安全应急案例分析方法

1. 安全应急案例分析方法 华中科技大学公共安全预警与应急研究中心

2. 个人简介 吴国斌 博士后 副教授 专业：公共安全预警与应急管理 华中科技大学公共安全预警与应急研究中心 近年完成的相关项目：  • 湖北省高管局：“湖北省高速公路交通安全应急培训大纲”。 • 湖北省发改委项目：湖北省“十一五”突发公共事件应急体系建设规划 • 安徽省政府项目：安徽省 “十一五”突发公共事件应急体系建设规划 • 国家自然科学基金：组织间比较特征对跨组织应急合作关系的影响机制研究 华中科技大学公共管理学院

3. 讲座的具体内容 一、案例分析与相关方法 二、安全应急案例分析技术 三、典型事故案例分析示例 华中科技大学公共管理学院

4. GDP人均过1000 桥梁 倒塌 食品 安全 生产 事故 高风险社会 城市 内涝 车祸 一、案例分析与相关方法 提高组织的应急能力 目标 做好组织的基础工作 思路 加强安全相关人员的培训 手段 培训什么？ 具体方法 华中科技大学公共管理学院

5. 安全事故案例、事故调查报告、应急案例 事故调查报告 安全生产事故案例分析 应急案例分析 1 3 2 1、具有权威性 2、事故分析精确 3、功能在于责任划分 4、普通员工无法参与 1、案例分析框架多样 2、分析过程需要大量专业知识 3、不能反映应急整个过程 3、员工参与程度不够 1、案例分析框架确定 2、案例分析精细 3、员工参与程度高 4、以提高员工能力为目标 领导关心 安全专业人员关心 全员关心 华中科技大学公共管理学院

6. 安全生产事故案例分析的特点 • 危险源与风险辨识 • 安全评价 • 安全检查 • 安全管理 • 设备维修 • 事件分析 • 预案编制 • 安全教育 • 安全生产许可证 • 分析框架复杂 • 需要较强的专业技术与知识 • 员工参与程度不高 华中科技大学公共管理学院

7. 安全事故案例67 某市应对水污染的应急处置 A市某化工厂发生猛烈爆炸起火，现场火光一片，浓烟滚滚。爆炸燃烧当即摧毁了苯胺装置、硝基苯储罐和多个苯储罐，并直接威胁到旁边十几个储罐的安全。为遏制火势蔓延、防止更大的连锁爆炸，消防队员使用数千吨水和几十吨泡沫进行灭火和冷却。长时间的灭火战斗后，地上产生了大量的有毒积水。经过十几个小时的扑救，终于将大火彻底扑灭，然而大量夹带着有毒苯类物质的消防水，绕过了该厂污水处理厂而进入了市政排雨管线，直接流入了甲江。3天后，处于甲江下游的B市开始停水。又过了几天，处于甲江下游的C市检测到水中苯类污染严重超标。随后，C市政府向市民发出紧急公告，全市将临时停止供水4天，恢复供水时间另行公告。出于某些方面的考虑，公告没有告知停水的真实原因，而是称将对市区市政供水管网设施进行全面检修。而此时，C市正流传该市近期将发生大地震的说法，尽管该市地震局某发言人否定了近期爆发大地震，但该公告的停水时间和停水原因解释加重了市民的猜疑，各超市人群拥挤，出现了饮用水、食物等抢购风潮，两天内离开该市的火车票、飞机票等也全面告急。旋即，C市市政府又发出一则紧急公告，称停水原因是甲江水质近期可能因A市化工厂爆炸事故受到污染。两次公告不同的停水原因解释引起了市民的困惑，而A市化工厂某负责人曾在接受某报社采访时强调，该事故不会造成水质污染。与此同时，C市中小学宣布停课7天，并进行了安全和抗震知识教育。至此，地震传言在C市造成的恐慌达到顶峰，很多市民冒着严寒，带着帐篷，夜宿街头。C市市政府不得不发布第三次紧急公告，并经过一系列有效的应急措施，终于化解了这场危机。 • 哪里出了问题？ • 哪些原因导致这些问题出现？ • 这些原因成立吗？ • 我们如何改进现有的工作？ 华中科技大学公共管理学院

8. 事故调查报告的特点 • 事故发生的原因 • 责任划分清晰 • 事故防范的改进对策 • 被动式学习 华中科技大学公共管理学院

9. 应急案例分析 • 武警消防 • 问题：道路封闭时间长 • 原因：应急处置能力不足 • 阶段：处置阶段 • 要素：危化品车、公路、液氯 • 淮安市政府 • 问题：指应急指挥低效 • 原因：没有进行有效联动 • 阶段：响应、处置与善后阶段 • 要素：消防、交警、基层组织、医疗 • 不同的组织分析不同的对象与阶段 • 形成系列的证据链 华中科技大学公共管理学院

10. 二、安全应急案例及其分析技术 • 应急案例分析是一种基于经验、法规、逻辑的分析方法。它研究应急问题后面的原因，在突发情境中现象、问题与原因之间的界限不明显，研究者通过运用分析来对问题、原因、证据来进行链接分析的逻辑过程。 • 应急案例分析通过对一个个案例进行调查、研究、分析、概括、总结而发现问题背后存在原因的过程 华中科技大学公共管理学院

