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宫颈癌及其癌前病变

宫颈癌及其癌前病变. 复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科 吴小华. 什么是 宫颈癌 、宫颈癌 前病变 ？. 宫颈癌及其癌前病变的危险因素. 上述多数危险因素与活跃的性行为及不良性行为 （较高 的性传播疾病风险 ） 有关，提示宫颈癌可能与某种性传播的生物因素有关。 ------ 人乳头瘤病毒（ Human Papillomavirus , HPV ）. 宫颈癌前病变 （ CIN ）. 宫颈癌. 宫颈癌是又称宫颈浸润癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。. HPV 宫颈癌病因的确立. zur Hausen 在 1972 年最早提出了宫颈癌可能是 由 HPV 感染引起的

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宫颈癌及其癌前病变

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Presentation Transcript

  1. 宫颈癌及其癌前病变 复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科 吴小华

  2. 什么是宫颈癌、宫颈癌前病变？

  3. 宫颈癌及其癌前病变的危险因素 上述多数危险因素与活跃的性行为及不良性行为（较高的性传播疾病风险）有关，提示宫颈癌可能与某种性传播的生物因素有关。 ------人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus , HPV）

  4. 宫颈癌前病变 （CIN） 宫颈癌 宫颈癌是又称宫颈浸润癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。

  5. HPV宫颈癌病因的确立 • zur Hausen在1972年最早提出了宫颈癌可能是由HPV感染引起的 • 国际癌症研究所（International Agency for Research on Cancer，IARC）在1995年中正式提出高危型（High-risk HPV，HRHPV）感染是宫颈癌发病的主要病因。 • Walboomers等人的研究证实99．7%的宫颈癌患者存在HPV感染 • 有研究显示HPV感染者患宫颈癌的风险上升200倍。

  6. Dr. Harald zur Hausen Nobel Prize for Medicine, 2008

  7. WHO多中心病例对照研究 • WHO’s International Agent Research on Cancer (IARC) （国际癌症研究所） • 1995年 • 2,000+宫颈癌； 2,000+对照 • 多中心（9 个国家）: • 欧洲：Spain; • 南美洲：Colombia, Brazil, Paraguay（巴拉圭）, Peru（秘鲁）; • 非洲： Morocco(摩洛哥), Mali(马里); • 亚洲：the Philippines, Thailand

  8. Age-adjusted Odds Ratios (OR) 总OR: 60 (95%，CI 49-73) 最低(Colombia): 17 最高(the philippines): 146 组织类型： 鳞癌(83) 腺癌(68) HPV亚型: HPV16(129) HPV18(104) 其他类型少 最低OR(17) 高于 吸烟与肺癌(12) 相仿与慢性肝病毒性炎与肝癌 HPV DNA(+): 93%~100% WHO研究: 多中心病例对照研究结果

  9. WHO研究: 多中心病例对照研究结论 • 有充分证据表明HPV16, 18是人类的致癌因素 • 但对于HPV的其他亚型，目前的证据尚不能不充分

  10. 人乳头瘤病毒（HPV） • 双链闭合环状DNA病毒 • 100多种型别 • 嗜上皮性（皮肤或黏膜） • 组织特异性（上皮组织） • 宿主特异性（人类） HPV 皮肤型 粘膜型 高危型（HR-HPV） 低危型（LR-HPV）

  11. 高危型HPV（HR-HPV）：HPV16,18,31,33, 35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82 能够引起高级别宫颈上皮内瘤变（CIN2+）和宫颈癌、外阴癌等，又称致癌性HPV（oncogenic HPV） 低危型HPV（LR-HPV）： HPV6,11,42,43,44,54,61,70,72,81等 主要引起良性的生殖道疣和低级别宫颈上皮内病变(CIN1），但不能引起肛门生殖器的恶性肿瘤，故又称非致癌性HPV（non-carcinogenic HPV）。

  12. 高危型HPV的转化机制 E6蛋白能够诱导p53降解、激活端粒酶等 E7癌蛋白促进pRB降解 HPV E6/7表达是宫颈癌发生的限速过程 在恶性转化过程中HPV基因序列会随机整合入宿主细胞染色体，丢使E6/7表达的负性调控因子，从而出现E6/7蛋白选择性的高表达

