SEMIOLOGÍA EN REUMATOLOGÍA Unidad Reumatología Hospital Carlos G. Durand

1. SEMIOLOGÍA EN REUMATOLOGÍAUnidad Reumatología Hospital Carlos G. Durand Dr. Gonzalo J. Pacheco Medico de planta

2. Semiología en Reumatología “ No existe una Semiología del paciente Reumatológico separada de la Semiología Clínica general ” “ La correcta recogida de datos mediante diversos procedimientos permiten la orientación diagnóstica correcta y la actitud terapéutica consiguiente ” •Pasos Cronológicos a seguir: - Motivo de Consulta/ Interrogatorio: por aparatos = Sistemática (Antecedentes personales / familiares) - Exploración clínica (Inspección, Percusión, Palpación, Auscultación) - Exploración Reumatológica (Inspección, Palpación/ Movilización, exámen del esqueleto Axial/ Periférico, Funcionalidad) - Métodos Complementarios - Diagnóstico y Tratamiento

3. Motivo de Consulta - Interrogatorio • Dolor Espontáneo ▪ Fecha de Aparición ▪ Circunstancias Esfuerzo/Trauma Agudo Punzante ▪ Tipo Progresivo ▪ Carácter Sordo Crónico Urente Lascerante, etc. Monoarticular Mecánico ▪ Localización Oligoarticular ▪ Irradiación ▪ Ritmo Poliarticular Inflamatorio Fugaz/ Sostenido ▪ Evolución en Tiempo Monocíclico/ Policíclico Migratriz, Aditivo Recidivante/ Persistente

4. Motivo de Consulta - Interrogatorio • Rigidez “ Sensación subjetiva de Agarrotamiento después de período largo de Reposo ” -< de 1 h Mecánico (Artrosis, Artralgias, Fibromialgia, etc.) -> de 1 h Inflamatorio (Artritis, EASN, etc.) •Tumefacción: Frecuentemente se refiere engrosamiento articular/ partes blandas periarticulares •Deformidades: Alteraciones estéticaspor trastornos en el alineamiento articular o deformidad de región anatómica (AR, OA, Paget, etc.) • Perdida de Función: Disfunción o Discapacidad Pérdida de Función o Incapacidad (HAQ, escalas analógicas visuales) • Antecedentes Personales/ Familiares: (OA, Colágenopatías, Autoinmunes, urológicos, ginecológicos, digestivos, oculares, etc.)

5. Exploración Reumatológica Inspección • General - Facies, Actitud/ decúbito, Estado nutricional Marcha - Dolor Lumbar: Pasos cortos si girar la pelvis, miembro en flexión - Canal estrecho: Simiesca (mejora al andar en bicicleta) -Coxopatía: Flexión fija→> Lordosis Lumbar + prominenciaglúteahomolateral→Descenso de Pelvis en lado opuesto (Trendelenburg) -Ciática L5: al andarsobre los talones - Ciática S1: al andarsobrepuntas de pie - Estepaje(Debilidad del Tibial anterior) -Anserina (Osteomalacia, ciertasmiopatías)

6. Inspección • Deformidades - Vertebral Lordosis Cervical o Lumbar→pérdida (EASN) Hipercifosis Dorsal →Angular (Fractura) Armónica (Osteoporosis) Compensada (vertical de D1 pasa por el sacro) Escoliosis Descompensada (vertical de D1 pasa por fuera del sacro) Coxopatía / Dismetría de extremidades→EIAS = diferente altura -Rodillas→ Genu Varo, Valgo, Flexum, Recurvatum, Quiste de Baker - Pies→Plano, valgo, varo, Cavo, Equino, Hallux valgus, Juanetillo, Dedo Martillo, dedo en salchicha, etc. - Hombros→Trofismo muscular/ altura de las escápulas, prominencias, retracciones, etc. - Codos →Deformidades en flexión, tumoraciones, etc. - Manos →Ráfaga cubital, Cuello de cisne, Boutonniere, Pulgar en Z , Binóculo de ópera, Signo de la tecla, sub - luxación radiocubital con desviación radial del carpo, caída de 4º y 5º dedos,