11. 安全应急案例分析法的特点 • 目的性 • 应急案例分析最终目标是提高分析者和阅读者的应急处置能力 • 适应性 • 不同的组织能够从案例材料中找到相关的问题与解决对策。 • 主动性 • 应急案例分析促使读者理解现象背后的原因，以期与读者共鸣。 组织A 组织B 组织C 组织D 华中科技大学公共管理学院

12. 1、应急案例材料的撰写 华中科技大学公共管理学院

13. 应急案例材料的主要结构 华中科技大学公共管理学院

14. 2、案例分析的要素与步骤 • 问题：是指导致组织不能达成或实现目标的某些障碍，即事态没有得到应有的解决或者出现了某种意外和不被期待的状况。主要问题一般都包括“损失”、“失效”或“伤亡”等。 • 原因：是隐含在主要问题背后关联现象，也是一种尚未验证的推测。问题决定了原因，而原因决定了分析阶段、单位与解决目标的边界。 • 分析阶段：应急管理包括致灾因子分析与减缓、灾害准备、应急响应、灾害恢复等阶段。 分析 阶段 原因 分析 单位 问题 情景与标 准的关联 改进目标 与措施

15. 应急案例分析要素解析 • 解决目标：如果原因通过验证得以成立，接下来便是确立针对可能原因的解决目标。解决目标一般包括减缓风险因子、建立联动机制、改善应急流程、提高应急能力、修订相关制度等。 • 行动计划：解决目标是应急组织针对主要问题提出的改善目标，它通过详细周全的行动计划来实现。行动计划是应急组织在外部环境与内部能力的分析基础上制订的对策、措施、途径、方案等。只有确立了行动计划，工作才有明确的方向和具体的步骤，才可以协调各应急主体的行动，增强工作的连续性和稳定性，推动工作有条不紊地进行。 • 分析单位：分析单位是案例研究中关注的个体，其主要由导致问题产生的工具、方法、个体、组织与环境等应急活动要素构成。 • 原始情境：应急案例材料为分析者呈现应急活动过程的同时，也为主要问题与可能原因提供了详尽的背景资料，这些资料构成了应急案例的原始情境 • 适用标准：应急案例分析的适用标准主要有：法律法规、政策制度、条例规章等具有法律效力的文件；组织制定的工艺标准、应急方案，如应急预案的准则、措施、流程等；某类专业知识，如危化品特性、环境专业知识与应急管理理论等。 华中科技大学公共管理学院

16. 应急案例的分析步骤 • 确定需要分析的问题，界定分析单位 • 确定与问题相关的资料范围 • 提出可能导致问题存在的内在原因 • 收集相关的资料 • 找到资料中的证据 • 利用标准阐明证据，并提出结论 • 证据的来源： • 各类法规 • 各级预案 • 工作流程 • 逻辑过程

17. 应急案例分析报告的结构

18. 3、应急案例分析方法的优点 • 创造性 • 因案例分析需要多人一起讨论，常会导致新的、更有效率的应急操作方法出现。 • 实践性 • 目的是防范该问题在分析者所在组织出现，对实际工作具有很强的指导性 • 主动性 • 分析者通过往复的分析过程，会不自觉地熟悉相关法规和流程，寻找相关的应急技能，并在分析中掌握规则。

19. 1 2 3 • 描述单一案例和资料，也可以用图画，表格来补充文字的不足。 • 叙述多个应急案例，但是每一个案例皆是以单独一章来描述。 • 每个案例根据前述六种证据来源，采取问题与解答的方式排列，即先呈现一系列的问与答，最后做综合性的跨案例分析探讨。 单一应急案例分析 多应急案例单一分析 多案例综合性分析 应急案例分析报告的形式

20. 三、典型事故应急案例分析示例 2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。 华中科技大学公共管理学院

21. 事故问题与原因 • 问题： • 通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。 • 铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。 • 上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。 （1）上海铁路局的问题。 （2）车务系统的问题。 （3）电务系统的问题。 （4）工务系统的问题。 • 上海铁路局的问题 • 上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；……上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。 • 原因： • 上海铁路局……缺乏应急处置能力，组织间沟通不畅，没有设立统一的信息发布机制，24日17时15分，在D3115次列车第16车厢的小女孩项炜伊被成功救出。 华中科技大学公共管理学院

22. 分析阶段 • 应急处置阶段 • 分析单位（要素） • 浙江省、铁道部、上海市铁路局、媒体、温州市、桥下搜救负责人、中铁二十四局、项炜伊、D3115次列车16号车厢、D301次列车1号车厢 华中科技大学公共管理学院

23. 问题、原因与原始情况的链接 华中科技大学公共管理学院

24. 上海铁路局的应急处置情景证据 华中科技大学公共管理学院

25. 原始情景与相关标准、证据的链接 华中科技大学公共管理学院

26. 上海铁路局应急处置改进目标 华中科技大学公共管理学院

27. 应急案例分析的内在逻辑 分析 阶段 原因 分析 单位 问题 判别标准 原始情况 改进目标 与措施 华中科技大学公共管理学院

28. 结束语 • 应急案例分析不仅只有问题类，还有决策类、评估类等 • 应急案例可以稍加改进，作为案例库的基础材料 • 应急案例适用于应急工作参与人员较多的组织 • 应急案例还需要组织进行适当的培训与管理，建立相应的制度才能发挥较强的功效 华中科技大学公共管理学院

29. 乐与各位 共同讨论应急管理问题 TEL：18627718631;QQ:1065082651 邮箱：wgb135@sina.com.cn