室经国家参比实验室以及省参比实验室验收批准，也可进行菌种鉴定以及分枝杆菌药物敏感试验检查。

30. 耐多药结核病人确诊-药敏试验计划 • 河南省耐多药结核病人诊断治疗管理项目实施方案（试行）实验室计划 • 进行统一培训，统一方法（比例法）、统一提供培养基、统一质控。 • 质量控制-对各点下发质控菌株，对质控合格的点，允许开展药敏试验

31. 2007年省实验室计划 • 加强培训-对全省126个单位的痰检人员培训一轮。 • 加强实验信息报告的管理-每季度的室间质量控制和工作量统计表。 • 加强实验室规范化-统一痰检染液（同一染液），统一实验室室内质控记录、室间质控督导清单和督导报告。 • 加强室间质控督导频度和力度。

32. 2007年省实验室计划 • 加强室间质控督导频度和力度。 • 省级对地市两轮督导，地市对县级督导盲法复检的痰片全部保留，留待省级复核后再处理，省为各地市配备盲法复检的痰片标本盒供保留痰片。

33. 谢 谢！