Bibliotherapie

1. Bibliotherapie Referat von Nicole Moiser und Karoline Kitze

2. Übersicht • Hör-CD „Imagination als heilsame Kraft“ • Theorie zur Bibliotherapie 2.1 Grundgedanke der Bibliotherapie 2.2 Was ist Bibliotherapie 2.3 Anwendungsbereiche Bibliotherapeutischer Verfahren 2.4 Patientenratgeber 2.5 Selbsthilfemanuale 2.6 Anwendungsvoraussetzungen bibliotherapeutischer Verfahren 2.7 Stärken und Chancen von Selbsthilfeschriften • Exemplarische Studien 3.1 „Verhaltenstherapeutische Raucherentwöhnung“ 3.2 „Partnerschaftshilfebuch“ 3.3 „Hurra, ich lebe wieder“ • Video „Neue Wege aus dem Trauma“ • Effektivität von Bibliotherapie 5.1 Effektivität bibliotherapeutischer Methoden 5.2 Ergebnisse der Meta-Analysen • Diskussion im Plenum

3. 2.1 Grundgedanke der Bibliotherapie Patienten mit psychischen Störungen sind in der Lage, selbst einen wesentlichen Beitrag für die Veränderung und deren Stabilisierung zu leisten. Der Patient wird als ein die Behandlung aktiv mitgestaltender Akteur angesehen.

4. 2.2 Was ist Bibliotherapie? Definition Bibliotherapie: „the use of written materials or computer programs, or the listening/viewing of audio/videotapes fort he purpose of gaining understanding or solving problems relevant for a person´s developmental or therapeutic needs. The goal of the bibliotherapy should be relevant to the fields of counselling and clinical psychology” (Marrs 1995) • Das Material ist primär für Laien verfasst. Adressaten sind die unmittelbar von Störungen, Erkrankungen oder problematischen Verhaltensweisen Betroffenen, aber auch deren Angehörige oder Berufsgruppen, die mit entsprechenden Patientengruppen in Ihrem Alltag konfrontiert sind. • Besonders -aber nicht nur- in der Verhaltenstherapie werden bibliotherapeutische Methoden eingesetzt.

5. 2.3 Anwendungsbereiche bibliotherapeutischer Verfahren • im Rahmen einer professionellen Behandlung und/oder Psychotherapie manifester Störungen und Krankheiten, • im Rahmen der Angehörigenaufklärung und Angehörigenarbeit • zur Veränderung von Problemverhalten und emotionalen Störungen auf subklinischer Ebene • zur primären und sekundären Prävention psychischer und körperlicher Erkrankungen und zur allgemeinen Gesundheitsaufklärung • im Rahmen der Selbsthilfe bzw. Selbstmodifikation außerhalb professioneller Hilfsangebote.

6. Anwendungsbereiche bibliotherapeutischer Verfahren • Der Anwendungsbereich von bibliotherapeutischen Methoden beschränkt sich häufig auf emotionale Störungen und Problemverhalten, die sich in der Regel auf begrenzte Ausschnitte des Erlebens und Handelns einer Person beziehen. Diese sind oft nicht mit weitergehenden psychopathologischen Beschwerden und Funktionseinschränkungen verbunden. • Es gibt keine Selbsthilfemanuale für Störungsbilder, die aufgrund ihrer spezifischen Symptommerkmale oder der Schwere der störungsbedingten Beeinträchtigungen eine Selbstbehandlung ausschließen. Möglicherweise kann die Bibliotherapie aber auch bei solch schweren Störungen zukünftig im Rahmen der Unterstützung in der Nachbehandlungsphase eingesetzt werden.

7. Anwendungsbereiche bibliotherapeutischer Verfahren • Selbsthilfebücher stellen besonders niedrigschwellige Hilfsangebote dar. • Sie werden häufig dort eingesetzt, wo verhaltenstherapeutische Interventionen einen hohen Entwicklungsstand aufweisen oder als „Verfahren der Wahl“ gelten. • Außerdem auch dort, wo Verfahren der Selbstkontrolle als unverzichtbar für die Initiierung und Aufrechterhaltung therapeutischer Veränderungen angesehen werden.

