1 / 26

Prof Dr. Rasim ENAR İÜ CTF. Kardiyoloji ABD.

YENİ AKS KILAVUZLARINDA YENİ ANTİTROMBOSİT İLAÇLAR VE “ GRİ İNDİKASYON ALANLARI ”:. Prof Dr. Rasim ENAR İÜ CTF. Kardiyoloji ABD. AKS’DE TROMBOSİTLERİN SORUMLU OLDUĞU KORONER OLAYLAR:.

cutter
Download Presentation

Prof Dr. Rasim ENAR İÜ CTF. Kardiyoloji ABD.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. YENİ AKS KILAVUZLARINDA YENİ ANTİTROMBOSİT İLAÇLAR VE “GRİ İNDİKASYON ALANLARI ”: Prof Dr. Rasim ENAR İÜ CTF. Kardiyoloji ABD.

  2. AKS’DE TROMBOSİTLERİN SORUMLU OLDUĞU KORONER OLAYLAR:

  3. Trombus oluşumu, TrombositlerinRolü ve Antitrombositedavinin Hedefleri:

  4. AKS tanısı kesinleşmiş (EKG) hastalarda, ASA’ya bir an önce KLOP eklenerek ikili AT tedavi başlanmalıdır. FAYDANIN KISITLAYICILARI: • ASA, Klopidegrol direnci. • İnkomplet ve geç başlayan AT etki. • Yüksek kanama insidensi, • İlacın kesilmesi ile Trombositreaktivasyonu ve KV olaylarda “Rebound fenomeni”. • Hedeflenenden daha yüksek akut- subakuttrombotikokluzyon oranı.

  5. İDEAL ANTİTROMBOSİT İLACIN ÖZELLİKLERİ: • Farmakodinamik profil öngörülebilmeli ve bireysel farklılık göstermemeli. • AT etki hızlı başlamalı ve kaybolmalı. • Tedavide kullanılan diğer antitrombotik ilaçlar ile etkileşmemeli. • Hızlı ve Güçlü antitrombotik etki. • Kanama riski ve fiyatı düşük.

  6. Prasugrel- TRITON (TIMI 38): PKG’ye giden AKS’lerdeASA’ya eklenen Prasugrel, KLOP ve ASA’dan daha üstün bulunmuştur. • Faydası özellikle PKG’ye giden STEMİ’de belirgin. Tikagrelor- PLATO: PKG’ye giden orta- yüksek riskli NSTE-AKS veya STEMİ’de: ASA’ya eklenen Tikagrelor KLOP ve ASA’’dan üstün bulunmuştur. • Tikagrelor ile, kanama olayları KLOP’a kıyasla artmadan KV ölüm, Mİ ve inme anlamlı azalmıştır.

  7. TIMI 38: - KLOP’a göre Prasugrel ile KV ölüm, Mİ veya inmede azalma (A) . Fayda erken oluşmakta (B), >15 ay devam etmekte (C). (NEJM 2007;357;2001-15)

  8. PLATO: -Tikagrelor ile (KV ölüm,Mİ, inme) KLOP’a kıyasla daha az gelişmiştir ( 12 ayda %9.8 ve %11.7). (N Engl J Med 2009;361:1045-57.)

  9. GÜLÜN DİKENLERİ: “KANAMA RİSKİ ”- Prasugrel ve Tikagrelor, KLOP’a göre kanama riskini spesifik durumlar ve özel hastalarda artırabilir. Circulatıon 2010 ;121: 171- 179

  10. YENİ ADPİ’LERİN FAYDASININ MEKANİZMASI (I): • Yeni ADPİ’lerAKS’de , Klopidegrole yerine ASA’ya kombine edildiğinde, Ölüm, Mİ ve StentTrombozu risklerini 12 ayda anlamlı azaltmıştır. • Faydanın mekanizması: Ağırlıklı olarak stenttrombozunda azalmadır. Prasugrel: • Fayda ağırlıklı olarak non-fatalMİ’de düşüş ile olmuştur • Majorve Fatal kanama riski daha yüksek. • Daha az net klinik faydalı veya daha zararlı olduğu hastalar: Geçmişte SVO, ≥ 75 yaş, ağırlığı <60 kg. • PKG’ye giden, diyabetik, STEMİ ve stentleme veya tedavi altında KV olayları tekrarlayanlarda daha etkilidir.

