TÜRKİYE’DE SAĞLIK HİZMETLERİNDE ETİK ARAŞTIRMASI

1. TÜRKİYE’DE SAĞLIK HİZMETLERİNDE ETİK ARAŞTIRMASI Sunan: Prof. Dr. Haydar SUR Araştırma Ekibi: Prof. Dr. Haydar SUR Yrd. Doç. Dr. Murat Dinçer ÇEKİN Ar. Gör. Egemen CEVAHİR Ar. Gör. Emre İŞÇİ

2. Araştırmanın Mahiyeti • T.C. Başbakanlık Kamu Görevlileri Etik Kurulu tarafından yürütülen kamu hizmetlerinde etik uygulamaların geliştirilmesi çerçevesinde • Avrupa Birliği’nin mali Avrupa Konseyi’nin teknik desteği • T.C. Sağlık Bakanlığı’nın desteği • 12 Nisan – 13 Mayıs 2009 tarihleri arasında • Hem kalitatif hem de kantitatif yöntemle

3. Çalışmanın Amacı • Ülkemizde hekimlerin; • (1) diğer sağlık çalışanlarıyla, • (2) hastalarla, • (3) ilaç firmalarının görevlileriyle iş ilişkilerinde etik kurallarına ne ölçüde uygun davranış sergilediklerinin ortaya konulması • Özellikle ilaç endüstrisi olmak üzere sağlık hizmetleriyle ve sunucularla ilişkisi olan unsurları etik açıdan değerlendirme

5. Tablo : Türkiye’de sağlık insangücünün unvanlara ve kurumlara göre dağılımı.

6. Hekimlerin durumu • Hekimlerin ücretlendirilmesi sağlık sisteminin en önemli sorunlarından birisi • Sağlık Bakanlığı hekimlerin hem kamuda hem de özelde çalışmasına olanak veren haklarını kaldıracak düzenlemeler üzerinde çalışmakta • Bugünkü durumda kamuda çalışan hekimler (Sağlık Bakanlığı, Üniversite, Türk Silahlı Kuvvetleri ve Belediye kuruluşları) diledikleri takdirde günlük mesailerine saat 16.00’dan sonra özel kuruluşlarda devam etme hakkına sahip

7. Hem kamu hem özel statüsü • Doğurduğu sakıncalar: • hastalara yapay engellerle onları özel kuruluşlara çekme çabası • özel kuruluşlarda ödeme yaptıktan sonra gelen hastalara kamu kuruluşlarında ayrıcalıklı ve öncelikli davranılması • üniversitede akademik personelin eğitim ve araştırmaya önem vermeden ve üniversite mesaisinde sürekli eksiltmeler yaparak özel kuruluşlara angaje olmaları

8. Kamuda çalışan hekimler • Yalnızca kamuda veya hem kamuda hem özelde görev yapan hekimlerin özellikle ameliyat yapmak için resmi olarak tanımı ve kontrolü olmayan yollardan para talep ettikleri, bu nedenle hastalar tarafından şikayet edilip yargı mercilerinde ifade verdikleri basında sürekli yer almakta (Bıçak parası)

9. Hekimlerin resmi gelirleri • Kamu hastanesinde görev yapan bir uzman hekim 2009 yılı itibarıyla yaklaşık 1600 TL ($ 1000) maaş almakta • Yaptığı klinik uygulamalar ile döner sermaye gelirlerinden yaklaşık 2-3 katı kadar da pay kazanmakta • Pratisyen hekimlerin uzmanlara göre geliri ortalaması 0.8 ile çarpılarak hesap edilebilir • Akademik unvan taşıyan hekimlerin gelirleri uzmanların 1.5 -2 katı arasında bir düzeye ulaşabilmekte

10. Yöntem • Hedef grubu Hekimler, Hemşireler, Eczacılar, Tıbbi Mümessiller ve Hastalar • Başbakanlık tarafından seçilen iki ilde, Nevşehir ve İstanbul’da • Kalitatif olarak ‘odak grup görüşmesi’ yöntemi, kantitatif olarak ‘yüzyüze anket’ • Odak grup görüşmelerinde, katılımcıların görüşlerini belirtmelerine engel oluşturacak yöneticilerin yeralmamasına ve grupların heterojen olmasına dikkat edildi • 8 Odak grup görüşmesinde toplam 85 kişiye, yüzyüze anketlerde toplam 1540 kişiye ulaşılmıştır.