  13. 世界范围一般人群HPV流行情况

  14. HPV致宫颈癌机理模式图 < 30岁 > 30岁 10年 10年 浸润癌 高危 HPV感染 持续 HPV感染 细胞 分化失调 CIN2-3 （癌前病变） 辅助致癌因素 （吸烟、免疫障碍、感染） 免疫因素

  15. Adapted from N Engl J Med 2005; 353: 2101–04.

  16. 宫颈组织学特点 • 宫颈阴道部鳞状上皮 • 宫颈管柱状上皮 • 移行带（鳞-柱交接部）： • 原始鳞-柱交接部与生理性鳞-柱交接部之间 • 宫颈癌及其癌前病变的好发区 • 鳞状上皮化生（持续性的HPV感染）

  17. 移行带解剖示意图 原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部之间的区域称为移行带。（Transformation zone）

  18. 移行带组织学图示

  19. 移行带组织学图示 Adapted from Lancet 2007; 370: 890–907

  20. 宫颈癌前病变 组织学示意图

  21. 自然病程 Ostör AG .Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol. 1993;12:186-92

  22. 宫颈癌及其癌前病变 的辅助因素 • 初次性生活过早（<16岁） • 多个性伴侣 • 高危性伴侣（具有HPV感染高危因素的性伴侣） • 性传播疾病史 • 多次经阴道分娩史 • 长期口服避孕药 • 吸烟 • 种族因素 • 社会经济状况不佳 • 免疫功能抑制（HIV感染、移植患者等） • ……

  23. 临床表现 症状 无特殊症状 接触性阴道出血 阴道排液增多 体征 无明显体征 宫颈糜烂 表现等

  24. 诊断 三阶梯式诊断程序

  25. 诊断 1.病史、临床表现、妇科检查 2.辅助检查 (1)宫颈细胞学检查： 普查采用，必须在宫颈移行带区刮片检查。 巴氏染色法： 分5级：Ｉ级正常，Ⅱ级炎症引起，Ⅲ级可疑， Ⅳ级可疑阳性，Ｖ级阳性。 TBS系统：ASC, LSIL, HSIL

  26. 诊断 （2）高危型HPV检测 （3）阴道镜 （4）宫颈活组织检查 （5）宫颈锥切：既做为诊断方法也是治疗手段 指征！

  27. 处理 细胞学检查 + HPV DNA检测 HPV (－) 细胞学≤ASC-US HPV (＋) 细胞学≤ASC-US HPV (－) 细胞学≥ASC-US HPV (＋) 细胞学≥ASC-US 随访 （次/ 3~5年） 随访 （次/半年-1 年） 阴道镜检查 /多点活检 ECC（宫颈管内膜诊刮） (－) 明确诊断，进行相应治疗

  28. CIN I： • 观察随访 • 物理治疗等 • CIN2+ • 可行宫颈锥形切除术, 可采用LEEP(loop electrical excision procedure)或冷刀，术后随访.

  29. 宫颈癌 Cervical Cancer

  30. 流行病学 • 宫颈癌是女性中第三常见的恶性肿瘤，引起死亡第四位的恶性肿瘤 • 2008年，529,800例新发宫颈癌病例，275,100例死亡病例 • 超过85%的死亡病例位于发展中国家 死亡病例数 新发病例数

  31. 宫颈癌年龄及临床期别分布（FIGO annual report）

  32. 鳞状细胞癌 占80％－85％ 1.巨检： 外生型：最常见。病灶向外生长。 内生型：宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状。 溃疡型：上述两型发展合并感染，脱落后形成溃疡或空洞 颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管。 2.显微镜检 镜下早期浸润癌：原位癌的基础上，穿破基底膜。 宫颈浸润癌： 细胞分化程度：I级：角化性大细胞型； II级：非角化性大细胞型： III级：小细胞型。

  33. 左上：外生型 左下：内生型 右：溃疡型

  34. 宫颈鳞癌

  35. 腺癌：占15％－20％ 1.巨检：大体形态与宫颈鳞癌相同。来自宫颈管内，并浸润宫颈管壁。癌灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，但宫颈管膨大如桶状。癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。 2.显微镜检： （1）粘液腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞。 （2）宫颈恶性腺瘤：又称微偏的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，腺体由柱状上皮覆盖，细胞无异型性，表皮为正常宫颈管粘膜腺体，腺体多，大小不一，形态多变，常含点状突起，浸润深肌层。 （3）鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见。

