1 / 15

† p <0.001

curry
Download Presentation

† p <0.001

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. D-vitamin kezelés a predialízisben és a dialízis időszakában Zakar Gábor dr. B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont, Székesfehérvár

  2. Az aktív D3 szint a krónikus VB során csökken Miért baj ez ? 50 150 1,25D (pg/ml) 45 40 † 35 100 30 25D (ng/ml) 1,25D (pg/ml)25D (ng/ml) 25 iPTH (pg/ml) † 20 50 15 10 iPTH (pg/ml) 5 (n = 1814) 0 0 ≥80 79–70 69–60 59–50 49–40 39–30 29–20 <20 n = 61 n = 230 n = 396 n = 355 n = 358 n = 204 n = 93 n = 117 *1,25D mérésével eGFR intervallumok (ml/min/1.73 m2) †p <0.001 Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Kidney Int. 2007;71(1):31-38.

  3. A D-vitamin sokrétű szerepe • Alapanyaga napfény hatására a bőrben képződik cholecalciferol – készletünk a mérsékelt égövön elégtelen, a krónikus VB progressziója során vérszintje csökken, ez önmagában iPTH emelkedést okoz • 25-hidroxi-D3 – a májban képződik, előanyag vérszintje a szervezet D-vitamin ellátottságát jelzi (norm. 30-50 nmol/L) • 1,25-dihidroxi-D3 - az aktív forma a vesében képződik (1-alfa hidroxiláz)vérszintje igen alacsony, csontanyagcsere-hatását KVB-ben az iPTH szinttel jellemezzük. Fokozza a Ca- és P felszívódást, a csontok mineralizációját. A MPM működését visszacsatolva közvetlenül gátolja, a se-Ca szintet emeli • 1,25-dihidroxi-D3 – helyileg számos sejtben is képződik, a DNS VD-receptoraira kötődve a sejt válaszát, különböző DNS szakaszok átírását, fehérjék (hormonok, enzimek, citokinek stb. ) képződését teszi lehetővé. Ősi receptor-rendszer, az ide kötődő anyagokat együttesen VDR aktivátoroknak hívjuk (calcitriol, parikalcitol)

  4. Az aktív (1,25-OH) D-vitamin sejtszintű szerepe Külső jelzésre (receptor kötődés) a sejtmagból csak akkor indulhat el a válasz, ha a helyileg képződött 1,25-OH-D „kinyitja” a DNS könyvtárat, s elkezdődhet a DNS átírás majd a RNS mintázatnak megfelelően a fehérje (pl. enzim) képzés Az extraszekeletális (ún. pleiotrop) hatások alapja Heaney RP.: Vitamin D in health and disease. CJASN 3:1535, 2008.

  5. Honnan tudjuk, hogy csökkent az 1,25 OH-D ? A D-vitamin anyagcsere szabályozási körei Mérjük a vérszintjét ? (cholecalciferol) nagyon alacsony, drága, klinikailag nem alkalmazható. vérszint 1.0 vérszint 1/1000 Közvetve a parathormon szint utal rá Tankönyv : csökkenő visszacsatoló gátlás = emelkedő iPTH szint Holick MF.: J Clin Invest 116 (8) 2062-2072, 2006.

  6. Azért a 25-OH D-szintről se feledkezzünk meg! ez a chole-calciferolból a májban képződik – ha van elég alapanyag (szubsztrát) 50 150 1,25D (pg/ml) 45 40 † 35 100 30 25D (ng/ml) 1,25D (pg/ml)25D (ng/ml) 25 iPTH (pg/ml) † 20 50 15 10 iPTH (pg/ml) 5 (n = 1814) 0 0 ≥80 79–70 69–60 59–50 49–40 39–30 29–20 <20 n = 61 n = 230 n = 396 n = 355 n = 358 n = 204 n = 93 n = 117 *1,25D mérésével eGFR intervallumok (ml/min/1.73 m2) †p <0.001 Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Kidney Int. 2007;71(1):31-38.