11. Temalar • Hekimlerin meşru ve gayrimeşru gelirleri • İlaç endüstrisinin profesyonellere etkisi • Tüketim ve iştirak konuları • Hizmet ve ihtiyaç temininde problemler • Çalışma şartları • Makro yapı konuları • Politik baskı • Sağlıkta dönüşüm • Aile hekimliği sistemi • Akademik etik

12. Kantitatif Araştırma Sonuçları

13. Hekimler-1 • %58’i ilaç promosyonlarına sınır koymamakta Sınır koyanların % 37’si yalnızca kırtasiye gibi küçük ürünleri, % 11’I kongre masraflarını, % 7’si tıbbi ürünleri kabul etmekte • %1’i kendilerine tıbbi ürün promosyonunun yıllık miktarının kongre masrafları kadar olduğunu, %82’si bu konuda bir fikrinin olmadığını, • Miktar tahmin eden %17’si bu miktarları ortalama 565 TL olarak belirtmekte • %4’ü tıbbi ürün promosyonu yüzünden çıkar çatışması yaşadığını hissettiğini ifade etmekte

14. Hekimler-2 • %21’i hastaların “bıçak parası”, “hastaneye yatmak için muayenehane şartı” gibi “hekime fazladan doğrudan ödeme” biçimlerini hekim hakkı olarak gördüğünü düşünmekte • %11’i “bıçak parası”, “hastaneye yatmak için muayenehane şartı” gibi “hekime fazladan doğrudan ödeme” biçimlerini hekim hakkı olarak görmekte • %24’ü diğer hekimlerle hiyerarşi ve çıkar çatışması yaşadığını dile getirmekte; bunların %17’si etik dışı uygulamalar, %6’sı hasta konuları, %5’i hekim hatalarını rapor etme durumu olduğunu ifade etmekte

15. Hekimler-3 • %15’i hekim dışı personel ile çatışma yaşadığını; bunların %7’si personele ekstra uygulama - ameliyat ücreti vermeme, %4’ü personelin hastayı başka hekimlere yönlendirmesi nedeniyle sorun yaşadıklarını belirtmekte • %29’u bilerek veya farkında olmadan hastalara farklı muamele yapmış olabileceklerini düşünmekte • %31’i ülkemizde hekimlerin etik dışı meslek uygulamalarının yaygın olduğunu ifade etmekte

16. Hekimler-4 • %69’u ülkemizde hekimlerin maddi kazanç elde ediş yöntemlerinde etik dışı yanların olduğunu düşünmekte • En sık yaşanan etik dışı uygulama konusunda görüş belirtenlerin %35’i bıçak parası/ekstra ücret, %12’si hastaneye yatış ve ameliyat için özel muayene şartı, %12’si gereksiz tetkik/müdahale/ilaç yazma konularını göstermekte • %42’si meslek hayatında şikayet edildiğini belirtmekte • Şikayet edildiğini belirtenlerin %48’i bir kez, %15’i iki kez, %9’u üç kez, %21’i çok kez şikayet edildiğini ifade etmekte

17. Hemşireler -1 • Hemşirelerin %27’si hiç, %11’i sıklıkla, %58’i bazen, %4’ü her zaman hekimlerle hiyerarşi ve çıkar çatışması yaşadığını ifade etmekte; bunların %28’i hekimlerin kendilerine az yetki verdiğini, % 68’i de fazla iş yüklediğini düşünmekte • %24’ü hekimlere yönelik gayri-resmi ödeme biçimlerinin var olduğunu, %22’si olmadığını, %54’ü ise bu konuda bir fikrinin olmadığını belirtmekte • %30’u hekimlerin tıbbi ürün promosyonu yüzünden çatışma yaşadığını, %30’ yaşamadığını, %40’ı ise fikri olmadığını ifade etmekte

18. Hemşireler -2 • %25’i hekimlerin hastalara farklı muamele yaptığını veya kendilerinden hastaya farklı muamele istediğini; bunların %46’sı farklı muameleye hekimin özel hastası olmasını sebep göstermekte • %62’si tıbbi mümessillerin ve eczacıların beyanları ile tıbbi ürün promosyonunun hekimler üzerinde etkisi olduğunu belirtmekte • %16’sı tıbbi ürün promosyonu yüzünden hekimlerin çıkar çatışması yaşadığını hissettiğini; bunların % 16’sı hekimin promosyon aldığı firmanın ilaçlarını diğer hekimlerden de yazmasını istediğini ileri sürmekte

