Origen fetal de las enfermedades del Adulto

1. Origen fetal de las enfermedades del Adulto Teoría de Barker 25 de Octubre 2005

2. Desarrollo • Teoría de Barker • Aportes de Caroline Fall • Otras evidencias • Otras teorías • Controversias • Conclusiones

3. Cardiopatía coronaria • Tendencia familiar • Probable base genética • Factores ambientales • consumo de tabaco • dieta rica en grasas • obesidad • estilo de vida estresante ¿Algo mas?

4. David Barker…a fines de la década de 1970, • Dibujó una serie de mapas de enfermedad en el Reino Unido. • En el mapa correspondiente a las tasas de mortalidad por cardiopatía coronaria, destacó las zonas de alto riesgo y las de bajo riesgo, encontró diferencias de hasta seis veces entre unas y otras

5. ¿Habría algún factor en la primera infancia que predispusiera a cardiopatía coronaria ? • Graficó la mortalidad infantil a comienzos del siglo XX en función de la mortalidad por cardiopatía coronaria a finales del mismo siglo • Las regiones que tenían altas tasas de mortalidad infantil hace cien años eran las mismas que presentan altas tasas de mortalidad por cardiopatía coronaria hoy

6. Y propuso…. La cardiopatía coronaria tiene sus raíces in útero, porque la correlación más elevada se encontraba con la mortalidad neonatal, la que a su vez refleja claramente el peso al nacer prevaleciente en la comunidad

7. Relación entre mortalidad neonatal en el período 1911-1915 y mortalidad por cardiopatía coronaria en el período 1968-1978, en el Reino Unido.

8. Teoría de Barker • La cardiopatía coronaria es una enfermedad causada por el desarrollo subóptimo del feto, como consecuencia de la pobreza y sus efectos en las madres.

9. Mortalidad por cardiopatía en hombres y mujeres nacidos en Hertfordshire, 1911-1930 (BMJ 1993; 307:1519). TME* = razón estandarizada de mortalidad. *Sin EG

10. En ambos sexos, la tasa de mortalidad por cardiopatía vascular y cardiopatía coronaria fue más alta en quienes tuvieron peso más bajo al nacer y bajaba a medida que aumentaban los pesos de nacimiento, con un pequeño repunte en los pesos máximos. • No hubo relación entre el peso al nacer y algunas otras causas comunes de muerte, como el cáncer pulmonar.

11. Correlación entre la tasa de mortalidad estandarizada de cardiopatía coronaria en hombres, con el peso al nacer y al año de edad (Lancet 1989; 2:577-80).

12. Aportes de Caroline Fall • Estudió los factores de riesgo en los hombres y mujeres nacidos en Hertfordshire que aún vivían ahí. • Pudo observar que algunos de los factores de riesgo de cardiopatía vascular, especialmente hipertensión, diabetes tipo 2, intolerancia a la glucosa y síndrome X, también se relacionaban con el peso al nacer, o sea, las personas que nacen con bajo peso tienen mayor probabilidad de desarrollar hipertensión, diabetes y síndrome metabólico.

13. Prevalencia de Hipertensión, Diabetes tipo 2 y Síndrome X en hombres de Hertfordshire de 61-70 años de edad. n=370. (BMJ 1991;303:1019; Diabetologia 1993; 36:6).

14. Prevalencia de intolerancia a la glucosa y Diabetes tipo 2 en hombres de Hertfordshire de 60-71 años de edad (n=370).

15. La obesidad adulta amplifica el efecto adverso del bajo peso al nacer y, a su vez, el bajo peso al nacer amplifica el efecto adverso del IMC elevado en la edad adulta. • La peor combinación : Nacer pequeño debido a crecimiento deficiente y mala nutrición intrauterina + Convertirse en un adulto sobrealimentado, lo que también es válido para el aumento de peso en la niñez, • En este estudio, los peores resultados se dieron en los individuos que comenzaron a ganar peso en la niñez, después de la primera infancia.

