病例 - 对照研究余运贤浙大公共卫生学院

病例-对照研究 余运贤浙大公共卫生学院

第一节基本原理 • 基本原理 • 研究示意图 • 研究史

第一节基本原理 一、基本原理 • 以确诊患某种特定疾病的病人作为病例 • 以不患该病但具有可比性的个体作为对照 • 通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史 • 测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联

第一节基本原理 病例对照研究特点回顾性由果因研究观察法不能验证病因

时间研究开始暴露病例组非暴露暴露对照组非暴露调查方向图5-1 病例对照研究示意图（Greenberg 2002）注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象第一节基本原理二、研究示意图

第二节研究类型 • 病例与对照不匹配 • 病例与对照匹配 • 衍生的研究类型

第二节研究类型 一、病例与对照不匹配 • 从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象 • 对照组人数≥病例组人数 • 选择对照没有特殊规定

第二节研究类型 二、病例与对照匹配 • 匹配/配比(matching) • 要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致 • 目的对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 • 分类 • 频数匹配 • 个体匹配

第二节研究类型 • 频数匹配（又称成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致 • 个体匹配以病例和对照个体为单位进行匹配

第二节研究类型 • 匹配法注意事项 • 慎重选择匹配因素 • 可疑病因不作为匹配因素 • 比例一般为1:1，最多不超过1:4 • 避免 “匹配过度（overmatching）” • 匹配的目的 • 提高研究效率 • 控制混杂因素的作用

第二节研究类型 三、衍生的研究类型病例对照与队列研究作为病因研究的主要方法，有其各自的优势与不足，而且这些优势与不足相互补充，因此，在实践过程中产生了一些新的研究类型，结合使用这两种方法，扬长避短。巢式病例对照研究单纯病例研究病例时间对照设计病例-队列研究病例交叉研究

第二节研究类型 • 巢式病例对照研究（nested case control study）基本原理 • 按队列研究方式进行选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学标志的组织或体液标本储存备用 • 随访随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止

匹配按病例进入队列的时间、疾病出现时间与性别、年龄等匹配条件，从同一队列选择1个或数个非病例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收集的标本 • 资料处理按匹配病例对照研究方法处理资料

第二节研究类型 1992年Ross用巢式病例对照研究: ①上海地区肝癌与尿中黄曲霉素生物学标志关系 ②18244名中年男性队列中发现22例肝癌 ③每例配5或10个对照检测研究开始时的尿样：发现黄曲霉素B1及其代谢产物和DNA加成物的OR值经调整混杂因素后，为3.8(1.2～12.2)。黄曲霉素作为肝癌致病因素最直接的证据

第二节研究类型 • 病例-队列研究（case-cohort study）基本原理 • 研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照组 • 观察结束时，队列中出现被研究疾病所有病例作病例组 • 与随机对照组进行比较这种研究模式，可同时研究几种疾病，不同疾病有不同病例组，但对照组都是同一组随机样本

第二节研究类型 病例--队列与巢式病例对照研究的区别 • 对照是随机选取，不与病例进行匹配 • 随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，又同时为病例 • 1个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析

第二节研究类型 病例--队列与巢式病例对照研究的优点 • 因果关系清楚 • 资料可靠 • 论证强度高 • 省时省力省钱 • 适合于分子流行病学研究

第二节研究类型 • 病例病例研究（case case study）背景 1994年Piegorseh、Begs等提出遗传与环境的关系交互作用病例对照研究和队列研究的效率费用应用前提条件在正常人群中基因型与环境暴露各自独立发生所研究疾病为罕见病(此时可用OR来估计RR值)

第二节研究类型 基本原理

第二节研究类型 研究示意图环境暴露基因型 + + 病人 - + - - 单纯病例研究

第二节研究类型 表5-1 环境暴露与基因型 G+ G- E+ a b E- c d OR=ad/bc 当ORge>1时, 有正相乘模型交互作用当ORge=1时, 无相乘模型交互作用当ORge<1时, 有负相乘模型交互作用

第二节研究类型 • 病例交叉研究(case-crossover design) 解决问题 1991年美国Maclure提出病例交叉设计日常生活中一些突发事件之后,常会伴随某些结果的发生。究竟是这些突发事件导致了结果的发生,还是仅仅由于机会所致?

