Мезобластический (ангиобластический, внеэмбрионального кроветворения) - с 3 недели в/у

2. Внутренняя среда организма, одна из разновидностей тканей с определенным морфологическим составом и многообразием функций • Жидкий состав крови и ее мобильность позволяют осуществлять взаимосвязь и взаимодействие между отдельными тканями, органами и системами • Через кровь осуществляются регуляторные процессы, направленные на поддержание постоянства внутренней среды организма

3. Процессы возникновения и последующего созревания форменных элементов крови, происходящие в определенных органах • внутриутробное • внеутробное (постнатальное)

4. Мезобластический (ангиобластический, внеэмбрионального кроветворения) - с 3 недели в/у • в виде “кровяных островков” (скопления мезенхимных клеток) в желточном мешке • эритропоэз (гемоцитобласты - первые примитивные клетки крови - крупные, с ядром, но без гемоглобина)

5. Печеночно-селезеночный (экстрамедуллярный) - со 2-го месяца, достигает max на 4-5-м месяце в/у • в печени образуются все ФЭК, однако преобладает эритропоэз • в селезенке на 3-м месяце в/у также образуются эритроциты, гранулоциты, мегакариоциты, затем миелопоэз сменяется интенсивным лимфопоэзом

6. Медуллярный - с 4-го месяца в/у • как орган миелопоэза начинает функционировать костный мозг • сначала наиболее активными центрами кроветворения являются трубчатые кости, затем – плоские • пренатально к.м. красный

7. Наличие ядерных эритробластов • превалируют на протяжении первых 2 месяцев в/у • постепенно вытесняются безъядерными формами (к половине 3-го месяца в/у эритробласты составляют 8% клеток красной крови)

8. Фетальный гемоглобин – основная форма • отличие HbF (Foetal) от HbA (Adult) - большее сродство к O2 • между 7 и 12 нед. в/у в мегалоцитах находится примитивный гемоглобин (Primitive), с 12 нед. - также HbA • на 35 нед. в/у HbF - 90% => у недоношенных при рождении его уровень выше; у доношенных при рождении HbF - 60%, к 1 году - 15%, к 2 годам -5%, у детей 3 лет и старше - менее 2%)

9. После рождения местом образования эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов является красный к.м. всех костей • Постепенно происходит жировое перерождение к.м. трубчатых костей и к периоду полового созревания кроветворным остается в основном к.м. плоских костей, ребер и тел позвонков • Лимфоциты после рождения образуются в лимфатической системе (селезенка, л/у, солитарные фолликулы ЖКТ и др.скопления лимфоидной ткани)

10. Возможность легкого возврата к эмбриональному типу кроветворения, миелоидной и лимфоидной метаплазии • очаги экстрамедуллярного кроветворения при тяжелой анемии, лейкозе • часто лимфатическая реакция при инфекциях

11. Схема кроветворения • Этапы кроветворения изучены на модели восстановления к.м. после опустошения (облучение, действие цитостатиков) – остаются клетки стромы (фибробласты) • При восстановлении появляются стволовые клетки (клетки 1 класса, лимфоидные - т.к. похожи на лимфоциты) - полипотентные, т.е. общие для всех ростков, могут дифференцироваться в клетки любого ряда • 2 класс - частично детерминированные клетки-предшественники (своя клетка для лимфо- и миелопоэза)

12. Схема кроветворения • 3 класс - поэтинчувствительные (отвечают на гуморальную регуляцию кроветворения в связи с потребностями организма). 1 - 3 классы являются морфологически не дифференцируемыми клетками, т.е. в п/зр микроскопа выглядят практически одинаково • 4 класс - морфологически распознаваемые пролиферирующие клетки (бласты) • 5 класс - созревающие • 6 класс - зрелые клетки, которые мы видим в анализе периферической крови

