糖尿病临床中的几个问题

1. 糖尿病临床中的几个问题 首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科 宁志伟

2. 几个问题 • 糖尿病的诊断和分型 • 2型糖尿病伴高血压的处理 • 2型糖尿病伴血脂异常的处理 • 低血糖及其预防 • 糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗?

3. DIABETES MELLITUS DIABETES 虹吸管 -烦渴多饮多尿; -水从口入,通过身体,很快尿出, 象虹吸管一样 www.umassmed.edu/diabeteshandbook/chap01.htm

4. DIABETES MELLITUS MELLITUS像蜜一样甜 1679年,一个医生尝过糖尿病患者的尿

5. 《2010年ADA糖尿病诊治指南》 DIABETES CARE, 2010 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s100

6. 糖尿病诊断标准 • 1.血红蛋白A1c水平≥6.5%。 • 或 • 2.FPG≥126 mg/dl (7.0 mmol/l)。空腹定义为至少8h内无热量摄入。 • 或 • 3.口服糖耐量试验时2h血糖≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)。 • 或 • 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)。 • *In the absence of unequivocal hyperglycemia, criteria 1–3 should be confirmed by repeat testing.

7. Categories of increased risk fordiabetes糖尿病危险增加 • IFGFPG 100–125 mg/dl (5.6–6.9 mmol/l) • IGT2-h PG on the 75-g OGTT 140–199 mg/dl(7.8–11.0 mmol/l) • A1C 5.7–6.4% 取消了糖尿病前期的说法

8. 糖尿病分型很困难 • Some patients cannot be clearly classifiedas having type 1 or type 2 diabetes.一些患者难以明确分清1型和2型 • Clinicalpresentation and disease progressionvary considerably in both types of diabetes.二者临床表现和疾病进展差别很大 • Occasionally, patients who otherwisehave type 2 diabetes may present with ketoacidosis.偶尔其他方面很像2型的患者却以DKA起病 • Similarly, patients with type 1diabetes may have a late onset and slow(but relentless) progression despite havingfeatures of autoimmune disease. Suchdifficulties in diagnosis may occur in children,adolescents, and adults. 尽管存在自身免疫特征，1型患者却表现为迟发和缓慢进展 • The truediagnosis may become more obvious overtime.随着时间进展，诊断可能变得更加模糊

9. classification of diabetes mellitus

10. Type 1 diabetes ß-cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency ß细胞毁损,通常导致胰岛素缺乏 • Immune-mediated diabetes免疫介导的糖尿病 • Idiopathic diabetes 特发性糖尿病

11. Immune-mediated diabetes免疫介导的1型糖尿病 • 仅占 5–10% • ß细胞毁损的免疫学标志包括 ICA，IAA，GAD65，酪氨酸磷酸酶 IA-2 和 IA-2ß的自身抗体 • FPG升高时85–90%患者可以检测到一种或以上自身抗体 • 与 HLA强相关 ,这些 HLA-DR/DQ等位基因可以是保护性或易感性 • ß细胞毁损速度差别很大,有的很快(多见于婴幼儿和儿童),有的很慢(多见于成人) • 多见于儿童和青少年,但是可以发生于任何年龄,甚至见于七八十岁 • 尽管该型患者很少肥胖,但是出现肥胖本身并不能排除诊断 • 该型患者容易发生其它自身免疫性疾患,如 Graves病, 桥本甲状腺炎, Addison病 白癜风自身免疫性肝炎,重症肌无力,恶性贫血,溃疡性结肠炎

12. Idiopathic diabetes特发性1型糖尿病 • 至今病因不明 • 一些患者持续胰岛素缺乏和酮症酸中毒,但是没有自身免疫证据 • 仅仅少数1型患者属于此类,多数是非洲裔或亚洲裔 • 遗传倾向明显,但缺乏免疫学异常,和HLA 无关联 • 绝对胰岛素缺乏,表现为发作性酮症酸中毒,发作间期为各种程度的胰岛素缺乏

13. Type 2 diabetes • 占90–95% • 有多种病因 • 包括那些具有胰岛素抵抗和胰岛素缺乏患者,胰岛素缺乏多数是相对(很少绝对),至少开始是这样,经常持续终生 • 不需胰岛素治疗可以生存. • 多数患者肥胖或腹部脂肪增加 • 很少自发发生酮症酸中毒,一旦发生,多与应激或其它疾病如感染有关

14. Type 2 diabetes • 由于高血糖的发生是逐渐的,所以常常多年未被诊,尽管如此容易发生微血管和大血管病变. • 胰岛素抵抗可以随着体重降低或降糖药物干预改善,但是很少恢复正常 • 随年龄增加肥胖和活动少而发病危险增加 • 有GDM 病史高血压或高血脂异常患者多见 • 不同种族发病差别很大

15. 胰岛素水平可以作为糖尿病的分型依据吗? 胰岛素检测缺乏标准化:在同一空腹INS浓度下,胰岛素抵抗和胰岛素敏感者的胰岛素水平差别不大

16. 几个问题 • 糖尿病的诊断和分型 • 2型糖尿病伴高血压的处理 • 2型糖尿病伴血脂异常的处理 • 低血糖及其预防 • 糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗?

