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优化高血压治疗药物的选择 —— 解读 ACC 最新大型高血压临床研究

优化高血压治疗药物的选择 —— 解读 ACC 最新大型高血压临床研究. HYVET ， ONTARGET ， ACCOMPLISH. The HY pertension in the V ery E lderly T rial. N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigators. ClinicalTrials.gov: NCT00122811. 研究背景 : 老年高血压患者 ( ≧ 80 岁 ).

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优化高血压治疗药物的选择 —— 解读 ACC 最新大型高血压临床研究

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Presentation Transcript

  1. 优化高血压治疗药物的选择 ——解读ACC最新大型高血压临床研究 HYVET，ONTARGET，ACCOMPLISH

  2. The HYpertension in the Very Elderly Trial N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigators ClinicalTrials.gov: NCT00122811

  3. 研究背景:老年高血压患者(≧ 80岁) 人群流行病学调查显示血压水平与生存率有正相关性 临床研究很少使用老老年患者. 荟萃分析(n=1670) (Gueyffier et al. 1997) 降低36%卒中发生率 (BENEFIT) 增加14% (p=0.05) 总死亡率 (RISK) 老老年患者高血压研究(HYVET)先期试点研究结果(n=1273) 与荟萃分析相仿 (Bulpitt et al. 2003)

  4. 研究特点: 多国参与, 多中心, 随机双盲安慰剂对照 入选标准: 排除标准: ≧ 80 岁, 站立SBP < 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 过去6月内有卒中发生 + DBP; <110 mmHg,痴呆 知情同意 生活不能自理 首要终点: 各种卒中 (致死性, 非致死性) Target blood pressure 150/80 mmHg

  5. 统计学设计 统计学计算基于卒中事件减少 35% α= 0.01 ß=0.1 卒中发生率 40/1000 需要采集10,500 病人年的数据 预计有3 次阶段性分析 因卒中及全因死亡率的下降, 提前于第二次分析时结束研究 独立的管理, 伦理和数据管理委员会 独立的终点数据分析委员会(盲性分析) ITT 及PP 分析 其它主要研究终点: 总死亡率, 心血管死亡率, 卒中死亡率, 心衰

  6. 4761人进入安慰剂清洗期 961人未随机入组 治疗组 安慰剂组 • 3845人 进入随机分组; Western Europe (86人) Eastern Europe (2144人), China (1526人), Australasia (19人), Tunisia (70人) • 研究结束时; 1882人依旧双盲, 17人失访, 220人随访尚未结束

  7. 基线数据 ‡ SBP 下降 ≥ 20mmHg 和/或 DBP下降 ≥ 10mmHg

  8. 基线数据 (心血管疾病史)

  9. 基线数据 (心血管危险因素)

  10. 血压变化 15 mmHg Median follow-up 1.8 years 6 mmHg

  11. 各种卒中事件 (降低30%) P=0.055

  12. 全因死亡 (降低21%) P=0.019

  13. 致死性卒中 (降低39%) P=0.046

  14. 心衰 (降低64%) P<0.0001

  15. ITT – 小结

  16. Per-Protocol分析

  17. 生化指标自基线改变 (2 年群体分析) • 血清以下指标无改变: • Potassium • Uric acid • Glucose • Creatinine • 在第2年时 治疗组有73.4% 使用联合治疗方案, 安慰剂组有85.2%

  18. 安全事件 严重不良反应事件 (随机分组后) • 安慰剂组448例, 治疗组358例(p=0.001) • 5例 可能为相关的 SADRs (安慰剂组3例,治疗组2例)

  19. 结论 抗高血压治疗 indapamide (SR) 1.5mg (± perindopril) 在老老年人群中能够减少卒中死亡及全因死亡. 卒中NNT (2 年) = 94; 死亡NNT (2 年) = 40 在减少心衰事件及复合心血管事件方面也有显著和较大的收益 收益较早即有体现 该治疗方案安全性很好

  20. 注意事项 本项研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体 对于收缩压在160mmHg以下人群的治疗收益尚需进一步研究 研究中血压控制目标为150/80 mmHg 对于更低目标的收益还需进一步研究

  21. HYVET研究的临床提示意义 • 再次证明了“降压是硬道理” • 年龄本身不是拒绝降压治疗的主要理由 • 那么如何优化药物选择？？

  22. 2007ESC/ESH高血压指南 需要联合用药方案 • 强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标 Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.

  23. 2007ESC/ESH高血压指南 噻嗪类利尿剂 ARB β-阻滞剂 α-阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI 实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.