13. При рождении Нв 180-220 г/л (60% - HbF) • Количество эритроцитов 5-7 х 1012/л • М.б. анизо- и пойкилоцитоз, нормо- и эритробласты 2-6 клеток на 1 млн эритроцитов • ЦП при рождении больше единицы: в среднем от 1,0 до 1,1 • Количество ретикулоцитов при рождении может достигать 50‰ • Постепенно эти показатели снижаются, HbF сменяется HbA • Анемия на 1-м месяце жизни регистрируется при ↓ Нв < 150 г/л

14. В 4-6 месяцев - физиологическая анемизация, связанная с истощением запасов Fe • Нижняя граница нормы Нв с 5 месяцев до 5 лет - 110 г/л, с 5 до 14 лет - 120 г/л • Эритроциты - с 6 месяцев 4,0-4,5 х 1012/л • Уровень Нв после рождения снижается быстрее, чем количество эритроцитов, поэтому ЦП становится меньше 1,0 • СОЭ при рождении 1-4 мм/ч, на 1 году 4-6, старше 6-10 мм/ч • Количество ретикулоцитов к 7-10 дню ↓ до 7-10‰

15. При рождении L 10-30 х 109/л • Со 2-й недели 9-12 х 109/л • L> 10 х 109/л считается лейкоцитозом в возрасте старше 10 лет • У новорожденных отмечается сдвиг L-формулы влево, индекс сдвига 0,2 (у взрослых 0,06) • В L-формуле при рождении 30-35% л/ф, 60-65% - н/ф • В 5 дней – первый перекрёст, в 5 лет – второй перекрёст в L-формуле, после чего лейкограмма приобретает черты взрослой

16. У новорожденного - физиологическая полицитемия (стимуляция гемопоэза при родовом стрессе) • Количество клеток крови становится относительно постоянным к концу 1-го года жизни • Физиологический лимфоцитоз в период между двумя перекрёстами связывают со стимуляцией организма микробными антигенами • В настоящее время существует тенденция к увеличению показателей красной крови, лейкопении, более ранним перекрёстам и к эозинофилии

17. Совокупность реакций организма, направленных на профилактику и остановку кровотечения • Сосудистый • Тромбоцитарный • Коагуляционный • При взаимодействии сосудистого и тромбоцитарного звеньев гемостаза происходит остановка кровотечения на уровне капилляров • В крупных сосудах эффективный гемостаз возможен только благодаря формированию окончательного тромба (коагуляция)

18. I - образование активного тромбопластина (внутренний и внешний путь) • II – тромбинообразование (протромбин → тромбин) • III – фибринообразование (фибриноген → фибрин)

19. Система гемостаза • Количество тромбоцитов при рождении 120 - 400 х 109/л • функциональная активность тромбоцитов снижена • дефицит К-зависимых факторов свертывания, особенно к 3 дню жизни • К концу 1-го года показатели системы свертывания приближаются к показателям взрослых - количество тромбоцитов 180-320 х 109/л

20. Общий белок 60-80 г/л • у новорожденных 50-65 г/л • на 1-м месяце жизни 40-55 г/л • АГК 1,0-1,4 • альбумины 50-60% • α1-глобулины - 3-5% • α2-глобулины 7-10% • β-глобулины - 11-15% • γ-глобулины - 15-21%

21. % соотношение клеточных элементов к.м. • По сравнению с периферической кровью в к.м. больше молодых элементов • % бластных клеток у младших детей > чем у старших, но не превышает 5% • Гранулоциты составляют 40-60%, лимфоциты 10-20%, мегакариоциты 0,5% • Особенностью миелограммы детей до 5 лет является больший % лимфоцитов • Лейкоэритробластическое соотношение - соотношение клеток гранулоцитарного ряда к клеткам эритробластического ряда - от 2:1 (у взрослых) до 4:1