16. Hipótesis de Barker. Mecanismos adaptativos frente a la desnutrición fetal.

17. Puede que estas anomalías no produzcan enfermedad de inmediato, pero al menos reducirán el umbral de ese individuo para desarrollar la enfermedad en la vida adulta, en presencia de obesidad u otros factores adversos del estilo de vida

18. Los niños y adultos que nacieron con peso más bajo conservan huellas de esas adaptaciones • Menor cantidad de nefrones • Masa reducida de células beta • Mala función endotelial para toda la vida • Mayores concentraciones de insulina e IGF-1 y resistencia a estas hormonas • Menos masa muscular • Anomalía del eje HPA y mayor concentración de cortisol

19. Evidencia Mark Vickers y Peter Gluckman en Auckland, Nueva Zelandia,

20. Evidencia • RCIU + dieta hipercalorica desarrollaron todas las características del síndrome metabólico, es decir, obesidad mórbida, insulinorresistencia, diabetes tipo II, menor masa muscular y mayor masa grasa. • Lo más interesante fue que las ratas presentaron también anomalías conductuales, lo que agravaba sus dificultades: trabajaban menos, se movía poco y pasaban la mayor parte del tiempo descansando. • Por lo tanto, además de los efectos estructurales y fisiológicos de la desnutrición in útero, es posible que la nutrición que recibimos antes de nacer determine nuestra actitud frente al ejercicio y nuestro apetito.

21. Hay consenso en que existe una asociación entre bajo peso al nacer y las enfermedades posteriores, pero el debate gira en torno a cómo se produce esto y si es o no correcta la hipótesis de la nutrición.

22. Otras hipótesis • La enfermedad en la edad adulta no se debe al bajo peso al nacer per se, sino también a la influencia de estilos de vida adversos originados por las desventajas sociales y económicas… la relación entre peso de nacimiento y enfermedades del adulto se repite en todos los grupos socioeconómicos.

23. Otras hipótesis • La insulinorresistencia genética daría a estos niños una ventaja de supervivencia, pero también causaría enfermedad en la edad adulta (McCance DR. BMJ 1994;308:942-5). .. no ha resistido el paso del tiempo, principalmente porque la relación entre bajo peso al nacer y enfermedad en el adulto se analiza en poblaciones cuyas tasas de mortalidad perinatal son muy bajas desde hace mucho tiempo y el número de muertes perinatales no es suficiente para que el modelo sea funcional.

24. Otras hipótesis • Un individuo que porta genes de insulinorresistencia tendrá bajo peso al nacer, porque la insulina es una hormona de crecimiento fetal, de modo que los genes que confieren insulinorresistencia crearían tanto bajo peso al nacer como enfermedad en el adulto. • Con el escaso gen de la glucoquinasa se puede comprobar la relación entre bajo peso al nacer y enfermedad en el adulto. • Lamentablemente, estos genes son muy infrecuentes y aún no se han identificado genes tan comunes que puedan explicar las asociaciones observadas en Hertfordshire (Hattersley A. Lancet 1999;353:1789-9).

25. Controversias sobre la hipótesis del origen fetal • La influencia del bajo peso al nacer ¿tiene verdadera importancia clínica, comparado con el consumo de tabaco o el colesterol ? • ¿Importa el papel de la nutrición materna?

26. Importancia clínica • “Descifrar la hipótesis del origen fetal”, escrito por Rachel Huxley ( Huxley et al.“Unravelling the Fetal Origin Hypothesis”, Lancet, 2002), planteó que la relación entre bajo peso al nacer y presión arterial del adulto estaba sobreestimada y era demasiado pequeña para tener relevancia • El efecto sobre la presión sistólica es leve, pero tan pronto pasamos a los resultados en términos de enfermedad, como hipertensión o diabetes, se perciben diferencias en todo el rango de pesos al nacer, del orden de 30% a 60% de riesgo

27. Importancia clínica • Se puede alcanzar el mismo peso al nacer con muchas trayectorias de crecimiento diferentes; se puede iniciar bien y fallar más adelante en el embarazo, o el crecimiento puede ser lento, pero sostenido, durante todo el embarazo y terminar con el mismo peso al nacer • Los diferentes tiempos en que ocurre el trauma que conduce a estas distintas trayectorias de crecimiento podrían determinar efectos muy distintos en el metabolismo de ese feto, pero no se reflejan claramente en diferencias de peso

28. Importancia clínica • Por último, los efectos del tamaño al nacer se amplifican posteriormente con un crecimiento deficiente en la infancia y con un aumento excesivo de peso más adelante, particularmente en la niñez. • En los datos de una cohorte de Finlandia se comparó el índice ponderal al nacer con el IMC a los 11 años de edad y se observó que en los individuos con bajo peso al nacer había una gran diferencia en el resultado, en función del aumento de peso en la niñez. • Un aumento excesivo de peso durante la niñez aumentaba notablemente el riesgo de estos niños, fenómeno que no ocurre en los que tienen mayor peso al nacer.