17. 糖尿病患者血压控制目标为： 收缩压 <130mmHg (C) 舒张压 <80mmHg (B) 血压控制目标建议

18. 糖尿病伴高血压治疗建议-1 • SBP 130–139 mmHg 或DBP 80–89mmHg的患者可以采取改变生活方式3个月，若血压未达标，则在改变生活方式基础上加用药物治疗 (E) • 在诊断时或随访过程中，SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg的患者， 应在生活方式改变的基础上加用药物治疗(A)

19. 糖尿病伴高血压治疗建议-2 • 糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB， 如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂： eGFR≥ 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR<30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂 (C) • 为降压达标，常需要多个药物(≥2个) 进行治疗(B)

20. 糖尿病伴高血压患者治疗建议-3 • 应用ACEI、ARB或利尿剂时，应随访患者肾功能及血钾水平(E) • 妊娠的糖尿病伴高血压患者，建议血压控制在110–129/65–79 mmHg，以利孕妇健康及使胎儿生长所受影响最小化 。ACEI 和ARB在孕妇中禁忌使用(E)

21. 糖尿病伴高血压血压达标降压药物联合用药流程糖尿病伴高血压血压达标降压药物联合用药流程 ＋β阻滞剂 第四步 降压达标 ＋CCB 第三步 ＋利尿剂 第二步 首选ARB/ACEI 第一步

22. 几个问题 • 糖尿病的诊断和分型 • 2型糖尿病伴高血压的处理 • 2型糖尿病伴血脂异常的处理 • 低血糖及其预防 • 糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗?

23. 美国糖尿病协会(ADA)建议 • 成人患者至少每年检测一次血脂，如需达到目标水平，应增加检测次数。低危血脂水平 (LDL-C＜100mg/dl, HDL-C＞50mg, TG＜150mg/dl) 的成人，每2年复查血脂. • 用他汀类药物降低LDL-C可以减少心血管事件的发生 • 成年人的主要治疗目标是用他汀类药物降低LDL-C至<100mg/dl. • 同时降低TG至<150mg/dl, 升高HDL-C至>40mg/dl, 女性是>50mg/dl • 对于40岁以上，TC≥135mg/dl 的糖尿病患者，无论基线LDL-C水平如何，他汀类药物治疗以达到LDL-C下降约30%是适当的.

24. 糖尿病伴有明显CVD患者 • 具有极高危险再次发作,应该给予他汀治疗 • 为使 LDL-C目标 <70mg/dl (1.8 mmol/l),可以选择更大剂量他汀

25. 糖尿病血脂治疗指南国家胆固醇教育计划(NCEP) • 糖尿病是冠心病的等危症 • 糖尿病患者和既往冠心病史的患者有着同样的冠心病危险性 • 糖尿病患者心梗后有异乎寻常高的死亡率 饮食治疗 药物治疗成人糖尿病 LDL 目标值 开始水平 开始水平 伴或不伴冠心病 <100 mg/dl 100 mg/dl 130 mg/dl (100–129 mg/dl: 选择性药物治疗)

26. 治疗比以前更积极修定的ATP III药物治疗的目标值和切点 危险分层 LDL-C目标值 启用 TLC 考虑药物治疗 极高危 <70mg/dl 确诊动脉粥样硬化心血管疾病 +多个危险因素/严重和控制不良的危险因素/代谢综合症/急性冠脉综合症 高度危险 <100mg/dL ≥100mg/dL >100mg/dL# 冠心病或其等危症 可选:<70mg/dL (<100mg/dL: (10年危险>20%) 考虑药物选用) 中度高危 <130mg/dL ≥ 130mg/dL ≥ 130mg/dL 2+危险因子 可选:<100mg/dL (100-129mg/dL: (10年危险10-20%) 考虑药物选用) 中度危险 <130mg/dL ≥ 130mg/dL ≥160mg/dL 2+ 危险因子 (10年危险 <10%) 低度危险 <160mg/dL ≥160mg/dL ≥190mg/dL 0-1 risk factor (160-189mg/dL: 考虑药物选用) # 基线LDL-C<100mg/dL,药物治疗可选 Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239

27. 提出极高危患者的定义，并建议目标值LDL-C<70 mg/dL • 极高危患者 • 确诊的动脉粥样硬化心血管疾病 • + 多个危险因素 (例如, 糖尿病) • + 严重的和控制不良的危险因素 (例如,吸烟) • + 代谢综合征 (高甘油三酯,低HDL-C; 尤其是TG  200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL) • + 急性冠脉综合征

28. 高危定义 • 高危患者 --冠心病: 心梗、 不稳定性或稳定性心绞痛、 PTCA/CABG史, 或有临床显著缺血证据 --冠心病等危症:非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病 (PAD)、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中), 糖尿病, 2+危险因子和10 年危险 > 20%