  11. YENİ ADPİ’LERİN FAYDASININ MEKANİZMASI (II): Tikagrelor:12 ayda Toplanmış KV ölüm, Mİ veya İnmeyi (Primer etkinlik) azalmıştır. • Fayda ağırlıklı olarak cTn ↑ hastalarda olmuştur. • Net-fayda ölüm ve Mİ’deki düşüş ile sağlanmıştır. • Birliktekullanılan Aspirin dozu >100 mg/gün olmalı, yüksek dozlar Tikagrelorun etkinliğini azaltır (FDA). • Yan Etkileri: Dispne, AV uzamış AV pause (≥ 3sn) sıklığı (noktürnal SA pause) ve Ürik asitte asemptomatik artışı.

  12. Kılavuzlarda- AKUT STEMİ’DE: 1.PrimerPKG’ye giden akut STEMİ ‘de: • Lezyon görülüp de PKG kararı verilen naif hastalara, Kİ değilse Prasugrel verilmeli. • Prasugrel Kİ ise , alternatifi sırası ile Tikagrelor veya KLOP verilmeli. 2. FLT verilen veya hiçbir RPT uygulanmayanlarda, • KLOPASA’ya eklenmeli. • Prasugrel veya TikagrelorFibrinolitik ajanlar ile akut olarak kullanılmamalı.

  13. Kılavuzlarda- AKUT NSTE- AKS’DE: • İNVS ile orta- yüksek riskli hastalarda: • Birinci tercih Tikagrelordur, alternatifi sırası ile Kİ değilse Prasugrel ,veya Klopidegrol verilmeli. • Tikagrelorun uzun dönemde SEK etkisi KLOP’a göre daha iyi görünmektedir. Akut KV olay riski erken dönemde düşük, uzun dönemde yüksek olan NSTEMİ’de avantajlı olabilir. 2. KONS ile gidilen ve stentleme yapılmayanlarda: • KLOP veya iskemik olay riski yüksek olanlara Tikagrelor verilmeli.

  14. AKS TEDAVİSİNDE “GRİ ALANLAR ” VE YENİ ADPİ’LER: • STEMİ ve NSTE-AKS ‘de anjiyografiden önce rutin Prasugrelverilmesi önerilmemeli. 2. Yüksek riskli NSTE-AKS’deİTT’deönce Klopidogrel alsa dahi, PKG gidenlerde Klopidegrol kesilip Tikagrelor başlanabilir. 3. Aspirin alamayanlarda yerine İTT’deKlopidegrol veya özellikle yüksek-riskli (c Tn↑) NSTE-AKS’deTikagrelorverilmesi düşünülmeli ;iki P2Y12 inhibitörü birlikte verilmemeli. • Klopidegrol direncinde Tikagrelor verilmeli. 5. STEMİ’degeç gelen veya RPT’ye uygun olmayanlarda ASA ve Heparin ile tedavide KLOP yerine Prasugrelverilmemeli.

  15. SONUÇ: • ADPİ’lerin birbirlerine klinik üstünlüğü net değildir (AHA -2013). • Heriki yeni ADPİ’nin AT etkisi Klopidogrele göre daha hızlı, güçlü ve öngörülebilir olduğundan, klinik faydası daha fazladır, buna karşılık kanama riski daha yüksektir. 1. AKS’lerde Aspirin bazal AT tedavi olarak kalmalı ve 2. ASA’yaADPİ’lerden biri eklenmeli, PKG’ye gidenlerde STEMİ’de Kİ değilse Prasugrel, NSTEMİ’deTikagrelorKLOP’un yerine geçmesi önerilmelidir.

  16. AKS’DE İKİLİ ATT CEVAPSIZ SORULAR: • İkili AT Tedavi alırken AKS gelişen hastalarda PKG’ye gitsin, gitmesin yeni ATT stratejisi?. • STEMİ’de FLT+ İATT ile başarısız RP’de veya erken iskemi tekrarı ve ReMİ’de “kurtarıcı ve acil” PKG’ye gidenlerde İATT stratejisi?.

