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MOH = Medication – overuse Headache

(CIAA = céphalée induite par l’abus d’anticéphalalgiques ) Dr Guy MONSEU. MOH = Medication – overuse Headache. CRITERES DIAGNOSTIQUES (I.H.S. 2004; 8.2). A. Céphalées  15 jours / mois B. Anticéphalalgiques  10 ou 15 jours / mois* Régulièrement  3 mois

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MOH = Medication – overuse Headache

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  1. (CIAA = céphalée induite par l’abus d’anticéphalalgiques) Dr Guy MONSEU MOH = Medication – overuse Headache

  2. CRITERES DIAGNOSTIQUES (I.H.S. 2004; 8.2) A. Céphalées  15 jours / mois B. Anticéphalalgiques  10 ou 15 jours / mois* Régulièrement  3 mois C.Apparition (ou aggravation) de la céphalée lors de l’abus d’anticéphalalgique D. Disparition (ou régression) de la céphalée à son pattern initial en < de 2 mois après le sevrage** * 10 ou 15 jours selon le type d’anticéphalalgique  ** Le diagnostic est donc rétrospectif ; d’où la catégorie 8.2.7 = MOH probable

  3. DIAGNOSTIC DE MOH – DEMEMBREMENT  8.2.1. ERGOTAMINE O.H. A. 1 / 3: bilatéral / constrictif / léger à modéré (cf. C.T.T.) B.ergotamine consommée pendant  10 jours / mois pendant  3 mois Rq. : 1er groupe de MOH, déjà décrit dans les années 1950

  4. DIAGNOSTIC DE MOH – DEMEMBREMENT  8.2.2. TRIPTAN O.H. A. - 1 / 5: unilatéral / pulsatile / modéré à sévère - augmentant à l’effort physique - nausée ou vomissement ou photophobie + phonophobie (cf. migraine) B. triptan consommé pendant  10 jours / mois pendant  3 mois Rq. : MOH qui apparaît le plus rapidement et qui disparaît le plus rapidement après sevrage En Hollande, 10% des patients prenant un triptan ont un MOH: 46% du budget des triptans (30 millions euros en 2005)

  5. DIAGNOSTIC DE MOH – DEMEMBREMENT  8.2.3. ANALGESIQUES surtout paracétamol A. 1 / 3: bilatéral / constrictif / léger à modéré (cf. C.T.T.) B. analgésique consommé pendant  15 jours / mois pendant  3 mois

  6. DIAGNOSTIC DE MOH – DEMEMBREMENT  8.2.4. OPIACES A. Pas de spécification des céphalées B. Médicament consommé pendant  10 jours / mois pendant  3 mois Rq. : le risque le plus élevé de récidive et le sevrage le plus difficile

  7. DIAGNOSTIC DE MOH – DEMEMBREMENT  8.2.5. COMBINAISON (cachets composés) A. 1 / 3: bilatéral / constrictif / léger à modéré (cf. C.T.T.) B. Médicament consommé pendant  10 jours pendant  3 mois Rq.: considéré historiquement comme responsable des MOH, en Allemagne et Suisse en particulier

  8. DIAGNOSTIC DE MOH – DEMEMBREMENT 8.2.6. AUTRES MEDICAMENTS A. pas de spécification des céphalées B. abus régulier pendant  3 mois variable selon le médicament

  9. DIAGNOSTIC DE MOH – DEMEMBREMENT 8.2.7. MOH PROBABLE (p. MOH) A + B + C présents pour une des catégories 8.2.1 à 8.2.6. mais le médicament pris de façon abusive n’a pas encore été réduit ou le médicament a été arrêté au cours des 2 derniers mois mais les céphalées ne sont pas revenues à leur pattern initial Rq.: le 8.2.7, MOH probable est subdivisé en 8.2.7.1. à 8.2.7.6 (MOH probable avec ergotamine…, triptan…, et…) Rq.’: la MOH probable entre souvent dans les critères de définition de la migraine chronique probable ou des C.T.T. chroniques probables

  10. EPIDEMIOLOGIE • Prévalence: - céphalées chroniques 2 à 5% de la population adulte - abus de médicaments dans 50% des cas environ  MOH de 1% à 2.5% - 3ème cause de céphalée après la migraine et les C.T.T. • Plus fréquents chez la femme que chez l’homme, observés parfois également chez l’enfant

  11. MECANISME • complication d’une céphalée primaire, surtout migraine et C.T.T., parfois observés également dans l’hémicrânia continua, le new daily persistent headache, dans le cluster headache • médicaments en cause: - tous les anticéphalagiques - antalgiques simples et en combinaison - ergotamines - triptans - barbituriques

