“Пожилой пациент с артериальной гипертонией: особенности антигипертензивной терапии”

1. “Пожилой пациент с артериальной гипертонией: особенности антигипертензивной терапии” Д.м.н. профессор кафедры семейной медицины ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ Г.А.Барышникова

2. ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯСАД И ДАД С ВОЗРАСТОМ Систолическое Диастолическое АД, мм рт. ст. Возраст, лет Возраст, лет САД < 120 САД 120-139 САД 140-159 САД >160 Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al. Circulation. 1997;96:308-315

3. Гемодинамическиеособенности Изменениеупруго-вязкихсвойстваорты(избыточноеотложение в media коллагена, эластина, гликозаминогликанов,кальция) Увеличение скорости распространения пульсовой волны Раннее возвращение отраженной волны давления и увеличение ее амплитуды Повышение гемодинамического удара Клинические особенности Увеличение пульсового давления Нарушение циркадного ритма АД у 75-80% больных (non-dipper, night peaker) Высокая вариабельность АД (следует отдавать предпочтение препаратам, обеспечивающим продолжительный и стабильный контроль АД) Особенности АГ в пожилом и старческом возрасте САД ДАД нагрузки на ЛЖ и его потребности в кислороде Ухудшение коронарного кровотока

4. Особенности клинической картины артериальной гипертонии у пожилых • Высокая распространенность ИСАГ • АГ характеризуется высоким пульсовым давлением (дополнительный ФР ССЗ) • Высокая частота сочетания ИСАГ с метаболическими нарушениями (дислипидемия, сахарный диабет, подагра) • Одновременный прием НПВП, снижающих эффективность лечения АГ

5. ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА СМЕРТНОСТЬ ОТ ИБС(Исследование MRFIT) 81 Уровень смертностиот ИБС на 10 000 человек в год 48 37 44 35 31 38 26 25 24 25 25 17 25 21 14 160+ 13 10 13 12 140-159 12 9 100+ 9 90-99 120-139 80-89 9 Cиcтолическое АД (мм рт. ст.) 75-79 <120 70-74 Диастолическое АД (мм рт. ст.) <70 Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64

6. Основная цель лечения АГ - максимально возможное снижение рискасердечно-сосудистых осложнений и увеличение продолжительности жизни Снижение АД до целевого уровня Коррекция всех модифицируемых ФР Лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний Защита органов–мишеней Диагностика и лечение артериальной гипертонии . ВНОК, 2010 (четвертый пересмотр)

7. Целевые уровни АД • 130-139/80-89мм рт.ст. – для всех категорий больных • < 130/80 мм рт.ст. – при сочетании АГ с поражением почек • САД <150 мм рт.ст. у больных ИСАГ IV редакция российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ. РМОАГ, ВНОК, 2010

8. Частота сопутствующих заболеваний у пожилых больных с гипертонической болезнью % У лиц старше 80 лет частота сопутствующих заболеваний может достигать 75%

9. Принципы антигипертензивной терапии у пожилых больных • У большинства пожилых пациентов с АГ имеются поражение органов-мишеней и ассоциированные заболевания, что осложняет выбор антигипертензивного препарата • Максимально простой режим приема антигипертензивных препаратов(один день - одна таблетка) • Начальные дозы антигипертензивных препаратов должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста • Осторожность при повышении доз антигипертензивных препаратов с обязательным контролем АД в положении стоя и после еды (часты случаи ортостатической и постпрандиальной гипотонии) • Большинству больных необходима комбинированная гипотензивная терапия • Не допускать снижения ДАД < 60-70 мм рт. ст.

10. Основные классы противогипертензивных препаратов Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов АТ1 Антагонисты кальция Бета-адреноблокаторы Диуретики • Дополнительные классы антигипертензивных пр паратов: • α-адреноблокаторы • Агонисты имидазолиновых рецепторов • Прямой ингибитор ренина

11. 7.1. АГ у лиц пожилого возраста • Изменение образа жизни • - ограничение потребления поваренной соли • - снижение веса • Для лечения ИСАГ в пожилом возрасте наиболее эффективны тиазидные диуретики и дигидропиридиновые АК • Для медикаментозной терапии у пожилых больных с систоло-диастолической АГ препаратами первого выбора являются БРА, тиазидные диуретики и дигидропиридиновые АК

12. ХСН • ИБС • Диабетическая нефропатия • Недиабетическая нефропатия • Протеинурия/МАУ • ГЛЖ • Мерцательная аритмия пароксизмальная • СД • МС • Дисфункция ЛЖ • ПожилыеКашель при приеме ИАПФ Пожилые

13. Эволюция в подходах к назначению БРА у пациентов АГ РМОАГ/ВНОК, 2008 ВНОК, 2004 • ХСН • Перенесенный ИМ • Диабетическая нефропатия • Протеинурия/МАУ • ГЛЖ • Мерцательная аритмия • СД • МС • Кашель при приеме ИАПФ • Диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа • Диабетическая МАУ • Протеинурия • ГЛЖ • Кашель, вызванный ИАПФ ВНОК, 2001 Кашель при лечении ингибиторами АПФ • Недиабетическая нефропатия • Дисфункция ЛЖ • Пожилые РМОАГ/ ВНОК/2010 г.