第二节研究类型 基本原理 • 暴露与某急性事件有关 • 比较相同研究对象暴露情况在急性事件发生前一段时间与未发生事件的某段时间如果暴露与少见的事件(或疾病)有关,那么刚好在事件发生前一段时间内的暴露频率应该高于更早时间内的暴露频率。

第二节研究类型 研究对象病例和对照,两部分的信息均来自于同一个体 "病例部分“ 危险期,疾病或事件发生前的一段时间 “对照部分” 对照期,危险期外特定的一段时间研究是对个体危险期和对照期内的暴露信息进行比较

例如据报道某种药物可以引发猝死，如果该报道正确，则应该可以观察到服用此药物后一段时间内猝死增多，或者说在猝死前几天或几周内应有服药增多的报道。

第三节研究实例 • 研究背景 • 研究方法 • 研究结果

第三节研究实例 研究背景美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst发现 • 1966～1969年收治7例阴道腺癌患者 • 年龄15～22岁 • 过去年龄均大于25岁 • 7例在15～22岁之间 • 7例全是腺癌 • 阴道癌占女性生殖系统癌的2% • 阴道腺癌仅占阴道癌的5%～10%，非常罕见

第三节研究实例 研究方法 Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索 7例患者加上另一个医院１例患者作为病例组每个病人配4个对照，共32个对照调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见表5-2

第三节研究实例 研究结果

第四节研究设计与实施 • 研究步骤 • 病例与对照的选择 • 样本含量的估计 • 资料的来源与收集方法

第四节研究设计与实施 一、研究步骤 • 提出假设根据以往疾病分布的记录或现况调查得到的结果，结合文献资料，提出病因假设

第四节研究设计与实施 • 制定研究计划 • 选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，或两者同时使用如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件 • 病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法 • 样本大小的估计 • 根据病因假设与研究所具备的条件,确定调查因素的种类,数量及其检测方法,并考虑调查因素中的混杂因素

第四节研究设计与实施 • 调查表的设计 • 偏倚及质量控制措施 • 调查的实施与期中分析 • 资料整理与分析的方法 • 所需费用的概算 • 人员分工与需要的协作单位

第四节研究设计与实施 • 培训调查员与预调查 • 实施调查 • 资料的整理与分析 • 提出研究报告

第四节研究设计与实施 二、病例与对照的选择对照的选择是整个研究的关键之一研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合理。病例与对照选择的基本原则： • 代表性选择方法 • 可比性 • 抽样匹配

第四节研究设计与实施

第四节研究设计与实施 （一）病例的选择 • 选择病例的要求 • 诊断可靠使用金标准 • 选择确诊的新病例回忆偏倚小代表性好容易合作被调查因素改变少

第四节研究设计与实施 • 来源 • 总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部 • 医院住院或门诊的病例代表性好工作开展比较困难耗费人力物力病例比较合作资料易得到且比较可靠与对照的可比性好代表性差

第四节研究设计与实施 （二）对照的选择 • 原则候选对象必须来自于产生病例的总体意味着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组的研究对象。

第四节研究设计与实施 • 对照与病例比较的方法 • 成组比较法（group comparison） • 匹配法（matching）频数匹配个体匹配

第四节研究设计与实施 • 来源 • 研究的总体人群或抽样人群 • 医院中患有其它疾病的病人 • 亲属、邻居、同事、同学等

第四节研究设计与实施 三、样本含量的估计 • 有关参数 • 人群中被研究因素的暴露率（exposure rate） • RR的近似值 OR值（查阅文献或预调查获得） • α值 • 把握度

第四节研究设计与实施 • 方法 • 查表法 • 公式法：求病例对照研究样本含量的公式 • 或近似公式对照组患病率暴露组患病率

第四节研究设计与实施 例：为研究某市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对照研究。某市普通人群中吸烟率 P0=30% OR=5.0 α=0.05 把握度＝0.90 问需要多少病例与对照?

第四节研究设计与实施 α、β值查表，Zα为1.64， Zβ为1.28 代入公式得：病例组与对照组，各需28人。如代入近似公式计算，所得结果与原公式很接近(n=29.5)

第四节研究设计与实施 病例组与对照组例数不等时的公式：病例数:对照数=1:c 对照组例数为c*n

第四节研究设计与实施 1:1匹配设计总对子数

第四节研究设计与实施 四、资料来源与收集方法资料的收集在病例对照研究中十分重要方式方法不恰当，收集的资料就不可靠统计处理无法纠正的系统误差 • 资料来源 • 医院病案记录 • 疾病登记报告等摘录 • 致病因素数据需检测病人的标本或环境获得 • 询问调查获得

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