  12. MECANISME • durée de la prise excessive: le critère choisi est une prise  3 mois • temps d’apparition d’un MOH après abus de médicaments: - varie selon l’anticéphalalgique - d’après une étude de Katsavara & Diener: 1.7 ans pour les triptans, 2.7 ans pour l’ergotamine, 4.9 ans pour les analgésiques

  13. Association MOH - comportement de dépendance On observe souvent une consommation obsessionnelle de médicaments, une céphalophobie, une anxiété anticipative • DISTINCTION DE MOH DE TYPE I ET DE TYPE II:(Saper – Cephalalgia 2006; 26:1262) Ce neurologue très expérimenté a remarqué que de nombreux cas de MOH ont des problèmes psychiatriques (anxiété, dépression) ou comportementaux Il propose de distinguer des MOH de: - type I: (cas peu compliqués, sans abus d’opioïdes, de barbituriques, sans troubles du comportement) - type II: (avec des facteurs de complications: abus d’opiacés, de barbituriques; phénomènes comportementaux)

  14. Association MOH - comportement de dépendance • IMPORTANCE DES CRITERES DE DEPENDANCE: Radat … & Lanteri–Minet (Cephalalgia 2007; 27, D046, pg 655) Dans une étude prospective multicentrique française de 147 cas de MOH probables, 67% remplissent les critères de dépendance aux anticéphalagiques aigus selon le DSM IV Il y a souvent abus d’opiacés, de caféine, de barbituriques et de tabac

  15. Association MOH - comportement de dépendance • ETUDE METABOLIQUE AU PET-SCAN de 16 cas de MOH avant, et 3 semaines après sevrage Il y a de nombreuses zones hypométaboliques dans le circuit de la douleur qui se normalisent après sevrage Il y a un hypométabolisme du cortex orbito-frontal persistant après 3 semaines comme dans d’autres cas de dépendance  prédisposition? génétique? à une récidive du MOH La persistance d’un hypométabolisme OFC pendant plusieurs mois après le sevrage est bien connue en cas d’addiction (cocaïne, alcool) et pourrait être responsable de la réactivation d’une prise compulsive de drogues après une période prolongée d’abstinence en raison de l’activation de circuits de récompense Il serait intéressant de tester si la persistance d’une hypoactivité OFC longtemps après le sevrage prédispose un sous groupe de patients migraineux à une récidive de MOH (Fumal … Schoenen – Brain 2006; 129: 543 – 550)

  16. FACTEURS PRONOSTIQUES Suivi de 50 patients avec MOH traités, pendant 3 à 6 ans Les facteurs de risque significatifs étaient : - le tabagisme sévère p = 0.003 - le nombre de médicaments consommés p = 0.003 - une histoire familiale de céphalées p = 0.035 Sans influence : - stress, anxiété, dépression - durée et fréquence des céphalées Relja & Al. – Cephalalgia 2007; 27, D047, pg 656

  17. TRAITEMENT Pas d’évidence de classe I Principe: • SEVRAGE en céphalalgiques: - indispensable? - incontournable? - difficile • MEDICAMENTS DE SECOURS: - presque toujours nécessaires • TRAITEMENTS PROPHYLACTIQUES: - conseillés presque systématiquement - insuffisant sans sevrage (?) - moment d’introduction (avant, simultanément ou après le sevrage)

  18. MOH - SEVRAGE Etude systématique du sevrage sans médicament de secours et sans traitement prophylactique (en phase initiale) T. Zeeberg, Olesen & Jensen – Cephalagia 2006; 26: 1192 à 1195 216 p. MOH ont été sevrés brusquement pendant 2 mois sans prise d’autres médicaments, sans traitement de fond : - 45% réduction de la fréquence des céphalées - 48% inchangés - 7% aggravés Ensuite, tous les patients ont été autorisés à recevoir un traitement de fond L’étude a montré que les patients qui n’ont pas eu d’amélioration des MOH par le simple sevrage ont répondu par après à un traitement prophylactique  plusieurs patients ont vu une réapparition d’une réponse, initialement perdue, au traitement prophylactique

  19. TRAITEMENT DES MOH PAR TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE (TOPIRAMATE) ISOLE DANS LA MIGRAINE CHRONIQUE Diener, Bussone … & Goadsby – Cephalalgia 2007; 27: 814 à 823 Etude prospective, d.a., de 59 patients souffrant de migraine chronique avec (78%) ou sans abus de médicaments au moyen de topiramate (vs placebo) pendant 3 mois Le topiramate à 100 mg / jour a réduit de façon significative le nombre de jours de migraine (p < 0.05) que les patients prennent des médicaments de façon abusive ou pas La réponse de 50% est proche de ce qui est observé dans les traitements de prévention de la migraine épisodique