  36. 病理 宫颈腺癌

  37. 病理 其他少见病理类型：透明细胞癌、神经内分泌癌等

  38. 转移途径 1.直接蔓延 最常见，向宫颈基质、宫体、宫旁组织、阴道等组织器官扩散，晚期可侵犯直肠、膀胱、输尿管等 2.血行转移 极少见。可转移至肺、肾或骨骼等

  39. 转移途径 • 3.淋巴转移 • 局部浸润—淋巴管—癌栓—淋巴管内扩散 • 宫颈淋巴回流主要沿宫颈固定结构（主韧带、骶韧带）进行。 • 通常转移顺序： • 盆壁的淋巴结（髂内、髂外）—髂总淋巴结—腹主动脉旁淋巴结（—左锁骨上淋巴结）。

  40. 临床表现 症状： 早期常无明显症状 阴道流血 （1） 早期：多为接触性出血，流血量少；晚期：多表现为不规则阴道流血，流血量大 （2）年轻患者也可表现月经失调；老年患者绝经后阴道流血。 （3） 外生型癌： 出血早，血量多。 内生型癌：出血晚， 血量少。

  41. 临床表现 症状： 阴道排液 早期：少、水样、血水样、腥臭味 晚期：多为脓血样，米汤样，恶臭 晚期症状 根据病灶侵犯范围出现继发性症状。 尿频、尿急、肛门坠胀、里急后重、下肢肿痛，肾盂积水—尿毒症、消瘦、发热、恶液质、全身衰竭等

  42. 临床表现 体征 早期常无明显体征 镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同 外生型：息肉或菜花状 内生型：宫颈肥大、硬、桶状，宫颈外口可光滑 晚期：凹陷性溃疡、空洞、冰冻骨盆。

  43. 诊断 1.病史、临床表现、妇科检查+全身检查 2.辅助检查 (1)宫颈细胞学检查： 普查采用，必须在宫颈移行带区刮片检查。 巴氏染色法： 分5级：Ｉ级正常，Ⅱ级炎症引起，Ⅲ级可疑， Ⅳ级可疑阳性，Ｖ级阳性。 TBS系统：ASC, LSIL, HSIL

  44. 细胞学：宫颈鳞癌

  45. 诊断 （2）碘试验： 碘不染色区为病变区 （3）阴道镜： 在异型上皮处多点活检，早期颈癌的诊断率达98% （4）宫颈和宫颈管活组织检查： 确诊最可靠和不可缺少的方法。 行碘试验或阴道镜检可疑处或鳞柱交界3.6.9.12点活检。 刮片巴氏Ⅲ级以上或TBS法有异常上皮而活检阴性，应作宫颈管搔刮术，刮出物送病检。

  46. 诊断 （5）宫颈锥切术：当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性;或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作宫颈锥切术（冷刀、LEEP） （6）临床上出现症状或体征，怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。

  47. 诊断 （7）其他检查：动脉造影、静脉造影、剖腹探查术、超声探查、MRI、CT、PET/CT等，这些检查发现的结果解释尚不能肯定，故不能作为改变期别的根据，但具有制定治疗计划价值。

  48. 鉴别诊断 • 宫颈糜烂和宫颈息肉：接触性出血 • 宫颈内膜异位症：宫颈表现为多个肉样改变，甚至波及穹窿部 • 宫颈结核：不规则阴道出血和白带增多，多个溃疡或菜花状物 • 宫颈肌瘤、乳头状瘤等宫颈良性肿瘤 • 宫颈其他恶性肿瘤：黑色素瘤、肉瘤、转移癌等

  49. 临床分期 • 宫颈癌的分期依据是临床检查，因此，每个患者均应进行仔细的临床检查，要求经两个有经验的医生检查后确定分期。 • 必要时在全身麻醉下检查。 • 临床检查确定的分期不得因以后的发现而更改。 • 对某一病例分期有争议时，应采用相对早期分期诊断。

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