7. Inspección • Piel / Faneras - Alopecia (Transitoria, Fija, Recurrente/ Remitente) - Rash (Malar, fotosensibilidad, Rash Heliótropo, en V, Signo de la Pañoleta, Lívedo Reticularis) - Ulceras (orales, genitales, cutáneas, mordedura de rata, etc.) - Máculas/ Pápulas, Vesículas/ Ampollas, Petequias/ Equimosis Telangiectasias, Placas/ Costras (DM: Signo de Gottron. Vasculitis: Púrpura palpable. LCSA/ LED, SAF, ScL, CREST, AR, EASN, Artritis enteropáticas, TBC, Lepra, etc.) - Fenómenos vasomotores (Raynaud, Sudek, Eritromelalgia, etc.) - Uñas (Hemorragias en astilas, piqueteado ungeal, hiperqueratosis, onixis, onicolisis, etc.) - Tumoraciones (Tofos, Nódulos, calcinosis, quistes, etc.) - Oculares: Ojo rojo, Queratoconjuntivitis, Queratitis, Escleritis, Epiescleritis, Esceromalacia Perforans, Diplopía, Nistagmus, etc.)

8. Lesiones en piel

9. Palpación/Movilización • Estructuras - Articular: Artritis (tumor, calor, afección global del movimiento, rubor) Sinovitis (empastamiento, calor y local) -Periarticular: sobre estructura enferma → Activo, movimientos Contra Resistencia - Tendones/ Vainas/ Bursas: (Tendinitis, Tenosinovitis, Bursitis, Nódulos, Frotes, Ganglión, etc.) - Temperatura: ↑ (Dedos en salchicha, Eritromelalgia), ↓ (Raynaud, Vasculitis, SAF) - Tumoraciones: Localización, movilidad, consistencia, sensibilidad, infección - Muscular: Tono, Trofismo, Fuerza (0 a 5 Kendall) - Pulsos →“ Importante procedimiento en Reumatología ” -Otros: Sensibilidad Superficial/ Profunda, Reflejos, etc.

10. Palpación/ Movilización • Columna Cervical - Flexión (90º), Extensión (70º), Rotación (90º), I. Lateral (45º) -Acostado: Músculos, Apófisis Espinosas, Ligamentos, Prominencias, Tumoraciones, zonas adyacentes - Sentado: Movilidad, cm mentón/ Esternón, Nuca/ Pared ( Forrestier) - OA: +Limitación → Inflexiones Laterales + Extensión - Hiperostosis Vertebral (DISH):→ Limitación Global - Inflamatorio: + Limitación Global - Tensional Muscular: + Limitación leve o Conservada - Patología Atlantoaxoidea: Afección exclusiva de la Rotación - Spurling: Rotación + Lateralización del Afecto Compresión progresiva de Cabeza Osteofito Unco- vertebral/ Hernia Discal Otros:fuerza, sensibilidad, reflejos, adenopatías, pulsos, Parotidas, Tiroides, etc.

11. Columna Cervical

12. Palpación/ Movilización • Columna Dorsal - Rotación (40º) - Sentado: “ Rotaciones con pelvis fija ” - Cifosis Angular: (Fracturas, Destrucción, Osteoporosis/Espondilodiscítis/ Tumores) - Cifosis Armónica: (acuñamiento anterior por Osteoporosis) - Escoliosis - Expansión torácica: Diferencia Inspiración/ Espiración a la altura de las tetillas VN = 4 cm ( ↓ en EASN)

13. Columna Dorsal

14. Palpación/ Movilización • Columna Lumbar - Flexión (90º), Extensión (40º), Inflexiones Laterales (40º) - De Pie - Schöber: Apófisis espinosa de L5(EIPS) 10 cm más arriba Flexión VN = 15 cm - Lewin I: Tobillos sujetados, acostado Sentarse lentamente - Lewin II: Tobillos sujetados, sentado Acostarse lentamente - Lasègue: Elevación de MMII extendido < 60º en ciática L5 - S1 - Lasègue Sensibilizado: bajar hasta dolor (-) Dorsiflexión forzada (+) - Lasègue Invertido: extensión en decúbito prono en ciática L3- L4 - Lasègue Contralateral: ↑ sensibilidad - Dorsiflexión del dedo Gordo: ciática S1 - Punta de Pie: ciática S1 - Talón: ciática L5

15. Columna Lumbar

16. Palpación/ Movilización • Sacroilíacas - Movilidad Escasa – Maniobras poco específicas - Acostado - Maniobra de Volkman Compresión/ separación forzada de EIAS - Maniobra de Erichsen Acercamiento forzado de EIAS - Maniobra de FABERE Flexión + Abducción + ROTE (Investiga Sacroilíaca homolateral) - Punto Sacroilíaco Palpando justo debajo de EIPI (pie de articulación)