  20. TRAITEMENT DES MOH PAR TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE (TOPIRAMATE) ISOLE DANS LA MIGRAINE CHRONIQUE L’étude suggère une réévaluation fondamentale de l’approche du traitement des MOH (dogme de la nécessité du sevrage initial) Dans l’étude, il n’y a pas eu de diminution de l’emploi des médicaments dans le groupe topiramate par rapport au groupe placebo Cette attitude suggère qu’il n’est probablement pas nécessaire de réaliser un sevrage avant d’initier un traitement préventif Des investigations complémentaires s’imposent (non éthique de continuer à insister sur un sevrage sans traitement prophylactique additionnel!)

  21. IMPORTANCE DU SEVRAGE Bigal & Al. – Cephalalgia 2004; 24: 483 – 490 et Cephalalgia 2007; 27: 56 Ces auteurs sèvrent leur cas de MOH en prescrivant simultanément un sevrage et des médicaments préventifs Après un an, 73.7 % des patients sevrés ont une réduction significative des céphalées versus 17.2% de patients ayant poursuivi des médicaments Cette différence traduit le bénéfice à long terme du sevrage sur un an

  22. STRATEGIE DU SEVRAGE • Sevrage: - explications patientes et répétées - out - patient ou in – patient? - abrupt ou lent? - durée du sevrage? (4 jours … à six semaines)

  23. IN - PATIENT versus OUT - PATIENT • Choisir OUT – PATIENT: - si le patient est motivé - s’il y a un support psychologique régulier (méd. Traitant !!) - en l’absence de barbituriques, opiacés, benzodiazépines • Choisir IN – PATIENT: - si patient peu motivé - si échec antérieur - si association avec B+, BZD, opiacés - si état de mal migraineux (migraine  72 heures et sévère) - si comorbidité psychologique ou médicale - si crainte d’interaction médicale - certaines situations sociales et familiales (absence de support à domicile) - en cas de vomissements sévères et de déshydratation

  24. MOH : IN – PATIENT & OUT – PATIENT Guazzi – Cephalalgia 2007; 27: 649 – 650.  Suivi pendant 2 ans de MOH sevrés en in – patient (80 pat.) ou en out – patient (104 pat.)  Réduction identique en jours de céphalée et MIDAS

  25. SYMPTOMATOLOGIE DU SEVRAGE • durée variable de 4 jours à parfois 2 à 3 semainesoccasionnellement 6 semaines • durée variable selon l’anticéphalalgique - triptans 4 jours - ergotamine 7 jours - antalgiques 10 jours (Katsavara & Al.) • céphalées exacerbées (« rebound headache ») - souvent nausées, vomissements …, diarrhée - agitation, tremblements …, troubles du sommeil - rarement crises d’épilepsie (avec B+ et BZD)

  26. TECHNIQUE DU SEVRAGE ABRUPT OU LENT ABRUPT: probablement préférable  raccourcit la période de souffrance LENT: indispensable en cas de prise concomitante de - barbituriques, - opiacés, - benzodiazépines

  27. STRATEGIES DU SEVRAGE • ne jamais recourir à un médicament dont on a abusé • OUT – PATIENT : - support du généraliste et du spécialiste - certificat d’incapacité de travail de 7 à 10 jours avant le sevrage • IN – PATIENT : - hospitalisation d’environ 10 jours - personnel hospitalier formé et informé (jour et nuit) - patient et soignants tiennent un registre précis des médicaments et symptômes avec mesure de leur intensité • !! CONTRE-INDICATIONS souvent nombreuses

  28. STRATEGIES DU SEVRAGE • 1ère LIGNE: AINS: - cas léger à modéré - out – patient DHE: - cas sévère - in – patient CORTICOÏDES: - cas sévère - in ou out – patient • 2ème LIGNE: NEUROLEPTIQUES ou VALPROATE i.v. • AVENIR: nouveau concept TOPIRAMATE

