การพัฒนารูปแบบวิธีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก

1. การพัฒนารูปแบบวิธีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกการพัฒนารูปแบบวิธีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก นิลวรรณ อยู่ภักดี, ปร.ด. (ระบบและนโยบายสุขภาพ) คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

2. หัวข้อในการนำเสนอ • การวิจัยและพัฒนาระบบกลุ่มโรคร่วมผู้ป่วยนอก • การประยุกต์ใช้ในการทำงานที่เกี่ยวข้องกับระบบสาธารณสุข

3. ระบบกลุ่มโรคร่วมผู้ป่วยนอกระบบกลุ่มโรคร่วมผู้ป่วยนอก AVG = Ambulatory visit group APG = Ambulatory patient group ACG = Adjusted clinical group ETG = Episode treatment group DCG = Diagnostic cost group HCG = Hierachical coexisting condition

4. Visit Significant procedure present No Yes Significant procedure visits Medical visits No Yes Ancillary tests Major SSF Significant procedure APG No No Yes Yes Medical APG SSF APG Error APG Ambulatory Patient Group (APG) Ancillary APG Source:Averill RF, Goldfield NI, Gregg LW, Grant T, Shafir B.Design and evaluation of a prospective payment system for hospital based outpatient care.Wallingford; 3M Health Information Systems: 1995.

5. (3) Visit Payment Computation with Discounting (1) Significant Procedure Consolidation APG 165 APG 164 APG 391 APG 349 APG Assignment APG 165 APG 349 visit APG Payment System (2) Ancillary Packing APG 165 is therapeutic lower gastrointestinal endoscopy; APG 164 is diagnostic lowergastrointestinal endoscopy; APG 391 is simple surgical pathology; APG 349 is computerized assisted tomography scan Source: Averill et al. Design of a prospective payment patient classification system for ambulatory care. Health Care Financing Review 1993; 15(1): 71-100.

6. Adjusted Clinical Group (ACG) Criteria used to assigned into ADG: Persistence/recurrence over time - acute, recurrent, or chronic Severity of the condition - minor/major, stable/unstable Diagnostic / therapeutic procedures Etiology of the condition Specialty care involvement Diagnosis codes 32 Aggregated Diagnosis Group (ADG) 12 Collapsed ADG (CADG) 23 Major Ambulatory Categories (MAC) - - - age, gender, specific ADG Adjusted Clinical Groups (ACG)

7. ตัวอย่าง Aggregated Diagnosis Groups (ADGs) Source: Weiner JP, Abrams C, Forrest CB, Richards TM, Starfield B, Tucker A. The Johns Hopkins ACG casemix system: software documentation & application manual version 4.5. Baltimore; The Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health: 2000.

8. กลุ่มโรคที่เป็นภาระหนัก (Major ADGs) Source: Weiner JP, Abrams C, Forrest CB, Richards TM, Starfield B, Tucker A. The Johns Hopkins ACG casemix system: software documentation & application manual version 4.5. Baltimore; The Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health: 2000.

9. Collapsed ADG (CADG) Source: Weiner JP, Abrams C, Forrest CB, Richards TM, Starfield B, Tucker A. The Johns Hopkins ACG casemix system: software documentation & application manual version 4.5. Baltimore; The Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health: 2000.

10. ACG decision tree To MAC 26tree MAC-26 Missing Age Age < 1 ACG 9900 Entire Population Age >= 1 Split into MACs,Based on CADGs MAC-1 MAC-3 MAC-5ACG 0800 MAC-7ACG 1000 MAC-9ACG 1200 MAC-11ACG 1600 MAC-13ACG 1800 MAC-15ACG 2300 MAC-17 MAC-19 MAC-21ACG 3500 MAC-23ACG 3700 MAC-25 MAC-2ACG 0400 MAC-4ACG 0700 MAC-6ACG 0900 MAC-8ACG 1100 MAC-10 MAC-12 MAC-14 MAC-16ACG 2400 MAC-18ACG 2800 MAC-20ACG 3400 MAC-22ACG 3600 MAC-24 To MAC 24tree To MAC 12tree Age ADG05 ? ADG25 ? Age ADG25? Age 1 or 2 input files? 1 Yes Yes No Yes No 1 2 1 1 ACG 0100 ACG 0600 ACG 1900 ACG 2900 ACG 5100 ACG 2500 ADG24? ADG24? Claims info? ACG 1300 2-5 No 2-5 2-5 ACG 0200 ACG 0500 ACG 2000 ACG 3000 Yes Yes Yes 6 + ADG05 ? 6 + ACG 1500 ACG 5110 ACG 2700 6 + ACG 3100 ACG 0300 No No No ACG 5200 ADG05 ? ACG 1400 Key ACG 2600 12 + Yes No MAC Major Ambulatory Category ADG Ambulatory Diagnostic Group CADG Collapsed ADGACG Ambulatory Care Group ACG 2200 ACG 2100 Yes No ACG 3300 ACG 3200 Source: JHU ACG Case Mix Adjustment System. Version 7.0 (2005).