8. 2.4 Patientenratgeber Definition: Patientenratgeber sind „als schriftliche Informations- und Aufklärungshilfen für spezielle Störungen und Probleme abgefasst und bilden ein wichtiges Instrument der Psychoedukation“.

9. Psychoedukation • Information des Patienten (und/oder seiner Angehörigen) über die Erkrankung. • Ziele der Psychoedukation: • Abbau von Informationsdefiziten • Erhöhung der Compliance • Subjektive Erleichterung • Psychoedukative Elemente sollten Bestandteil jeder Einzeltherapie sein.

10. Welche Informationen sollten Patientenratgeber enthalten? • detaillierte Auflistung und Beschreibung der typischen Beschwerden und Symptommerkmale des Störungsbildes • Hinweise auf unterschiedliche Erscheinungsformen, deren diagnostische Erfassung sowie Abgrenzung gegenüber anderen Störungen mit ähnlichen Beschwerden. • Darstellung von Ursachen und Bedingungen der Störung • Information über unterschiedliche Krankheitsverläufe, die persönlichen und sozialen Folgen sowie Risiken für die Betroffenen. • Darstellung der wichtigsten Behandlungsverfahren. • Hinweise auf Möglichkeiten der Selbsthilfe und/oder des lebenspraktischen Umgangs mit der Störung. • praktische Hilfen

11. Funktionen und Zielsetzungen von Patientenratgebern • Sachgerechte Informationen und Wissen vermitteln, • Krankheitseinsicht bzw. Akzeptanz, dass ein Problem besteht fördern, • Enttabuisieren und entlasten, • Probleme entmystifizieren, inadäquate Annahmen und Konzepte über die Störung korrigieren, • Einsicht in Bedingungen des individuellen Problems ermöglichen, • Inadäquate oder problematische Emotionen gegenüber der Störung abbauen,

12. Funktionen und Zielsetzungen von Patientenratgebern • Emotionale Unterstützung gewähren, • Realistische Hoffnungen auf Veränderbarkeit wecken, • Unterschiedliche Behandlungsmethoden aufzeigen, • Zur Inanspruchnahme von geeigneten Hilfsangeboten motivieren, • Generell zur Übernahme von Selbstverantwortung und zu aktiven Veränderungsschritten motivieren, • Compliance für therapeutische Maßnahmen fördern und • Eine potentielle Patient-Therapeut-Beziehung mit dem Ziel des mündigen Patienten beeinflussen.

13. 2.5 Selbsthilfemanuale • Die in der Verhaltenstherapie etablierten und bewährten Verfahren und Techniken werden schriftliche dargeboten. • Die aktive Bearbeitung der dort beschriebenen Anleitungen und Übungen soll eine systematische Selbstbehandlung eventuell auch ohne weitere Hilfestellung eines Therapeuten ermöglichen. • Sie gehen über die Psychoedukation hinaus, indem sie konkrete und präzise Anweisungen zur selbstständigen Durchführung verändernder Maßnahmen in Form eines Therapieprogramms geben.

14. Unterscheidungsmerkmale vorliegender Therapie- und Selbsthilfemanuale • Wird ein isoliertes Verfahren beschrieben und zur Anwendung gebracht, oder mehrere therapeutische Verfahren gleichzeitig? • Wie spezifisch sind die Verfahren in Bezug auf die behandelten Probleme und Störungen? • Wie umfangreich soll der therapeutische Kontakt stattfinden, innerhalb dessen die Manuale zum Einsatz kommen sollen.

15. Drei Anwendungsmodalitäten von Selbsthilfemanualen • Reine Selbsthilfeprogramme: Das Manual wird ohne weiteren Therapeutenkontakt als einziges Verfahren eingesetzt • Programme mit minimalem Therapeutenkontakt: Der Kontakt zum Therapeuten ist auf telefonische Rückmeldungen oder kurze, unregelmäßige Treffen beschränkt. • Therapeuten-angeleitete Programme: es finden regelmäßige Treffen mit dem Therapeuten statt.