17. Palpación/ Movilización • Caderas - Flexión (130º), Extensión (15º), ROTE/ ROTI (45º), Abducción (45º), Aducción (30º) - De pie - Coxopatía Asimetría de pliegues glúteos – descenso de C. Ilíacas -Abducción + ROTE + Flexión fija Hiperlordosis Lumbar - Signo de Trendelemburg Insuficiencia de músculos Pélvico- Trocantéreos - Sentado - Cruzar una pierna + ROTI / ROTE - Acostado (Rotaciones, flexión, Extensión) -Bursitis del Glúteo Medio: trocánter Mayor a palpación, ROTE y Abducción contra resistencia - Bursitis Ilieopectínea: ↓ Ligamento inguinal, fuera de la A. Femoral - Bursitis Isquioglútea: Isquión con rodilla y cadera flexionada

18. Caderas

19. Palpación/ Movilización • Rodillas - Flexión (140º), Extensión - Lateralizaciones (0º) - Acostado -Signo del choque Rotuliano / Signo de la Onda ( Derrame articular) - Frote Rotuliano (Dolor Patelar) - Signo del Bostezo (Estabilidad de ligamentos laterales Interno/ Externo) - Signo del Cajón (Ligamentos cruzados) - Maniobra de Apley /Mc Murray ( Meniscos)

20. Rodilla

21. Palpación/ Movilización • Tobillo Flexión Plantar (50º), Extensión Dorsal (20) Inversión / Eversión (5º) • Antepié Inversión (20º), Eversión (30º) • MTF Flexión (40º), Extensión (60º) • IFP Flexión (60º) - Acostado -Callosidades - Palpación de Interlínea Articulares - Palpación del Tendón de Aquiles, ligamentos, Fascia Plantar - Subastragalina: Movilizar con Inversión/ Eversión del Talón - Mediotarsiana (Chopart): Talón fijo Inversión/ Eversión de Antepié - Tarso - Metatarsiana (Lisfranc)

22. Tobillo y Pie

23. Palpación/ Movilización • Hombro Flexión (180º), Extensión (60º), ROTE/ ROTI (90º), Abducción (130º), Aducción (50º) - Sentado / de Pie - Manguito Rotador (Supraespinoso/ Infraespinoso/ Redondo menor) Abducción. – ROTE – Flexión - Subescapular Aducción – ROTI – Extensión - Arco Doloroso Medio (70/ 130º) Tendinitis Supraespinoso/ Bursitis - Arco Doloroso Superior (150/ 180º) lesión Acromioclavicular - Articulación Glenohumeral/ Cápsula + Limitación Activa/ Pasiva -Abducción de brazo resistida en flexión Suprespinoso - Oposición empuje de mano afuera (brazo en flexión) Infraespinoso + Redondo menor - Lift Off Test (Mano pegada a espalda + Separarla) Subescapular Otras: Neer - Hawkins - Jobe – Yergason – Maniobras de Aprehensión

24. Hombro

25. Palpación/ Movilización • Codo Flexión (150º), Extensión (0ª), Pronación/ Supinación (80º) - Tumefacción Articular: Inflamación en Surco Olecraneano Externo - Bursitis Olecraniana, Nódulos Reumatoideos, Tofos, canal Epitrocleo- olecraneano (nervio Cubital) - Epicondilítis (Codo de Tenista) extensión/ Supinación de muñeca contraResistencia - Epitrocleítis (Codo de Golfista) Flexión de mano contraResistencia

26. Palpación/ Movilización • Carpo Flexión Palmar (90º), Extensión (70º), D. Cubital (50º), D. Radial (20º) • MTF Flexión (90º), Extensión (45º) • IFP Flexión (100º), Extensión (0º) • IFD Flexión (80º), Extensión (10º) - General: Heberden, Bouchard, Rizartrosis, Nódulos Tendinosos, Nódulos AR, Tofos, Contractura de Dupuytren, Infarto digital, Esclerodactilia, mano en Guante de Boxeo (RS3PE), Dactilitis,etc. - Signo de Tinel (Túnel Carpiano) - Signo de Phalen (Túnel Carpiano) - Maniobra de Filkenstein (Tenosinovitis de De Quervain) - Compresión del Canal de Guyón ( Nervio Cubital)

27. Mano / Carpo

28. Articulaciones

29. Muchas Gracias