从现代精神分析角度理解 儿童青少年情绪障碍

1. 从现代精神分析角度理解儿童青少年情绪障碍 北京大学教学医院 北京回龙观医院心理科刘华清 liuhuaqing99@163.com

2. Infant Psychiatry : Clinical issues Miri KEREN MD Sam TYANO MD,FRCPsych Tel Aviv University School of Medicine

3. 一个非常重要的观点 • 儿童期的基本经历、内心冲突和精神创伤是儿童情绪障碍、神经症、心身疾病甚至重性精神病发生的原因。 对孩子负责任,不能随意将孩子送给别人抚养

4. 精神分析治疗目标 • 理解病人冲突的性质 • 致力于理解儿童时期开始的不良适应行为 • 以及它们对于成年生活的作用

5. 治疗的两个阶段　发生变化 • 理解儿童期所形成的认知和情感活动模式 • 理解儿童期显示出来的冲突关系会在医患关系中再度体现（移情）

6. 人格发展的八个阶段 • 基本信任对不信任 婴儿期(0-1) • 自主性对羞愧和怀疑 学步期(2-3) • 主动性对内疚 儿童早期(3-5) • 勤奋对自卑 小学期(6-12) • 自我认同感对角色混乱 青少年期(12-18) • 亲密对孤独 成年早期(18-25) • 繁殖对停滞 成年期 (25-60) • 自我完善对绝望 老年期 (>60)

7. Attachment from baby’s point of view • It’s about feeling • SECURE

8. Biological Embedding • Babies remember by forming patterns in their bodies • CNS • Autonomic NS • Endocrine system • Cognitive • Emotional

9. Attachment Security • Is what babies learn about especially when they feel distress • alone • frightened • sick • tired

10. 胎儿世界－出生前期（1） • 生命不是始于分娩而是受精卵着床之前 • 胎儿已经对母亲的情绪和生理状态极为敏感 • 孕妇处于愉快平静的情绪状态时，胎儿的活动保持在一个稳定的水平 • 世界大战期间著名的心理卫生学的大样本研究结果表明：孕妇在闻听丈夫阵亡的消息后其子女患心理疾病的发生率显著高于同时代的非阵亡的子女．

11. 出生前期（2） • 生命并非始于分娩。 • 胎儿能识别母亲的声音,并作出反映。 • 母亲对胎儿的各种期望、幻想、焦虑及愿望等（精神性怀孕）。 • 人类是生理成熟的早产儿。 • 家庭继续作为心理社会性“子宫”取代了母亲的身体。

12. 儿童发展的四个阶段 • 0-2岁 母爱是中心环节 • 3-5岁 父爱介入的最好时期 • 6-10岁 建立良好的规则与代际界限 • 11-15岁 对青春期的孩子要具有弹性

13. 足够好的妈妈 • *一个具有典范意义的专业术语 *一种直觉性的描述 *足够好的母亲…开始的时候几乎完全适应她的婴儿的需要，并且随着时间的推移，她逐渐地适应得越来越少，并根据婴儿逐渐增长的能力来应对她的失败…

14. 重回童年时光 • 孩子不懂事，其实孩子的眼睛是最亮的，像个摄像镜头，早年的影像，一幕幕心中，过目不忘。 • 每个孩子在成长中，都要忍受被父母遗弃的感觉。 • 自幼寄养的孩子，感受不到母亲的爱，不能表达，只有不断的哭来抗议。 • 孩子最大的哀伤，就是被家人抛弃。

15. 自我意识的发展与形成 依恋-分离阶段: 分离焦虑 0-3个月：任何人无差别反应 4-6个月：偏爱母亲 6个月-3岁：明显依恋母亲 问题：依恋是天生的还是后天的？ 与本能需要的关系？

16. 观察6个月龄的婴儿 • 发现几乎所有的东西都会被他放进嘴里 • 这一时期的创伤经验，如吸吮或喂养的创伤，会导致心理能量的固着及口唇期人格的形成。 • 具有口唇期人格的成年人往往会倾向于依赖别人。如果创伤发生在长牙以后的心理能固着则会导致成人过度的攻击性。