19. Hemşireler -3 • %32’si hastaların “bıçak parası”, “hastaneye yatmak için muayenehane şartı” gibi “hekime fazladan doğrudan ödeme” biçimlerini hekim hakkı olarak gördüğünü düşünmekte • %11’i “bıçak parası”, “hastaneye yatmak için muayenehane şartı” gibi “hekime fazladan doğrudan ödeme” biçimlerini hekim hakkı olarak görmekte • %42’si hekimlikteki etik dışı uygulamaların yaygın olduğunu, %40’ı sınırlı sayıda hekimi kapsadığını, %18’i ise tek tük olaylarla sınırlı olduğunu ifade etmekte • %4’ü hekimlere yönelik tıbbi ürün promosyonunun hekim başına yıllık büyük miktarlarda düşünmekte, %12’si -ortalaması 10.908 TL olan miktar tahmin etmekte

20. Eczacılar ve Tıbbi Mümessiller -1 • Eczacıların %16’sı ve tıbbi mümessillerin %24’ü hekimlere yönelik gayri-resmi ödeme biçimlerinin var olduğunu düşünmekte • Tıbbi mümessillerin %48’i promosyona sınır koymadığını ve %39’u bu sınırın dışına çıkmak için hekimlerden istek veya baskı geldiğini ifade etmekte • Sınır koyanların %43’ü sınırı firmanın ürünlerine göre, %30’u promosyon çalışmasının maliyetine-bütçeye göre sınırın konulduğunu belirtmekte • Tıbbi mümessillerin %15’i tıbbi ürün promosyonu yüzünden sorun yaşadığını ileri sürmekte

21. Eczacılar ve Tıbbi Mümessiller -2 • Eczacıların %6’sı ve tıbbi mümessillerin %8’i, hastaların “bıçak parası”, “hastaneye yatmak için muayenehane şartı” gibi “hekime fazladan doğrudan ödeme” biçimlerini hekim hakkı olarak gördüğünü belirtmekte • Eczacıların %3’ü ve tıbbi mümessillerin %10’u, “bıçak parası”, “hastaneye yatmak için muayenehane şartı” gibi “hekime fazladan doğrudan ödeme” biçimlerini hekim hakkı olarak görmekte • Eczacıların %4’ü ve tıbbi mümessillerin %24’ü hekim dışı sağlık personeliyle promosyon yüzünden sorun yaşadığını dile getirmekte • Eczacıların %68’i ve tıbbi mümessillerin %58’i hekimlerin gelir ve diğer kazanımları elde ediş yöntemlerinde etik dışı yanların olduğu kanısında

22. Eczacılar ve Tıbbi Mümessiller -3 • Tıbbi mümessillerin %58’i hekimleri ikna etmek için çeşitli yöntemler uyguladıklarını belirtmekte; bunların %18’i ürün hakkındaki tıbbi bilgiyi, %15’i sık ziyareti, %13’ü satış tekniklerini, %11’i iyi iletişimi, %7’si sosyal aktiviteleri kullandığını ifade etmekte • Eczacıların %43’ü, tıbbi mümessillerin %17’si hekimlikteki etik dışı uygulamaların yaygın olduğunu ileri sürmekte

23. Eczacılar ve Tıbbi Mümessiller -4 • İlgili soruya cevap veren 96 eczacı, • %30 oranında yurt içi/dışı tatili, • %22 oranında hediye/hediye çeki verilmesini, • %17 oranında promosyon nedeniyle ürün tercih edilmesini, • %15 oranında nakit/kutu başı nakit verilmesini, • %4 oranında eczaneye yönlendirme yapılmasını • İlgili soruya cevap veren 83 tıbbi mümessil, • %27 oranında nakit/kutu başı nakit verilmesini, • %19 oranında özel isteklerin/ihtiyaçların karşılanmasını, • %10 oranında hediye/hediye çeki verilmesini, • %8 oranında promosyon nedeniyle ürün tercih edilmesini, • %6 oranında yurt içi/dışı tatili, • %5 oranında kongre masrafının karşılanmasını göstermekte