29. Riesgo de muerte por ECC en hombres nacidos en Helsinki 1924-33 (Eriksson et al. BMJ 1999;318:427-31).

30. Nutrición materna • Se ha calculado el efecto del IMC materno sobre el peso al nacer, sólo para recalcar la importancia de la nutrición materna en el crecimiento fetal, y se ha encontrado una fuerte relación, en poblaciones diferentes, entre ambas variables. • Un estudio de suplementación multivitamínica realizado en Tanzania en dos grupos de madres, uno que recibía multivitaminas y otro que no las recibía, en el que se observó una gran diferencia en los pesos más bajos según edad gestacional, alrededor de 100 gramos de diferencia en el peso al nacer. Por lo tanto, se puede asegurar que la nutrición materna sí tiene un fuerte efecto en el crecimiento fetal (Fawzi WW et al. Lancet 1998;351:1477).

31. Nutrición materna • Beijing, China, los hombres y mujeres nacidos de madres más delgadas eran más insulinorresistentes y tenían más probabilidades de ser diabéticos (J Ann Int Med 2000;132:253-60), • Un estudio holandés sobre la hambruna demostró que las concentraciones de glucosa a las dos horas eran más altas en los hijos de madres que habían estado expuestas a hambruna, especialmente si ésta ocurrió en la última parte de la gestación (Ravelli ACJ. Lancet 1998;351:173-7), • En Aberdeen y Motherwell, en Escocia, se encontraron asociaciones entre las ingestas maternas bajas en grasa, proteínas y verduras y cifras de presión arterial e insulinorresistencia más elevadas en la descendencia (Shiell AW. BJOG 2000;107:890-895).

32. Conclusiones • El crecimiento fetal reducido está asociado con: • Hipertensión arterial • Insulinorresistencia • Intolerancia a la glucosa y diabetes • Cardiopatía coronaria • Accidente vascular encefálico y otras cardiopatías vasculares en la adultez • Las tendencias se manifiestan en todo el rango de pesos al nacer, no es sólo un fenómeno del peso más bajo, lo que quizás sea indicio de que todos tenemos restringido el crecimiento, en comparación con nuestro potencial.

33. Conclusiones • Los resultados descritos se replican en intervenciones nutricionales en animales, aunque no hay en este momento evidencia firme que vincule la dieta materna en humanos, con estos resultados en la adultez.

34. Conclusiones • El riesgo aumenta para el individuo si, además del bajo peso de nacimiento, presenta un crecimiento lento durante el primer año de vida, seguido de aumento rápido de peso en la niñez y obesidad en la edad adulta.

35. Conclusiones • La hipótesis del origen fetal parece correcta, y probablemente tenga máxima aplicación en las poblaciones que están pasando por una transición rápida, donde la mejor nutrición no ha llegado aún al feto y existen altas tasas de desnutrición materna y crecimiento fetal limitado, al mismo tiempo que un rápido aumento de peso en la infancia y un incremento de la obesidad infantil. La hipótesis del origen fetal parece ser muy aplicable a Chile.

36. Conclusiones • Para detener las epidemias mundiales de cardiopatía coronaria y diabetes, será necesario controlar la obesidad infantil y adulta, pero también se deberá prestar atención a aquella parte tan descuidada del ciclo vital que es la vida fetal, en la cual tiene lugar el desarrollo del potencial de nuestros tejidos para enfrentar con éxito las exigencias de la vida posterior..

37. Conclusiones • Actualmente se sabe poco acerca de cómo mejorar el desarrollo del feto, cuál es la mejor manera de alimentar a las madres y qué otros factores influyen en el desarrollo óptimo del organismo fetal y especialmente, de su cerebro. • Es fundamental aumentar el conocimiento acerca de este tema o, de lo contrario, va a ser muy difícil controlar las epidemias de enfermedades crónicas que se avecinan.