“Like a man on a bicycle science cannot stop; it must progress or collapse.” E.E.Free

1. “Like a man on a bicycle science cannot stop; it must progress or collapse.” E.E.Free

2. GLOMERULONEFRITELESECUNDARE

3. CLASIFICARE • boli sistemice • disproteinemii şi paraproteinemii • afecţiuni hepatice • boli infecţioase • neoplazii • boli heredo-familiale • medicamente • vaccinuri • alergii • afecţiuni diverse

4. AFECTAREA RENALĂÎN LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES)- NEFRITA LUPICĂ INCIDENŢA • 5% dintre pacienţi în primii ani de la debut • 95% dintre pacienţi după o perioadă mai lungă de evoluţie ETIOLOGIE- NECUNOSCUTĂ PATOGENEZA - IMUNITATEA UMORALĂ • LES este un model tipic de afecţiune mediată prin complexe imune • CIC - ADN şi anticorpii anti- ADN • CI se pot forma “in situ”

5. AUTOANTICORPII • anticorpi antinucleari • anticorpi anti-ADN dublu catenar • anticorpi anti- ADN simplu catenar • anticorpi anti-Sm • anti-Ro (SSA) • anti-La (SSB) • anti-ribonucleoproteine • anticorpi anti-histone • anticorpi antieritrocitari • anticorpi antilimfocitari • anticorpi antiplachetari • anticorpi antineuronali • anticorpi antifosfolipidici SISTEMUL COMPLEMENTAR -↓ C3 se corelează cu activitatea bolii

6. NEFRITA LUPICĂ PATOGENEZA IMUNITATEA CELULARĂ • hiperreactivitatea limfocitelor B •  numărului de limfocite T • activităţii limfocitelor T helper •  activităţii limfocitelor T supresoare •  sintezei limfocitelor T mediată prin Il-2 MECANISME GENETICE • tipuri de antigene HLA: HLA B1, HLA B8

7. NEFRITA LUPICĂ MORFOPATOLOGIE CLASIFICAREA ISN/RPS -2003 • NL mezangiala minima • NL proliferativă mezangială • NL proliferativă focală • NL proliferativă difuză • NL membranoasă • NL cu scleroze avansate • leziuni vasculare necrozante sau aterosclerotice, leziuni tubulo-interstiţiale, amiloidoza • scoruri de activitate + scoruri de scleroza • glomeruli cu necroza fibrinoida si cu semilune celulare IF • aspect mixt al depozitelor imune de IgG, IgA, IgM, C3 si C1q

8. NEFRITA LUPICĂ MORFOPATOLOGIE

9. NEFRITA LUPICĂ MORFOPATOLOGIE

10. NEFRITA LUPICĂ MORFOPATOLOGIE

11. NEFRITA LUPICĂ MORFOPATOLOGIE

12. NEFRITA LUPICĂ MORFOPATOLOGIE

13. NEFRITA LUPICĂ MORFOPATOLOGIE

14. NEFRITA LUPICĂ MORFOPATOLOGIE

15. NEFRITA LUPICĂ MORFOPATOLOGIE

16. NEFRITA LUPICĂ TABLOU CLINIC SEMNE CLINICE APARŢINÂND LES • Tegumente: paloare, rash facial cu dispoziţie nazalăşi malarăîn formă de fluture, lupus discoid, purpură, fotosensibilitate • Leziuni mucoase: ulceraţii bucale • Articulaţii: artralgii, artrite • Cord: pericardita, endocardita,miocardita • Semne neurologice: confuzie, psihoze • Alte manifestări: adenopatii, splenomegalie, hepatomegalie, febra şi livedo reticularis • Afectare renală: edeme, hipertensiune arterială, oligurie, urini hipercrome

17. NEFRITA LUPICĂ TABLOU CLINIC

18. NEFRITA LUPICĂ TABLOU CLINIC

19. NEFRITA LUPICĂ TABLOU CLINIC

20. NEFRITA LUPICĂ INVESTIGAŢII DE LABORATOR MODIFICĂRI HEMATOLOGICE • sindrom inflamator • ↑ VSH, ↑ fibrinogen • ↑ proteina C reactivă • ↑ alfa-2 globulinele NIVELURILE ACESTOR PARAMETRII CRESC CU ACTIVITATEABOLII.