24. Eczacılar ve Tıbbi Mümessiller -6 • Eczacıların %90’ı hekimlere yönelik tıbbi ürün promosyonunun hekim başına yıllık tutarı hakkında kesin birşey söyleyemezken, 10 eczacı, ortalaması 10.162 TL olmak üzere “miktar” ifade etmekte • Tıbbi mümessillerin %61’i hekimlere yönelik tıbbi ürün promosyonunun hekim başına yıllık tutarı hakkında kesin birşey söyleyemezken, 54 tıbbi mümessil, ortalaması 4.578 TL olmak üzere “miktar” tahmin etmekte • Eczacıların %72’si ve tıbbi mümessillerin %69’u tıbbi ürün tanıtımı sırasında söylediklerinin doğruluğundan hiçbir zaman şüphe etmediğini belirtmekte

25. Hastalar -1 • Hastaların %24’ü hekimlere doğrudan ödeme yapmadığı için devletin sağlık hizmetlerini kullanmakla ilgili bir sıkıntı yaşadığını, • %29’u hekimlere “bıçak parası” verdiğini belirtmekte • %43’ü hastaneye yatmak için hekimin muayenehanesine gitmek zorunda kaldığını, • %14’ü “bıçak parası”, “hastaneye yatmak için muayenehane şartı” gibi “hekime fazladan-doğrudan ödeme” biçimlerini hekim hakkı olarak gördüğünü, • %38’i sosyal-ekonomik durumları sebebi ile hekim ve hemşirelerin kendilerine diğer hastalardan farklı davrandığını, belirtmekte

26. Hastalar -2 • %20’si devletin hekimlere ödediği ücreti az, %35’i ise yeterli bulmakta • %43’ü hekimlerin para için hastaların sağlığını ihmal ettiğini düşünmekte • %7’si bütün hekimlerin, %15’i çoğunluğunun önce parayı düşündüğünü, • %31’i hekimlerin çoğunluğunun önce hastayı düşündüğünü, • %47’si parayla daha iyi ve hızlı hizmet aldığını ifade etmekte

27. Kalitatif Araştırma Sonuçları

28. Hekimlerin Sosyoekonomik Durumu • Nevşehir’deki hekimler; • özlük hakları yetersiz, • çalışma koşulları olumsuz, • hasta karşısındaki konumları son yıllarda düşmekte • İstanbul’daki hekimler bu durumlara ek olarak; • yaptıkları işin karşılığını yeterince alamamamkta, • meslekler arası ve meslek içi maaş dengesizliği ve hekimin ekonomik durumunun “iyi” diye bilinmesinin ortaya çıkardığı sonuçlar • Hekimler; • sağlık sektöründe yapılan yolsuzluk diğer sektörlere göre çok daha az • bazı olumsuz durumlar bütün meslek çalışanlarına genellenemez • Tıbbi mümessiller; • hekimlik mesleğinin son zamanlardaki toplum içindeki yeri olumsuz yönde değişmekte

29. Bıçak Parası ve Muayenehaneye Yönlendirme • Hekimler; • muayenehaneciliğin sonlanmasıyla artık bıçak parası alma ve muayenehaneye yönlendirme gibi etik dışı davranışlar zaten olamaz, • birkaç hekim yüzünden herkes zan altında bırakılmasın, • bazen hediye ve minnet borcu olarak hekime para verilebilir ve kullanılan araç-gerecin karşılığı olarak da ücret alınmış olabilir • Hastalar; • resmi ücret dışında bazen ayrıca bir para isteniyor, • çoğunlukla malzemeler kendimize aldırılıyor • hekime daha rahat ulaşabilmek için ayrı bir ödeme ihtiyacı hissediyoruz

30. Promosyona Karşı Tutum • Hekimler; • Başka sektörlerde de promosyon var • Tanıtım broşürleri israf • Maaşlar tatmin edici olsa etik dışına yönlenme olmaz • (bir hekim) promosyon kaldırılsa ekonomi zarar görür (oteller vb.) • Eczacılar; • (bir bölümü) mümessilliğin ortadan kalkması ile bu sorunları biter • (diğer bir kısmı) mümessillik yeni ilaç tanıtımında önemli • Tıbbi Mümessiller; • tanıtım broşürlerine atılırken dahi olsa bakılır, uygun bir pazarlama tekniği, vazgeçilmesi düşünülmüyor • Tatil artık rutin bir promosyon aracı haline geldi • etik dışı uygulamalar rekabetten dolayı firmalardan geliyor