22. Общее количество крови по отношению к массе тела с возрастом снижается • в период новорожденности около 150 мл/кг (15% m) • в 1 год - 100 мл/кг • у взрослых - 50-70 мл/кг (5-5,6% массы) • Плотность крови • новорожденные 1,060-1,080 • 2 мес.-2 года - 1,055-1,059 • 3-14 лет - 1,057-1,062 • Гематокрит (соотношение ФЭК и плазмы) • новорожденные 0,54-0,57 • к 1 году - 0,35 • 14 лет - 0,42 (д), 0,47 (м)

23. Осмотическая резистентность эритроцитов: кровь помещается в серию пробирок с раствором NaCl в убывающей концентрации, начиная с изотонической • мин ОРЭ (начало гемолиза клеток) 0,48-0,44% • максимальная (гемолиз всех эритроцитов) 0,40-0,36% • у новорожденных эти границы шире

24. Жалобы и anamnesis morbi • Слабость, вялость, быстрая утомляемость, раздражительность - неспецифические симптомы интоксикации или недостаточного питания головного мозга – чаще лейкозы, анемии • Подъем температуры – лейкозы, дебют приобретенных гемолитических и гипопластических анемий, массивные кровоизлияния при гемофилии • Извращения вкуса и обоняния – дефицит железа • Бледность кожи – значительное снижение гемоглобина (менее 80 г/л)

25. Жалобы и anamnesis morbi • Кровоизлияния и кровотечения, особенно не адекватные действию травмирующего агента – нарушение в системе гемостаза • Гемофилия: отсроченность кровотечений на несколько часов от момента травмы, крупные кровоизлияния • Геморрагический васкулит: симметричность и аллергический компонент кровоизлияний • Тромбоцитопении: "синяки" различного размера и давности, носовые кровотечения, часто спонтанные

26. Жалобы и anamnesis morbi • Чувство тяжести, боль в подреберьях - лейкозы, тяжелые формы анемии • Боли в костях – лейкозы • Боли в суставах - суставная форма геморрагического васкулита, гемартроз при гемофилии • Боли в животе - абдоминальная форма геморрагического васкулита • Увеличение лимфоузлов - лейкозы • Зуд кожи – лимфогрануломатоз • Изменение цвета мочи - почечная форма геморрагического васкулита, аутоиммунная гемолитическая анемия

27. Генеалогический анамнез (гемофилия, многие анемии) • Анте- и ранний постнатальный период - факторы, способствующие развитию ДЖ: ЖДА у матери во время беременности, большая кровопотеря в родах, экссудативный диатез, кишечная инфекция в раннем возрасте, позднее введение мясных продуктов прикорма • Вирусные инфекции, радиация, прием некоторых лекарственных препаратов - м.б. провоцирующими факторами приобретенной гемолитической или гипопластической анемии

28. Общий осмотр • Отставание в ФР, стигмы дизэмбриогенеза - наследственная гемолитическая или гипопластическая анемия • Задержка НПР – длительное недостаточное питание головного мозга • Гипотрофия - белководефицитная анемия • Бледность кожных покровов - анемия, лейкоз, иктеричность – гемолиз • Сухость кожи, поражение производных кожи – тусклые, ломкие волосы, ногти – дефицит железа • Геморрагические высыпания - нарушение гемостаза

29. Общий осмотр • Область суставов (отечность, ограничение движений, локальная гиперемия) • Гемофилия: гемартроз → гемартрит → анкилоз • Суставная форма геморрагического васкулита – поражение сустава быстро проходит и не оставляет стойкой деформации сустава • Осмотр слизистых оболочек: бледность, иктеричность (аналогично изменениям на коже) • некротический компонент - лейкоз, апластическая анемия • атрофия сосочков языка - ДЖ

30. Увеличение лимфоузлов - лейкозы • Гепатоспленомегалия - лейкозы, тяжелые формы анемий • Спленомегалия - перенасыщение организма железом, повторные переливания крови • Положительные эндотелиальные пробы - тромбоцитопении и тромбоцитопатии • Болезненность при поколачивании по костям - лейкозы • Аускультативно при анемиях, лейкозах - тахикардия, приглушенность тонов сердца, функциональный СШ, шум "волчка" на сосудах