21. NEFRITA LUPICĂ INVESTIGAŢII DE LABORATOR • ANOMALII IMUNOLOGICE • ↑ Ig, în special IgG • ↑ CIC • anticorpi antinucleari • anticorpi anti-ADN • anticorpi anti-Sm • ↓ componentele complementului seric, în special C3 • test fals pozitiv pentru sifilis • celule lupice

22. NEFRITA LUPICĂ INVESTIGAŢII DE LABORATOR • ALTE ANOMALII • crioglobuline • ↑ fibronectina plasmatică • anomalii ale subpopulaţiilor limfocitare T • factor reumatoid • anticorpi antifosfolipidici • ↓ funcţia renală • ↑ ureea • creatinina •  acidul uric seric

23. NEFRITA LUPICĂ FORME CLINICE • hematurieşi/sau proteinurie • hipertensiune arterială • sindrom nefritic acut • hipertensiune arterială • hematurie • proteinurie • edeme • sindrom nefrotic • insuficienţă renală acută/cronică • acidoză tubulară

24. NEFRITA LUPICĂ DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL • glomerulonefrita acută poststreptococică • purpura Henoch-Schönlein • glomerulonefritele primare cronice • sindromul Goodpasture

25. NEFRITA LUPICĂ COMPLICAŢII COMPLICAŢII RENALE • IRA • IRC • anomalii tubulare COMPLICAŢII EXTRA-RENALE • infecţii • neoplazii • complicaţii vasculare • sindrom Raynaud • tromboza venoasă • leziuni coronariene aterosclerotice

26. NEFRITA LUPICĂ PROGNOSTIC • răspuns pozitiv la corticoterapie • silent lupus nephritis • GN mezangiala minima • GN proliferativă mezangială • GN membranoasă • răspuns deficitar la corticoterapie • GN proliferativă difuză

27. NEFRITA LUPICĂ TRATAMENT DIETA • aport redus de Na • dieta hipoproteica – până la 1g/kgcorp/zi CORTICOSTEROIZI • Prednison – 1-2 mg/kgcorp/zi, în două doze; regimul dozelor alternante • cel puţin 3-6 luni • reducere treptată a dozelor

28. NEFRITA LUPICĂ TRATAMENT IMUNOSUPRESOARE • Ciclofosfamida-1,5-2mg/kg/zi • Azathioprina-2-3mg/kg/zi • Chlorambucil-0,2mg/kg/zi • Ciclosporina • Mycophenolat mofetil-2g/zi

29. NEFRITA LUPICĂ TERAPII COMBINATE CORTICOSTEROIZI + IMUNOSUPRESOARE • mai eficienteîn nefrita lupică • bine tolerate • permit evitarea efectelor secundare nedorite ale corticosteroizilor şi citotoxicelor • permit scăderea dozelor zilnice ale fiecăruia dintre aceste medicamente • utilizate in scheme de intretinere-12-18luni (azathioprina,mycophenolat)

30. NEFRITA LUPICĂ TRATAMENT • antiinflamatoare nesteroidiene • agenţi antihipertensivi • diuretice

31. NEFRITA LUPICĂ TERAPII DE SUPLEERE RENALĂ • hemodializa • dializa peritoneală TRANSPLANTUL RENAL • toleranţa crescută a grefei renale

32. SINDROMUL GOODPASTURE • afectare glomerulară mediată prin intermediul anticorpilor anti-MBG, care evoluează ca o glomerulonefrită rapid progresivă cu proliferări extracapilare şi este asociată cu hemoragii pulmonare

33. SINDROMUL GOODPASTURE ETIOLOGIE -NECUNOSCUTĂ • infecţii virale • solvenţi organici • medicamente • HLA-DRW2 • HLA-B8 PATOGENEZA • mediat prin intermediul anticorpilor anti membrană bazală autoanticorpi îndreptaţi în special împotriva MBG, dar şi împotriva MB pulmonare şi MB tubulare