31. Promosyon Olarak Kongreler • Hekimler; • kongreler son yıllarda çok arttı ve üniversite yerine otellerde yapılması sonucunda maaş ile karşılanamayacak düzeye geldi, dolayısıyla ilaç firmalarına muhtaç hale geldik • yurtdışında hekimler bu tür kongreleri kendi maaşları ile karşılayabiliyor • kongre ücretlerinin vergiden düşülmesi gerekir • ilaç firmaları bu tür promosyonları herkese değil, beklentilerini karşılayacak kişilere yapar • Hemşireler; • mesleki gelişim ve bilgi güncellenmesi açısından biz de kongrelere ihtiyaç duyuyoruz, ancak firmalar olumsuz

32. Tıbbi Mümessillerin İlaç Yazımına Etkisi • Eczacılar; • tıbbi mümessiller ilaç yazımında oldukça etkili • Hekimlerin çıkar ilişkisi nedeniyle reçete tertipleri çalıştıkları mümessil ile doğrudan bağlantılı • Tıbbi mümessiller; • hekimlerin beklentilerini karşılamak zorunluluğu var • bazı hekimler kota doldurmak için teşhisi baştan koyuyor • ilk haftalarımızda ilaç yazımına etkimiz %15-20, sonraları %80’e kadar çıkar

33. Tıbbi Mümessillerin Tanıtım Stratejileri • Hemşireler ve Tıbbi Mümessiller; • tanıtım hekimin yapısına göre yapılıyor • bu konuda ciddi eğitim aldık • Eczacılar; • tanıtımın kotayı doldurmaya yönelik • Tıbbi Mümessiller; • bazen bizle tanıttıkları ilaç konusunda dalga geçildiği hissine kapılıyoruz • anlattıklarımıza inanmasak dahi o ilacı en iyi şekilde anlatmalıyız • orijinal ilaçların uzun anlatılması gerekir • jenerik ilaçların uzun anlatılmaya ihtiyacı yok • haftada en fazla bir ziyaret yeterli • ziyaretlerde bayan mümessiller hekimin odasına giriş-çıkış açısından avantaj taşır • çok sayıda muadil ilaca ruhsat verilmemesi gerekir

34. Tıbi Mümessillerin Kurumun İhtiyacını Karşılaması • Hekimler; • devletin yetersiz kaldığı durumlarda promosyonlarla kurumun ihtiyaçları karşılanabiliyor ancak bunların demirbaş olarak işlem görüyor ve sonradan bazı sıkıntılar doğuyor • Hemşireler; • çok gerekli birçok malzemenin bu yolla alınıyor ancak bunların oranı%10-20’yi geçmez, gerisi kişisel • Tıbi Mümessiller; • birçok sağlık ocağının ihtiyaçlarını giderdik • asistan hekimlerin kitap gibi eğitim ihtiyaçlarını karşıladık

35. İlaç Markasının Hekim ve Eczacı Tarafından Tayini • Hekimler ve hemşireler; • aynı etken maddeli bazı ilaçlar hastada aynı etkiyi yaratmıyor • Hekimler; • eczacıların da kâr marjına göre ilaç verecek • tıbbi sorumluluk eczacıda olacaksa ilaç markasına eczacı da karar verebilir • Eczacılar; • hekimin endikasyon ve etken maddeyi yazması yeterli • Tıbbi mümessiller: • bazı eczacılar huzurevinden karne toplayıp ilaç yazdırıyor

36. İlaç ve Tıbbi Malzemenin Karşılanması • Hastalar; • kurumda malzeme bulunmasına karşın bize verilmiyor • (bazı hastalar) 2-3 katı fiyatla satılan başka yerlere yönlendirildik • söylenen yerden alınmadığında aynı malzemeyi alsak bile kabul edilmedi, o malzemeler gelmeden uygulama yapılmadı

37. Gereksiz İlaç ve Tahlil • Hekimlerden bazıları; • hastalar eczacıdan keyfi aldığı ilaçları daha sonra bize yazdırıyor • tıbbi mümessil önce eczaneye ilaç sattı sonra bunları yazması için bana kendini acındırdı • eczacıların karneler aracılığıyla bazı usulsüzlükler yapabiliyor • görüntüleme ve hattâ diyaliz sistemlerinin ihtiyaç fazlası olması nedeniyle iş rekabet ve ticarete döküldü • Hemşireler; • bazı hekimler sırf firma kazansın diye fazla ilaç yazıyor • tıbbi gereklilik olmasa bile hastaların ilaç isteklerini geri çevirmiyorlar eczacılar karne yoluyla çok ilaç yazdırıyor • Eczacılar: • cezaların yetersiz • usulsüzlük yapan bazı kişiler nedeniyle bütün meslek grubu kirletilmesin

38. Teşekkür ederim