31. Гемоглобинопения - анемии, в т.ч. симптоматические • Эритропения сопровождает снижение уровня Нв • ЦП уточняет характер анемии: • гипохромия - ЖДА, нарушение порфиринового обмена • гиперхромия - мегалобластная анемия • нормохромия - гемолитическая, гипопластическая, о.постгеморрагическая анемия • Увеличение количества гемоглобина и эритроцитов - эритремия, обезвоживание, гипоксия (ДН, ВПС) • Ретикулопения - гипопластические анемии, лейкозы • Ретикулоцитоз - гемолиз, о.кровопотеря, лечение ЖДА

32. Мегалоциты, мегалобласты и макроциты - мегалобластная анемия, макроциты м.б. у здоровых детей в периоде новорожденности • Микроцитоз – ЖДА, талассемия, наследственный микросфероцитоз • Анизоцитоз, пойкилоцитоз - анемии • Сфероциты, овалоциты, мишеневидные, серповидноклеточные эритроциты дали название нозологическим единицам • Включения в клетки в виде остатков ядра или его оболочки - тельца Жолли и кольца Кебота (Кабо) - мегалобластные анемии

33. Уменьшение СОЭ - сгущение крови • Увеличение СОЭ - бактериальные инфекции, лейкозы, системные заболевания, анемии • Снижение ОРЭ (минимальная) – гемолитические анемии • Увеличение ОРЭ (максимальная) - талассемия, гемоглобинопатии, СКА • Уменьшение гематокрита – анемии • Увеличение гематокрита - эритроцитозы, обезвоживание, гипоксия

34. Лейкопения - вирусные инфекции, гиперспленизм, радиация, токсические вещества, апластические анемии, может снижаться при лейкозах • Лейкоцитоз – бактериальная инфекция, шоковые состояния, лейкозы, лейкемоидные реакции • Эозинофилия - аллергические заболевания, гельминтозы • Лимфоцитоз - диатезы, лимфобластные лейкозы • Лимфопения - ИДС, относительное снижение при нейтрофилезе • Моноцитоз - инфекционный мононуклеоз, хронические инфекции • Нейтрофилез и сдвиг формулы влево – бактериальная инфекция • Бластные формы - лейкоз, hiatus leucemicus - острый лейкоз

35. Система гемостаза • Тромбоцитопения - тромбоцитопеническая пурпура, лейкозы, апластические анемии • Тромбоцитоз - полицитемия, после спленэктомии • Увеличение длительности кровотечения – тромбоцитопения, тромбоцитопатия • Увеличение времени свертывания – коагулопатии (гемофилия) • Уменьшение ретракции кровяного сгустка - тромбоцитопения

36. Слабость, утомляемость, головокружение, при физической нагрузке одышка, сердцебиение • Бледность кожи и слизистых • При тяжелой анемии - тахикардия, систолический шум на верхушке сердца, шум “волчка” на сосудах, тенденция к снижению АД • В анализе периферической крови - снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов (за исключением ЖДА и талассемии, когда нет эритропении)

37. Степени анемии: • 1 степень: Нв 110 (120) - 90 г/л, эр. более 3 х 1012/л • 2 степень: Нв 90 - 70 г/л, эр. 3 - 2,5 х 1012/л • 3 степень: Нв менее 70 г/л, эр. менее 2,5 х 1012/л • По цветовому показателю: • нормохромная - ЦП 0,8 - 1,0 • гипохромная - ЦП менее 0,8 • гиперхромная - ЦП более 1,0 • По регенерации костного мозга: • регенераторная - ретикулоциты 5-50‰ • гипорегенераторная - менее 5‰ • гиперрегенераторная - более 50‰