17. 共生：出生至4个月感觉为本内射——吃“妈妈”共生：出生至4个月感觉为本内射——吃“妈妈” 自我存在： 来自个体的感受！跟着感觉走……

18. 母婴依恋关系：出生后4个月-18个月 母亲的关注，是孩子的存在（感）。母亲的表情，是孩子的心情。孩子，是母亲（他人或社会）的期望（欲望）。

19. 2-5个月共生期 • 婴儿将母亲体验为无所不能，因而也得到无所不能的自体印象。 • 母亲共情地去满足孩子的需要，去接纳和肯定他们带有幻想的雄心，随着与母亲的互动，无所不能的自体印象将成为未来理想和雄心的基础。

20. 基本信任对不信任(1) 在出生后的第一年，新生儿完全处在周围人的慈爱中。婴儿是否得到了充满爱的照料，需要是否得到了满足，啼哭是否得到了注意，这是他们人格发展中的第一个转折点。 　 需要得到了满足的儿童，会产生基本的信任感。对受到适当的爱和关注的儿童来说，世界是美好的，人们是充满爱意的是可以接近的。 一些婴儿从没有得到他们所需要的和照顾，这使他们产生了一种基本的不信任感。这些儿童在一生中对他人都会是疏远的，不相信自己，也不相信他人。

21. 基本信任对不信任(2) • 这个阶段的儿童最为孤弱，因而对成人依赖性最大，如果护理人能以慈爱和惯常的方式来满足儿童的需要，他们就会形成基本信任感。如果他们的母亲拒绝他们需要或以非惯常的方式来满足他们的需要，儿童就会形成不信任感。 • 如果护理是充满爱和惯常的，那么儿童就懂得他们可以不必为失去一位慈爱和信赖的母亲担心，所以，当母亲不在身边时，他们也不会有明显的烦燥不安。

22. 基本信任对不信任 • 对任何人和任何东西都信任的儿童必然会陷入困境。某种程度的不信任是积极的和有助于生存的。但是，信任感占优势的儿童具有敢于冒险的勇气，不会被绝望和挫折所压垮。

23. 0__1岁0-18月 口欲期（1） • 儿童完全不自立的状态,依赖母亲或其它养育者。 • 口是孩子生活和兴趣的中心如:吃奶,哭叫,咬乳头(摄入、含住、撕咬、吐出、紧闭)。 • 得到适当照顾的孩子会形成基本的信任感。 • 得不到适当照顾---基本的不信任(口欲期固结)

24. 理想化父母 孩子通过理想化父母的印象（全能的客体）来发展自已的理想和雄心。 如果孩子的发展是良好的，孩子学会分别哪些是幻想，哪些可成为真实，并发展出正常的自尊、雄心和自我理想。

25. 理想化的父母作用 • 孩子通过理想化的父母的印象来发展自己的理想和雄心. • 能够允许孩子有不同于自己的感受,能够站在孩子的角度接纳孩子. • 父母也有共情失败,但他们能够面对这种失败. • 父母承担共情失败的责任具有重要的意义,他们为孩子提供一个虽瑕尤荣的典范.

26. 陪伴

27. 儿童早年的发展 这个阶段正常发展，才能保障随后与他人的关系的正常发展，才有能力区分自己与他人。反之，如果养育者不能共情地接纳，就会导致正常发展必需的早期的雄心和理想化父母印象的缺失。 缺失导致的后果为此种需要代偿性地加强，表现为在随后的人际交往中对他人过份理想化，以及自认为无所不能。

28. 理想化的父母 • 理想化的父母印象变形内化为孩子最初的理想。这一过程自婴儿期始至6岁之间完成。 • 孩子在成长中逐渐降低全能的感觉，他将全能归功于父母或养育者的支持和对自己需要的满足，这种发展被称之为 “共情”。

29. 口欲期（2） • 母婴处于共生状态（Symbioses）儿童分不清自己和他人的区别，母亲常常被看作是自己的一部分。 • 母亲识别出婴儿的要求并给以满足，形成了孩子最初的信任感。 • 母亲所提供的持续、恒定的安全联系，是婴儿顺利发展进入下一阶段的必要条件。