  24. ONTARGET: The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial 希望回答问题: 是否替米沙坦（ARB）“不劣于”雷米普利（ACEI）? 是否ACEI+ARB由于ACEI? 终点事件: 首要终点: CV death, MI, stroke, CHF hosp 次要终点: CV death, MI, stroke (HOPE trial outcome) 设计: 入组n=29,019 随机，双盲，双模拟733个中心40个国家参加n=25,620 随访56个月

  25. 治疗药物 用法 洗脱期 (单盲) Day 1-3 Ram 2.5 mg + Tel Placebo Day 4-10 Ram 2.5 mg + Tel 40 mg Day 11-18 Ram 5.0 mg + Tel 40 mg 随机化 (双盲) 2 weeks Ram Placebo + Tel 80 mg Ram 5 mg + Tel Placebo Ram 5 mg + Tel 80 mg Then Full doses (Tel 80 mg daily, Ram 10 mg daily) for the 3 arms

  26. 没有随机化处理的原因

  27. 主要的基线特点

  28. 血压的变化 (mmHg)

  29. ONTARGET 0.4 # at Risk Yr 1 Yr 2 Yr 3 Yr 4 T 8542 7954 7384 6909 6478 R 8576 7796 7165 6681 6254 0.3 Telmisartan Ramipril Cumulative Hazard Rates 0.2 0.1 0.0 0 1 2 3 4 Years of Follow-up 终止使用研究药物的比较

  30. 终止使用研究药物的原因

  31. 首要终点事件比较 ONTARGET

  32. Primary Outcome & HOPE Primary Outcome

  33. ONTARGET 非劣势比较 ONTARGET

  34. ACEI+ARB vs ACEI

  35. ONTARGET 首要终点事件比较

  36. 终止使用研究药物的原因

  37. 结论: 替米沙坦 VS 雷米普利 • 无论是首要还是次要终点事件，替米沙坦不劣于雷米普利 • 在副作用方面，替米沙坦略优于雷米普利 • 更少的咳嗽和血管性水肿 • 虽然有更多轻微的低血压发生，但是并没有比雷米普利有更多的严重性低血压发生，比如晕厥

  38. 结论：替米沙坦+雷米普利 VS 雷米普利 • ACEI+ARB的组合不仅在终点事件方面没有由于单用ACEI，而且还会有更多的副作用发生

  39. 2005 2008 ONTARGET研究的临床提示意义 ONTARGET • ACEI+ARB双阻断RAAS不是一个可以广泛采用的降压联合治疗方案 • 那么如何优化降压药物联合治疗方案的选择？ +

  40. 第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究:欧洲最大的高血压研究ASCOT第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究:欧洲最大的高血压研究ASCOT

  41. 19,257 名 高血压患者 ASCOT-BPLA PROBE 设计 氨氯地平 ±培哚普利 阿替洛尔 ± 苄氟噻嗪 10,305 患者 TC ≤ 6.5 mmol/L (250 mg/dL) ASCOT-LLA 阿托伐他汀 10 mg 安慰剂 双盲 主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病 ASCOT研究设计

  42. 阿替洛尔  苄氟噻嗪 氨氯地平  培哚普利 180 164.1 SBP 160 163.9 Mean difference 2.7 137.7 140 136.1 mm Hg 120 DBP 94.8 100 Mean difference 1.9 94.5 79.2 80 77.4 60 Last visit Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 Time (years) ASCOT：络活喜组降压优于阿替洛尔组

  43. ASCOT: 终点事件发生率 (苯磺酸氨氯地平+/-培哚普利 vs 阿替洛尔+/-苄氟噻嗪) 总心血管 事件和 介入 致死/ 非致死性 卒中 心血管 死亡 非致死心梗 和冠心病死亡 新发 糖尿病 总死亡 总冠脉事件 肾损害 0 -5 降低百分比 (%) -10 * * * -15 * * -20 * -25 * -30 * * P<0.05 -35 Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.

  44. Avoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH Investigators University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5

  45. ACC 对Accomplish研究的新闻评论 Clear data, Clear win, and a Clear message Accomplish challenges current guidelines!

  46. ACCOMPLISH: 一项独特的高血压研究 传统的高血压研究: 以单药治疗起始, 逐渐加药以致血压达标 ACCOMPLISH: 以单片复方药物治疗起始治疗高危高血压 某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用

  47. ACCOMPLISH: 研究设计 Free add-on antihypertensive agents* Amlodipine 10 +benazepril 40 mg Amlodipine 5 mg +benazepril 40 mg Amlodipine 5 mg +benazepril 20 mg Screening Randomization Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg Titrated to achieve BP<140/90 mmHg; <130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency Free add-on antihypertensive agents* 14 Days Day 1 Month 1 Month 2 Month 3 Year 5 *Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics). Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A

  48. 研究的首要终点 心血管发病率与死亡率: 心因性死亡 非致死性心梗 非致死性卒中 因不稳定性心绞痛入院 冠脉重建术 (PCI or CABG) 心脏复苏后猝死(Resuscitated sudden death) Primary Endpoint Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A.

  49. ACCOMPLISH 入选标准 男性, 女性 ≥ 55 岁 SBP ≥ 160 mmHg 或正在接受高血压治疗 心血管及肾脏损害依据

  50. 基线特征 *Denmark, Finland, Norway or Sweden

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