29. 为什么强调在糖尿病患者中进一步降低LDL-C水平?为什么强调在糖尿病患者中进一步降低LDL-C水平? The lower,the better

30. LDL降低30mg/dl,相对危险改变30% 无论基础LDL高低,相同幅度的降低,具有相同的好处 基础LDL越高,降脂得到好处越大 基于临床试验结果得到的降脂治疗与CHD危险减少

31. 他汀类药物的安全性如何？ • 主要不良反应包括肝功异常、肌酶升高和肌溶解，并不常见 • 吃饭还有噎死人的 • 足够安全 • 不必常规监测肝肾功能 • 要分清主次，利弊之比

32. 几个问题 • 糖尿病的诊断和分型 • 2型糖尿病伴高血压的处理 • 2型糖尿病伴血脂异常的处理 • 低血糖及其预防 • 糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗?

33. 血糖控制是双刃剑 警惕低血糖

34. 100 16 Retinopathy Hypoglycaemia 14 80 12 10 60 Intensive group 8 Severe hypoglycaemia per 100 patient years 40 Retinopathy per 100 patient years 6 4 20 2 0 0 Benefits and risks of tight glucose control 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Haemoglobin A1c DCCT Group, Diabetes 1996

35. Pathophysiology of hypoglycaemia Cerebral tissue usually uses glucose for fuel. Interruption of supply produces instant changes脑组织的能源 • 3 mmol/L-prolonged reaction time 反应迟钝 • 2 mmol/L-abnormal EEG and confusion 意识错乱 • 1 mmol/L-coma and seizures昏迷 • below 1 mmol/L, if prolonged-irreversible cerebral damage. • 可引起不可逆改变

36. 如何掌握平衡？ 个体化 • 年轻人，病史短，文化程度较高、依从性好、并发症少，严格要求，尽量达标 • 老年人，反应差、依从性差、病史长、并发症多者，适可而止 • 了解低血糖的好发人群和危险因素：体型瘦小、肝肾功能差者，肾上腺皮质功能不全者，更容易发生严重低血糖

37. 双胍类、 α-葡萄糖酶抑制剂、噻唑烷二酮类单用不发生低血糖，彼此合用也不会发生低血糖

38. 磺酰脲类促泌剂可以发生低血糖 在中重度高血糖病人 大胆应用 及时减量在轻度高血糖病人 尽量避免使用 如使用尽量从最小剂量开始有肝肾功能损害不用

39. 轻型2型糖尿病 轻型2型糖尿病者(FPG<9mmol/l〉 胰岛素抵抗极为重要的作用 改善胰岛素敏感性的药物, 就可能使血糖 恢复正常, 从而避免应用刺激胰岛素分泌的药物 诱发低血糖的危险。

40. 中重度2型糖尿病 胰岛素抵抗在高血糖形成中起重要作用,但胰岛素缺乏对血糖升高的贡献更大 应用胰岛素刺激剂(或补充外源胰岛素) 纠正胰岛素的绝对不足 单独胰岛素刺激剂(或补充外源胰岛素)需剂量较大 合用胰岛素增敏剂和胰岛素刺激剂疗效理想

41. 要重视优降糖引起的低血糖 • 效贼强 • 低血糖持续时间长，要留观的

42. 几个问题 • 胰岛素水平可以作为糖尿病的分型依据吗? • 2型糖尿病伴高血压的处理 • 2型糖尿病伴血脂异常的处理 • 低血糖及其预防 • 糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗?

43. 糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗? • 35岁男性,体重下降明显180斤—160斤,血糖23mmol/L,尿酮体++,精神可 • 要求其住院,有事 • 胰岛素治疗,未输液 • 血糖逐渐恢复

44. DKA的发病机理 • 细胞不能利用葡萄糖 • 动态平衡机制使人体产生更多葡萄糖, 血糖升高 • 脂肪酸分解作为能量来源,产物是酮体,进一步堆积造成酸中毒 • 只有胰岛素才能使葡萄糖进入细胞,并带入钾进入细胞

45. DKA的临床关键 • 液体是次要的,有的不脱水,且可以口服 • 胰岛素才是纠正DKA的关键 • 纠正诱因是非常必要的

46. 寻找并尽可能纠正诱因是非常必要的 • AEIOU TIPS • ALCOHOL 酒精 • ENCEPHALOPATHY脑病 • INSULIN 胰岛素 • OVERDOSE 药物过量 • UREMIA尿毒症 • TRAUMA 创伤 • INFECTION感染 • PSYCHOSIS 精神异常 • SYNCOPE晕厥 • SEIZURE 癫痫发作

47. 碱性液体可以完全不给

48. Classes of Oral Glucose-Lowering Medications口服降糖药分类 • Insulin secretagogues:胰岛素促泌剂 sufonylureas and meglitinides:磺脲类和 格列萘类 • Biguanides 双胍类 • Thiasolidinediones TZD噻唑脘二酮类 • Alpha-glucosidase inhibitors 糖苷酶抑制剂　

49. 国内市场常见降糖药物（一）

50. 国内市场常见降糖药物（二）