30. 口腔的5种活动方式与人格特征（1） • 每一种活动方式都将成为某种人格特征的原始模式，即“原型”。 • 摄入 获取性 • 含住 坚韧和决心 • 撕咬 破坏性如尖刻的语言嘲讽奚落挖苦人，也可能成为律师、政治家或评论家。 • 吐出 排斥藐视，傲视一切，目中无人。 • 紧闭 拒绝抗拒，孤独乖僻，谨小慎微。

31. 口腔的5种活动方式与人格特征（2） • 上述特征是否将发展将发展成为个人性格的组成部分，取决于人在这些原型相关的经验上所遭受的挫折和焦虑的程度。 • 例如，如果婴儿断奶突然，便可能发展出一种抓住东西不放的强烈倾向，因为他害怕断奶时创伤性经验会再次出现。 • 贪婪和获取性往往是人们早年生活中未能得到足够的食物和爱抚的结果。较强的人始终无法满足，追求的是替代品，真正的欲求是慈母的食物

32. 口欲期固结的特征（１） • 对吃比较有兴趣或喜欢嘴里含着东西如烟 • 对爱人的态度就像自己的父母,依赖又抱怨 • 得到爱和关怀太少,心理上非常弱小,成人后缺乏追求人生的勇气,没有胆量。. • 就像小时咬妈妈乳头一样,一生都用嘴来攻击别人,发泄自己的愤怒。 • 不停哭泣的（儿童）成人是一种无言的指责，指责别人没有给他所需要的东西

33. 口欲期固结的特征（２） • “吹牛者”:口若悬河,说的话,做的事不一样 • “安静的孩子”:哭了还是得不到奶,于是不哭不闹,安静地躺着.属于听天由命的人. • 在肛欲期得到挫折退回到口欲期,从此不敢成长.

34. 口欲期特有的表现(3) • 婴儿哭闹后或吃奶时母亲的应对方式 • 吃饱后的婴儿表现 • 撮奶的行为与成人性活动的相似性 • 旧中国性压抑(两地分居导致失眠等) • 口欲期不满足的表现:如长时间占用咨询电话向治疗师诉说(缺乏现实感)

35. 肛欲期(2-3岁) • 儿童行动能力出现,是儿童学习自我控制的时期,也是儿童的自我意志和个性第一次张扬的时期。 • 在树立自己的个性过程中，儿童常会反抗父母，所以教育心理学又叫“第一反抗期”。 • 假如父母对儿童的独立行为压抑比较多，则儿童可能“退回”口欲期。因为害怕批评，他们变成乖孩子，不敢有自己的思想和意愿。

36. 自主性对羞怯和怀疑 父母过度保护会阻碍这个年龄儿童 的个性的发展。 如果不允许儿童进行探索，不能获得个人控制感和对外界施加影响的认识，儿童就会产生一种羞怯和怀疑的感情。 在妈妈介绍自己时用手捂住脸的孩子，就是这样的儿童。

37. 自主性对羞怯 • 这一阶段发生在出生第一年后至第三年。与弗洛伊德心理性欲发展阶段的肛门阶段一致。在这个阶段中。儿童迅速形成许许多多的技能。他们学会了走，爬，推，拉和交谈。更通俗地说，他们学会了如何抓握和放开。他们不仅把这些能力应用于物体，而且还应用于控制和排泄大小便。换句话说，儿童现在能“随心所欲”地决定做还是不做.

38. 自主性对羞怯 • 父母必须按照社会所能接受的方向，履行控制儿童行为的精心任务，而又不能伤害儿童的自我控制感和自主性。换言之，父母必须具有理智的忍耐精神，但仍然必须坚定地保证儿童的社会许可行为的发展。如果父母过分溺爱和不公正地使用体罚，儿童就会感到疑虑而体验到羞怯。

39. 肛欲期 • 此阶段大小便习惯的训练是重要的课题，这必须在幼儿身心成熟到某种层次如能控制肛门及尿道括约肌，并能感觉和表达才是训练的好时机。 • 研究结果：父母训练幼儿的大小便态度过于严格，易造成刻板、强迫性的人格。或冷酷无情、刚愎、暴躁、吝啬等所谓“肛门性格”。 • 若态度过于轻忽，易造成放纵，不在乎的个性

40. 肛欲期 • 对他人的需要和认同常充满艰辛和失望,不可避免地会出现冲突,因为儿童过分的要求从来都不可能完全满足,因此与重要人物的关系都成为爱和恨的混合物. • 儿童对重要人物对自己的反应十分敏感.他人对自己的评价与儿童最初的自尊形成关系密切.