  7. A 25-OH D a májban képződik, ha van miből 50 150 1,25D (pg/ml) 45 .. vérszintje gyakran igen alacsony a KVB-ben 40 † 35 100 30 25D (ng/ml) 1,25D (pg/ml)25D (ng/ml) 25 iPTH (pg/ml) † 20 50 15 10 iPTH (pg/ml) 5 (n = 1814) 0 0 ≥80 79–70 69–60 59–50 49–40 39–30 29–20 <20 n = 61 n = 230 n = 396 n = 355 n = 358 n = 204 n = 93 n = 117 *1,25D mérésével eGFR intervallumok (ml/min/1.73 m2) †p <0.001 Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Kidney Int. 2007;71(1):31-38.

  8. Akkor most adjunk 1,25 D3 vitamint (calcitriol) ? A D-vitamin anyagcsere szabályozási körei (cholecalciferol) Hirtelen megnöveljük a vérszintjét.. vérszint 1.0 vérszint 1/1000 ..de ezzel gátoljuk a saját képzést és fokozzuk a lebontást ! Mi a helyes megoldás ? Holick MF.: J Clin Invest 116 (8) 2062-2072, 2006.

  9. A máj hidroxiláz és a cholecalciferol szerepe A D-vitamin anyagcsere szabályozási körei (cholecalciferol) Ezt kell bevinni gyógyszerként..hogy a 25-hidroxiláz elég alapanyagot képezzen vérszint 1.0 vérszint 1/1000 A predialízis szakban a 25-OH-D szint növekedése és a PTH szint csökkenése utal a hatásra Holick MF.: J Clin Invest 116 (8) 2062-2072, 2006.

  10. Hol van a calcitriol szerepe ? A D-vitamin anyagcsere szabályozási körei (cholecalciferol) Ha megfelelő cholecalciferol pótlás (akár napi 3-5000 E) és 25-OH vérszint mellett.. vérszint 1.0 vérszint 1/1000 A PTH szint a normál fölé növekvő tendenciát mutat ( 70-90-100..) a predialízis szakban Dialízis szakban a döntési sor ugyanez, csak az iPTH céltartomány magasabb (500) Holick MF.: J Clin Invest 116 (8) 2062-2072, 2006.

  11. Miért „kap mattot” a calcitriol kezelés ? A D-vitamin anyagcsere szabályozási körei (cholecalciferol) vérszint 1.0 vérszint 1/1000 Mert az iPTH csökkentése mellett a bélben a Ca- és P felszívódást is fokozza ! Hiperkalcémia, hiperfoszfatémia + urémiás állapot = kalcifikáció Holick MF.: J Clin Invest 116 (8) 2062-2072, 2006.

  12. A se-P önálló kockázati tényező • A se-P tartósan 2.1 mmol/L körüli értéke a relatív halálozási kockázatot 50%-kal növeli, függetlenül a se-Ca értéktől 40 538 USA dializált beteg multivariancia analízise, Block G. és mts. JASN 2004 • 2.0 mmol/L-es se-P az emberi aorta-falban kalcifikációt (bioapatit + matrix szaporulat) idéz elő, az 1.4-es szint nem! Ketteler és mts. kísérletes vizsgálatai dializált betegek átlag népesség Burnett JC.: ASN Renal Week 2007, HDCN website

  13. A megoldás a szelektív (csak MPM) VDR hatásmód (Rocaltrol) (Zemplar) Szelektív D-vitamin receptor (VDR) aktivátorok : a bél VD receptorait alig érintik, nem okoznak hiperfoszfatémiát és hiperkalcémiát Zangeneh F.: AACE - Endocrinology Express Report, CME 2007.

  14. Záró gondolatok a D-vitamin kezelésről • az aktív D3 szint már a predialízis szakban jelentősen csökken • mellette a szubsztrát (25-OH-D) képzés is elégtelenné válik • a helyzet a dialízis idején tovább romolhat • az 1,25 D3 (calcitriol) gyógyszeres pótlása önmagában nem jó • a cholecalciferol önmagában is emeli a saját 1,25 szintet • emelkedő (kóros) iPTH szintek esetén calcitriollal kombináljuk • ez a megfontolás a dialízis szakra is érvényes • a calcitriol okozta hiper-P szelektív VDRA kezelést indokol • a parikalcitol a HD-ben (Zemplar) és ma már a PD-ben is adható • a szakmailag ésszerű alkalmazás jelenlegi finanszírozási korlátait a MANET igyekszik lebontani

  15. Köszönöm a figyelmet !

More Related