38. Общеанемические симптомы • Нарушения трофики кожи (сухость, шелушение) • Нарушения трофики дериватов кожи - сухость и ломкость волос, исчерченность и слоистость ногтей • Трещины в углах рта, атрофия сосочков языка, атрофический гастрит • Извращения вкуса (pica chlorotica) и обоняния - дети едят мел, глину, им нравятся резкие запахи (эфир, ацетон) • В клиническом анализе крови: гипохромия, микроцитоз, в биохимическом - снижение уровня сывороточного железа (сидеропения) • При клинике сидеропении и изменениях в б/х анализе при нормальных показателях красной крови говорят о ЛДЖ

39. Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) • внутриклеточный гемолиз (иктеричность, спленомегалия) • нет обесцвечивания кала, темной мочи • часто выявляются микроаномалии развития • Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия • острое начало • гемолиз чаще внутрисосудистый: гемоглобинурия (клинически проявляется мочой черного цвета) • Гемолитическая болезнь новорожденных • иммунный конфликт по резус-фактору или системе АВ0 матери и ребенка • особо опасное осложнение - ядерная желтуха • В клиническом анализе крови: нормохромия, ретикулоцитоз, аномальные формы эритроцитов, снижение ОРЭ, в б/х - повышение уровня непрямого билирубина и сывороточного железа

40. Лейкопения - количество лейкоцитов менее 4 х 109/л или снижено более,чем на 30% от возрастной нормы • Агранулоцитоз (или гранулоцитопения) - количество лейкоцитов менее 1 х 109/л или нейтрофилов менее 0,75 х 109/л • Лейкозы, апластические анемии, следствие вирусной инфекции, действия цитостатиков, рентгеновского излучения и др. факторов • Клинические проявления - частые инфекционно-воспалительные заболевания вследствие снижения иммунитета: ангины, отиты, пневмонии и др., вплоть до септического состояния • Поражения слизистых оболочек обычно носят некротический характер, особенно в полости рта

41. Геморрагический синдром (типы кровоточивости) • Гематомный (гемофилия) • гематомы и гемартрозы • отсроченность на несколько часов (сначала срабатывает первичное звено гемостаза) • увеличение времени свертывания • Петехиально-пятнистый, или микроциркуляторный (тромбоцитопении, тромбоцитопатии) • кровоизлияния спонтанные, полиморфные и полихромные, сыпь петехиально-пятнистая • кровотечения из слизистых оболочек: носовые, ЖКК, у девочек в пубертате – менструальные • положительные эндотелиальные пробы • снижение количества тромбоцитов (м.б. N) и ретракции кровяного сгустка, увеличение длительности кровотечения

42. Геморрагический синдром (типы кровоточивости) • Микроциркуляторно-гематомный, или смешанный (ДВС-синдром, болезнь Виллебранда) • 2 фаза ДВС-синдрома - тромбоцитопения и коагулопатия потребления • болезнь Виллебранда - сочетанием тромбоцитопатии с дефицитом VIII фактора свертывания • Васкулитно-пурпурный (геморрагический васкулит) • сыпь папулезно-геморрагическая, симметричная, располагается на разгибательных поверхностях конечностей, над суставами • тенденция к гиперкоагуляции • Микроангиоматозный (болезнь Рандю-Ослера) • ангиоматозные высыпания, в т.ч. висцеральные, кровоточат при внешнем воздействии, иногда спонтанно

43. Гепатомегалия • Спленомегалия • Увеличение лимфатических узлов • За счет выраженной клеточной пролиферации возможны боли в костях, костный мозг которых является кроветворным • Бластные формы, значительное увеличение каких-либо клеток крови (в анализе крови и пунктате костного мозга) • лейкоцитоз - повышение количества лейкоцитов более 10 х 109/л у детей старше 10 лет • гиперлейкоцитоз - количество лейкоцитов более 20 х 109/л