34. SINDROMUL GOODPASTURE TABLOU CLINIC • precedat de infecţii respiratorii, expunere la solvenţi organici sau medicamente • astenie • paloare • SIMPTOME RENALE • hematurie microscopică • proteinurie subnefrotica • hipertensiune arterială • insuficienţă renală progresivă • SIMPTOME RESPIRATORII • tuse • dispnee • episoade recurente de hemoptizie • ARTRALGII

35. SINDROMUL GOODPASTURE INVESTIGAŢII DE LABORATOR • anticorpi serici anti-MBG • CIC absente • C3 normal • ASLO normal • retenţie azotată • hematurie • proteinurie R-GRAFIE PULMONARĂ • infiltrate bazale pulmonare

36. SINDROMUL GOODPASTURE MORFOPATOLOGIE MO • GN proliferativă focalăşi segmentală, cu proliferări extracapilare IF • depozite liniare de IgG corespunzând anticorpilor anti-MBG TRATAMENT • corticosteroizi • agenţi imunosupresivi • plasmafereză

37. SINDROMUL GOODPASTURE MORFOPATOLOGIE

38. SINDROMUL GOODPASTURE MORFOPATOLOGIE

39. VASCULITELE SISTEMICE NECROZANTE • un grup deleziuni vasculare inflamatorii şi necrozante care afectează organe multiple • plămân • cord • pancreas • sistem nervos central • tegument • rinichi (glomeruli)

40. POLIARTERITA NODOASĂ (POLIANGIITA MACROSCOPICĂ) • vase medii MANIFESTĂRI EXTRARENALE • febra • variate leziuni tegumentare • poliartralgii • simptome gastrointestinale • nevrita periferică

41. POLIARTERITA NODOASĂ (POLIANGIITA MACROSCOPICĂ) MANIFESTĂRI RENALE • hipertensiune arterială malignă • proteinurie • hematurie • alterarea funcţiei renale

42. POLIARTERITA NODOASĂ (POLIANGIITA MACROSCOPICĂ) DATE BIOLOGICE • leucocitoză • eozinofilie • ↑ VSH • ↑ proteina C reactivă • ↑ CIC • ↓ C3 • markeri virusali (VHB) • ↑ ANCA

43. POLIARTERITA NODOASĂ (POLIANGIITA MACROSCOPICĂ) MORFOPATOLOGIE • GN necrotizantă, cu proliferare extracapilară • GN proliferativă segmentală sau difuză • necroza fibrinoidă a arterelor interlobare şi arcuate ANGIOGRAFIE • microanevrisme ale vaselor renale PROGNOSTIC • afecţiunea este severă – complicaţii vasculare frecvente în organele afectate

44. POLIARTERITA NODOASĂ (POLIANGIITA MACROSCOPICĂ) MORFOPATOLOGIE

45. POLIARTERITA NODOASĂ (POLIANGIITA MACROSCOPICĂ) MORFOPATOLOGIE

46. POLIARTERITA NODOASĂ (POLIANGIITA MACROSCOPICĂ) MORFOPATOLOGIE

47. GRANULOMATOZA WEGENER • inflamaţie cronică distructivă a căilor respiratorii superioare şi inferioare • glomerulonefrita necrozantăşi cu semilune • inflamaţie granulomatoasă • vasculita necrozantă-vase mici • afectare renală • glomerulonefrita necrozantă focală segmentală • proliferare extracapilară • glomerulonefrita rapid progresivă • testul ANCA pozitiv la debutul unei suspiciuni de vasculită are semnificaţie crescută pentru diagnosticul de granulomatoză Wegener

48. GRANULOMATOZA WEGENER MORFOPATOLOGIE

49. MORFOPATOLOGIE GRANULOMATOZA WEGENER

50. POLIANGIITA MICROSCOPICĂ • vase mici- poliangiita şi glomerulonefrita • patologia extraglomerulara este similară cu cea a PAN clasice • leziunicaplilare alveolare - hemoragii pulmonare • leziuni glomerulare - glomerulonefrita extracapilară proliferativăşi necrozantă • ANCA • IRC