  17. AkutKoroner Sendromlar YüzeyelErozyon YırtılmışFibrözKapsül Nonokluzif Kritik darlık Total okluzyon Trombosit- zengin Trombus Fibrin- zengin Trombus ST- Elevasyonsuz ST- Elevasyonlu NSTEMI cTn↑ CK/-MB↑ C-MB↓ cTn↑ CK-MB cTn↓ • 2’li ATT, • + • PPKG/FLT. • 3’lü ATT,+ AT • Erken PKG MİYOKARD INFARKTÜSÜ QMI USAP – YÜKSEK RİSK NQMI

  18. KILAVUZLARDA İATT; NSTE-AKS İNVS’DE: 2011- ESC: • İskemik olay riski orta- yüksek (cTn↗) hastalarda, baştaki tedavi stratejisi ne olursa olsun, KLOP verilse dahi kesilip Tikagrelor başlanmalıdır. • Prasugrel, kontrindikasyonubulunmamadığında, koroner anatomisi görülüp PKG’ye gidenlerde verilmelidir. • KLOP, Tikagrelor veya Prasugrel verilemeyenlerde tavsiye edilmiştir. 2012- AHA/ACC : • İNV stratejiye seçilmiş orta- yüksek riskli hastalarda İATT hemen başlanmalıdır. • ASA’ya eklenecek ikinci ATT; PKG öncesi : KLOP veya Tikagrelordan; PKG sırasında: KLOP, Prasugrel ve Tikagrelordan birisi seçilmeli. 2013- CCS: • Acil, Erken (<48 h), Selektif veya Gecikmiş yaklaşımda Tikagrelor veya KLOP.

  19. Yeni AKS kılavuzlarınına zemin oluşturan kanıtlar: 1. Yeni P2Y12 İnhibitörlerinin ikisideKlopidogrele göre daha güçlü ve öngörülebilir AT etkiye sahiptir. PKG’ye giden AKS hastalarında ağırlıklı olarak stenttrombozu ve mortaliteyi anlamlı azaltmışlardır. 2. PrasugrelinKlopidogrele göre faydalı etkileri STEMİ’de, özellikle akut fazda daha erken görülmekte ve daha fazladır. 3. Tikagrelor uzun süreli sekonder korunmada daha etkili görünmüştür, özellikle NSTE- AKS’lerdeKlopidegrole göre avantajlı olabilir ; olay riski akut olarak düşük, uzun-dönemde yüksek .

  20. Biotransformation and Mode of Action of Clopidogrel, Prasugrel, and Ticagrelor.Ticagrelor, a cyclopentyltriazolopyrimidine, is rapidly absorbed in the intestine. The absorbed drug does not require further biotransformationfor activation. It directly and reversibly binds to the platelet adenosine diphosphate (ADP) receptor P2Y12. The half-life of ticagreloris 7 to 8 hours. The thienopyridinesprasugrel and clopidogrel are prodrugs. Their active metabolites irreversibly bind to P2Y12 for theplatelet’s life span. After intestinal absorption of clopidogrel, it requires two cytochrome P-450 (CYP)–dependent oxidation steps to generateits active compound. After intestinal absorption of prasugrel, it is rapidly hydrolyzed, by means of esterases, to an intermediate metaboliteand requires one further CYP-dependent oxidation step to generate its active compound. Most of the CYP-dependent activationoccurs in the liver. Relevant CYP isoenzymes involved in the activation of both clopidogrel and prasugrel are also shown. Their activitymay be affected by genetic polymorphisms.

  21. İskemik risk: GRACE skoru (kısa dönem, 6 ay). • Kanama risk: CRUSADE skoru (kısa dönem). Yükselmiş KV olay riskinin Markerleri: KLİNİK: • Devam edenveya tekrarlayan GA epizodları. • Taşikardi. • Hipotansiyon. • Kalp yetersizliği. • + İleri yaş, DM, böbrek yet. • Genç hasta larda kokain kullanımı. • ELEKTROKARDİYOGRAM: • Gelişte ST-segment ↓. Veya T-dalga inversiyonu, • Göğüs –D’de derin T-dalga inversiyonu. • ≥2 komşu derivasyonda ≥1 mm veya ≥ 0.5 mm ST-segment↓. • aVR’de ≥ 1 mm ST-segment↑. • Dinamik ST-T değişiklikleri. + + Yükselmiş cTn düzeyi

  22. Risk Calculator for 6-Month Postdischarge Mortality After Hospitalization for Acute Coronary Syndrome Record the points for each variable at the bottom left and sum the points to calculate the total risk score

More Related