  29. TRAITEMENTS DE SECOURS 1. AINS : • traitement de 1er choix en out – patient • C.I.: abus préalables – affections digestives – insuffisance rénale • doses proposées en Naproxène: - maximum 1000 mg / jour - jusqu’à 6 semaines si nécessaire • Ajouter antinauséeux et protection gastrique • ASA i.v. - 1000 mg / jour - premier choix parentéral - jusqu’à 3 x / jour (intervalle > 4h00) • ajouter si nécessaire - tizanidine (2 à 4 mg au coucher) - ou amitryptiline (10 à 25 mg au coucher) - pas d’étude contrôlée

  30. TRAITEMENTS DE SECOURS 2. CORTICO-STEROÎDES: • pas d’étude d.a. • 2ème choix en out – patient (après AINS) • 1er choix en in – patient, ex aequo avec DHE i.v. • C.I. nombreuses, à apprécier pour chaque patient, à suivre • Schéma proposé: ° prednisone: - 60 mg / jour – 60 – 40 – 40 – 20 – 20 - 6 jours + ranitidine 300 mg / jour ° ou méthylprednisolone: - 64 mg / jour – 64 – 64 – 64 – 64 - 5 jours aussi dexaméthasone et hydrocortisone (traitements parentéraux)

  31. TRAITEMENTS DE SECOURS 3. DIHYDROERGOTAMINE + DHE i.v.: • reste 1er choix en in – patient • cf. protocole historique de Raskin (1986) 8h00 8h00 8h00 0.5 mg i.v. - 0.75 mg i.v. - 1 mg i.v. - 1 mg i.v. - etc • effets secondaires: 50% des cas- nausées (1 / 3 cas) et vomissements: ° injection précédée de domperidone 10 à 20 mg p.o. 60 mg p.r. ° metoclopramide 10 mg i.v. ° granisetron 1 mg i.v. (ou ondansetron) - crampes dans les jambes, paresthésies (10% des cas) - risque de vasospasme périphérique, d’ischémie myocardique ou intestinale (très rare) - si répété  ergotisme (gangrène, confusion) - fibrose péritonéale, pleurale, valvulaire, lors d’emploi prolongé

  32. TRAITEMENTS DE SECOURS • contre-indications: - maladie vasculaire périphérique ou centrale, Raynaud,… - déficience hépatique, rénale - HTA sévère et non contrôlée - hyperthyroïdie - grossesse, allaitement

  33. TRAITEMENTS DE SECOURS 4. NEUROLEPTIQUES: • la chlorpromazine reste encore considérée comme le neuroleptique le plus efficace de la céphalée aiguë • pour le sevrage, on conseille 12.5 à 25, occasionnellement 50 mg, 3 à 4 x / jour (p.o., i.m., i.v.) maximum 150 mg i.v. ou i.m. / 24 heures • effets secondaires: modérés - hypotension orthostatique  monitoring de tension après injection  rester couché 30 min - sédation - parkinsonisme - rares convulsions - rares arythmies - syndrome malin des neuroleptiques - effet anticholinergique - effet cholestatique - dyscrasies sanguines

  34. TRAITEMENTS DE SECOURS 5. VALPROATE i.v.: • en cas de c.i. ou d’intolérance au DHE • 1 seule petite étude • 15 mg / kg en 30 min comme dose de charge puis 5 mg / kg en 15 min toutes les 8h00 • contrôler avant et après traitement: - tests hépatiques - hématologie - fonction pancréatique

  35. TRAITEMENTS DE SECOURS 6. TOPIRAMATE: • étude de Diener & Goadsby (cf. supra : Cephalalgia,2007:27 : 814 – 823) • le topiramate est efficace et raisonnablement bien toléré dans la prévention de la migraine chronique même en présence de MOH • on peut débuter actuellement un traitement préventif et simultanément sevrer le patient en médicaments pris abusivement • toutefois, le nombre de répondant n’est que d’environ 50% et l’étude n’a duré que 16 semaines. • des études contrôlées avec plus de puissance sont indispensables

  36. MOH - TRAITEMENTS - CONCLUSIONS • la stratégie thérapeutique est fort discutée actuellement et se modifie • arguments de poids (mais études insuffisantes) en faveur de: - traitement préventif immédiat, mais rôle important du sevrage, surtout à long terme - choix judicieux du traitement de secours - support médical et psychologique indispensable - tenter d’aborder le problème fondamental de la dépendance

  37. MOH PREVENTION • MOH très fréquents - 1 à 2.5% de la population adulte - 0.80% dans la population adolescente (12 à 19 ans) aux U.S.A. • Prescrire des anticéphalalgiques avec circonspection, précision et contrôle du résultat dans tous les cas de céphalées • écarter rapidement les traitements inutiles ou non tolérés • recourir plus rapidement au traitement prophylactique (également avec circonspection)

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