11. การศึกษาจากข้อมูลผู้ป่วยนอกปี 2545 Source:Upakdee N. In: 2nd International Case-mix Conference, Malaysia 6-7 September, 2005

12. เปรียบเทียบระหว่าง APGและ ACG Source:Upakdee N. In: 2nd International Case-mix Conference, Malaysia 6-7 September, 2005

13. การประยุกต์ใช้ Adjusted Clinical Group Describe population health (epidemiology) - By number of ADGs - By resource utilisation band (RUB) - By disease specific prevalence (EDCs) • Disease management and case management • - Target interventions toward higher risk group i.e. cancer • - High risk case identification i.e. high cost case • - Performance evaluation • - Population based funding system • Profiling resource use • - By comparing actual & expected resource utilisation

14. Example of assigning a patient to an ACG ICD-code E11.9 ‘DM without complications’ ADG 10 ‘Chronic medical stable’ Age Gender ADGs etc. ACG 0900 ‘Chronic medical stable’ ICD-code L60.9 ‘Disease in nail’ ACG 4100 ‘2-3 ADGs, age > 34’ ICD-code E11.9 ‘DM without complications’ ICD-code T00.x ‘Contusions & Abrasions’ ICD-code L08.x ‘Non-fungal infect of skin’ ADG 10 ‘Chronic medical stable’ Age Gender ADGs etc. ADG 21 ‘Injuries / AE minor’ ADG 1 ‘Time limited minor’ Patient A Patient B

15. ตัวอย่าง การใช้ประโยชน์จากข้อมูลผู้ป่วยนอกรายบุคคลเพื่อกำหนดความต้องการด้านสุขภาพ • การเชื่อมต่อข้อมูลผู้ป่วยนอกที่ระดับปฐมภูมิ กับบริการระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ • ข้อมูลการใช้บริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิ (18 แฟ้ม) และข้อมูลที่เครือข่ายบริการปฐมภูมิ/CUP (12 แฟ้ม) • กลุ่มโรคร่วมผู้ป่วยนอก : Adjusted Clinical Group (ACG) เพื่อวัดภาระโรคและความเจ็บป่วยในช่วงเวลาที่กำหนด - การมี major ADG, จำนวนกลุ่ม ADGs - กลุ่ม ACG Source: Weiner JP, Abrams C, Forrest CB, Richards TM, Starfield B, Tucker A. The Johns Hopkins ACG casemix system: software documentation & application manual version 4.5. Baltimore; The Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health: 2000.

16. % 1.1-1.8 0.6-1.2 0.3-0.5 0.0-0.1 Number of major ADG Number of major ADG กลุ่มโรคร่วมผู้ป่วยนอกเพื่อกำหนดภาระโรค : กรณีศึกษา ข้อมูลจังหวัดพิษณุโลก ร้อยละปชก.ตามกลุ่ม major ADGs การใช้บริการผู้ป่วยนอก (ครั้ง/ปี) ที่มา: การใช้ประโยชน์จากกลุ่มโรคร่วมผู้ป่วยนอก (Adjusted Clinical Group) ในระดับโรงพยาบาลและศูนย์สุขภาพชุมชน : กรณีศึกษาจังหวัดพิษณุโลก.

17. % % ร้อยละปชก.ตามการใช้ทรัพยากร กลุ่มโรคร่วมผู้ป่วยนอกเพื่อกำหนดภาระโรค : กรณีศึกษาจังหวัดพิษณุโลก สัดส่วนค่ารักษาพยาบาลและค่ายา ที่มา: การใช้ประโยชน์จากกลุ่มโรคร่วมผู้ป่วยนอก (Adjusted Clinical Group) ในระดับโรงพยาบาลและศูนย์สุขภาพชุมชน : กรณีศึกษาจังหวัดพิษณุโลก.

18. % กลุ่ม major ADGs <= 1 ภาระโรคโดยกลุ่มโรคร่วมผู้ป่วยนอก (ACG) กลุ่ม major ADGs > 1 % • มีอาการเจ็บป่วยรุนแรง • มีโรคร่วมหลายโรค • เจ็บป่วยเล็กน้อย • การส่งเสริม/ป้องกัน • โรคเรื้อรังที่อาการคงที่

19. คำถาม ข้อคิดเห็น และข้อเสนอแนะ