41. 肛门期人格的特点 多数儿童在此期开始如厕训练，该训练的创伤会导致心理能量的固着，及肛门期人格的形成 • 在此期如发展不顺利，成年后可表现为缺乏主见，缺乏自信过分爱整洁、固执或过于慷慨。或通过反向形成，表现为喜好挑衅，作对或喜欢控制一切。

42. Oedipus期　3－5岁（１） • 儿童对生殖器官及性特别好奇,可从刺激生殖器官而产生快感,同时出现恋父(母)情结. • 男孩恋母比较明显,母亲是其性依恋对象,而把父亲看成情敌，另一方面又惧怕父亲，因父亲是强而有力的权威象征、害怕阉割。 • 处理此冲突，必须经过认同的过程，男孩仿效父亲，结合父亲的特质，感觉自己也拥有这些能力，当他能够像父亲时，父亲也就不会伤害他．

43. Oedipus期　3－5岁（２） • 家庭出现三角关系 • 此阶段的男孩经常公开说：若爸爸在不辛中离开，他便与妈妈结婚． • 针对父亲的主动攻击还可表现在玩具的偏好（手枪）仿效凶悍角色的游戏方面．假如这种攻击性遭到父母的呵斥和惩罚，潜意识中可能形成较强的阉割恐惧．

44. Oedipus期　3－5岁（3） • 父亲介入母子关系的过程为俄狄浦斯冲突。 • 没有父亲的介入，很可能躲在母亲背后或永远在母亲温暖的怀抱中不愿独立。 • 父亲的介入，带来孩子与母亲分离的痛苦，让孩子学会忍受痛苦，同时学会分享。

45. 父母可能犯的2个错误（1） • 跟孩子太疏远包括空间距离和心理上忽视 • 早年跟父母关系疏远，以至于成年后没有能力建立亲密关系，跟心理医生也会重复这样的关系。 • 六岁之前，是一个人的人格形成关键时期，在这个阶段跟父母分离，其坏的影响怎么估计都不会过分。

46. 父母可能犯的2个错误（2） • 跟孩子距离过近，给孩子更多的关注和关爱 • 关系过于亲密，双方缺少各自的空间，其危害成度不亚于疏远。 • 造成孩子没有独立性，换句话说，或使父母对孩子的爱变成对孩子的控制。 • 自我界限不清，也许会试图跟所有的人建立亲密关系。

47. 主动性对内疚 (生殖器期) • 儿童形成主动性的关键时期 • 成功解决这一危机会促使雄心壮志产生和目标感的形成. • 随着主动性的发展,体会到完成一项任务的喜悦. • 不能很好形成主动性的儿童,会产生内疚感,缺乏主动性,总是依赖别人.

48. 女孩通常在肛欲期即与母亲有较大距离，将父亲视为最理想的客体，母亲则被视为其竞争对象。一方面女孩更容易直接地把力必多投注给父亲，另一方面把攻击冲动投注给母亲。例如，两个五岁的孪生姐妹告诉他们的父亲，她们决定今后双双嫁给父亲并生孩子，父亲问道：“那妈妈怎么办呢？”女儿答道：“她不就成了奶奶了吗？’在这一阶段，孩子还会试图将父母间的亲密分开，比如晚上跑到父母的床上来。

49. Circle of securityparent attending to the child’s needs I need you to… • Watch over me • Help me • Enjoy with me Support my exploration secure base I need you to… safe haven Welcome my coming to you • Protect me • Comfort me • Delight me • Organize my feelings

50. 孩子自我成长和教育的巨大作用 • 成长是一辈子的事，自我教育是最为重要的教育。 • 很多人有不幸的童年，但她们一样成长的很好，有着健全的人格和骄人的成就。 • 不犯错误的父母是不存在的，如果一个成年人把自己的问题完全归罪于父母，那是在推卸责任，也是在抛弃此时此刻的成长机会。