14. Кардиоренальный континуум Симптомный атеросклероз Бессимптомный атеросклероз Поражение органов-мишеней Ремоделирование Протеинурия ХПН МАУ Дисфункция эндотелия Факторы риска (АГ,ДЛП,СД, курение, ожирение) Смерть

15. Олмесартан = Кардосал Новый блокатор ангиотензиновых рецепторов ?

22. Кардосал

23. Олмесартан более эффективно уменьшает ранние признаки нефропатии по сравнению с другими БРА

24. Кардосал Уменьшение жесткости сосудистой стенки Уменьшение объема атеросклеротической бляшки Уменьшение сосудистой гипертрофии Кардиоренальный континуум Снижение маркеров воспаления Антипротеинурическое действие Артериальная гипертензия Сахарный диабет Дислипидемия Курение Высокая противогипертензивная эффективность в сравнении с другими БРА или плацебо Смерть 1.Dzau V. et al.; Circulation. 2006. 114: 2850–2870; 2.Zannad F., Fay R.; Fundam Clin Pharmacol 2007. 21: 181–90 3.Fliser D. et al.; Circulation 2004. 110: 1103–7; 4.Smith D. et al.; J Am Soc Hypertens 2008. 2: 165–17; 5. Haller H. et al.; J Hypertens 2006. 24: 403–408; 6. Stumpe K. O. et al.; Ther Adv Cardiovasc Dis 2007. 1: 97–106; 7. Imai E. et al.; Hypertens Res 2006. 29: 703–709

28. Дополнительные эффекты антагонистов кальция Кардио-, нефро- , ангиопротективное действие • Регресс гипертрофии левого желудочка • Нефропротективное действие • Антиатеросклеротическое действие (торможение адгезии и агрегации тромбоцитов, пролиферации гладкомышечных клеток, уменьшение перегрузки клеток сосудистой стенки кальцием, изменение внутриклеточного метаболизма липопротеидов) • Понижение тонуса бронхов и гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта • Отсутствие неблагоприятных влияний на уровень электролитов, углеводный, липидный, пуриновый обмен • Сохранение гипотензивного эффекта на фоне терапии НПВС Не влияют на потенцию Улучшают прогноз при ССЗ Максимальная эффективность в отношении профилактики инсультов

29. АК

30. Классификация антагонистов кальция Лерканидипин Леркамен Для лечения АГ должны применяться только АК II-III поколений Возможная комбинация: дигидро- и недигидропиридиновые АК T. Toyo-Oka, W.G. Nayler,1996

31. Леркамен: Мембрано-контролируемая кинетика Экстрацелюлярное пространство Интрацелюлярное пространство L-типкальциевых каналов Вследствие высокой липофильности Леркамен проникает внутрь мембраны - прочное и продолжительное связывание с внутренними рецепторами кальциевого канала Длительность действия зависит от концентрации внутри клеточной мембраны гладкой мышцы артерии, а не от нахождения в плазме

32. «Традиционные» АК (амлодипин, нифедипин): Плазма-контролируемая кинетика Экстрацелюлярное пространство Интрацелюлярное пространство L-тип кальциевых каналов «Традиционные» АК вследствиесвоей гидрофильности взаимодействуют с рецепторами кальциевых каналов ГМК артерий только на поверхности мембраны Длительность их действия зависит от концентрации в плазме

33. Химическое строение и фармакологические свойства Леркамен: Мембрано-контролируемая кинетика Экстрацелюлярное пространство Интрацелюлярное пространство L-типкальциевых каналов Вследствие высокой липофильности Леркамен проникает внутрь мембраны - прочное и продолжительное связывание с внутренними рецепторами кальциевого канала Длительность действия зависит от концентрации внутри клеточной мембраны гладкой мышцы артерии, а не от нахождения в плазме

42. Исследование ZAFRA Леканидипин обладает нефропротективным действием

44. Препараты имеют схожее нефропротективное действие Не выявленостатистически достоверных различий между двумя группами по переносимости терапии

48. в 11,4 раза

49. Почему леркамен не вызывает претибиальные отеки в отличие от других дигидропиридиновых антагонистов кальция I. Артериальная гипертония • Суженные артерии, высокое общее периферическое сосудистое сопротивление Прием антагониста кальция • АД снижается в результате расширения периферических артерий • Возможность возникновения отеков из-за расширения артериол при сужении венул и повышения гидростатического давления в капиллярах Отек II. Отек III. Антагонист кальция Леркамен • Расширяет венулы • Снижается гидростатическое давление вкапиллярах, снижается риск развития отеков Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9