16. 2.6 Anwendungsvoraussetzungen bibliotherapeutischer Verfahren • Werden im Rahmen einer Therapie Empfehlungen für ein Selbsthilfebuch ausgesprochen, so muss der Therapeut dies aus einer zuvor durchgeführten diagnostischen Phase ableiten. • Es muss sichergestellt sein, dass das Verfahren sicher und hilfreich ist. • Der Therapeut hat die Qualität, Glaubwürdigkeit und Nützlichkeit des von ihm empfohlenen Materials zu beurteilen.

17. Kriterien zur Beurteilung von Selbsthilfebüchern • enthält das Material klare Aussagen, für welche spezifischen Störungen, Krankheiten oder Problembereiche welcher Schweregrade es Hilfestellung leisten kann? • Finden sich ausdrückliche Hinweise auf Grenzen ihres Einsatzes, die Anwendungsmodalität, notwendige Voraussetzungen auf Seiten des Patienten? • Wird erklärt, wer potentielle Ansprechpartner sind, falls im Zusammenhang mit der Störung allgemein bzw. beim Bearbeiten des Buches Schwierigkeiten auftreten oder bei selbstständiger Durchführung kein ausreichender Erfolg erzielt wird?

18. Werden realistische Vorstellungen über erreichbare Ziele, den erforderlichen Zeitaufwand, mögliche Hindernisse vermittelt? • Berücksichtigt es individuelle Unterschiede, z.B. in der Schwierigkeitsstufung und Geschwindigkeit der Übungen? • Ist es verständlich und nachvollziehbar geschrieben? • Sind die vorgeschlagenen Therapiemaßnahmen vereinbar mit dem aktuellen Stand der Therapieforschung? • Stimmen die beschriebenen Maßnahmen mit den in der Therapie vertretenen Konzepten und Verfahren überein? • Liegen Untersuchungsergebnisse für das vorliegende Programm in der entsprechenden Anwendungsform vor?

19. 2.7 Stärken und Chancen von Selbsthilfeschriften • Verminderung des Therapeutenaufwandes • Gute Eignung als Instrument der Psychoedukation • Möglichkeit der Vermittlung von störungsspezifischen Selbstbehandlungs- und allgemeinen Problemlösekompetenzen • Verbesserung der Aufrechterhaltung und Generalisierung von Veränderungen • Möglichkeit zur gesundheitspolitischen Breitenwirkung • Zugang zu einem erhebliche größeren Kreis von faktisch oder potentiell bedürftigen Menschen. Selbsthilfemanuale sollten in keinem Fall als Ersatz für eine Therapie angesehen werden!

20. 3.1 Verhaltenstherapeutische Raucherentwöhnung in Arztpraxen • Thema: Vergleich einer verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie mit einem Selbsthilfemanual (Bibliotherapie) • Außerdem: Vergleich dieser Studie mit einer Vorläuferstudie aus Münster (1991)

21. Verhaltenstherapeutische Raucherentwöhnung in Arztpraxen Methodik: Interventionsstudie An der Studie nehmen 29 Arztpraxen teil Die Studienteilnehmer werden über die Ärzte rekrutiert und randomisiert einer der Versuchsbedingungen zugewiesen. • Gruppentherapie: 72 Teilnehmer/ 6 Personen pro Gruppe neun einstündige Sitzungen Den Teilnehmern werden verschiedene Techniken durch den Therapeuten beigebracht. • Bibliotherapie: 80 Teilnehmer Selbsthilfemanual besteht aus 6 Kapiteln Die Kapitel entsprechen in etwa den Techniken (Bausteine) der Gruppentherapie.

22. Verhaltenstherapeutische Raucherentwöhnung in Arztpraxen Messzeitpunkte • unmittelbar nach, • ein Monat, • sechs Monate und • ein Jahr nach Therapieende Stichprobe: • 152 Teilnehmer • 41,4% Männer, 58,6% Frauen • Durchschnittsalter: 40,5 Jahre • Durchschnittlich gerauchte Zigarettenmenge: 24,8 • Rauchdauer: 19,6 Jahre

23. Verhaltenstherapeutische Raucherentwöhnung in Arztpraxen Ergebnisse • Unmittelbar nach Therapieende: Gruppentherapie: 65,3% Bilbiotherapie: 42,5% > signifikanter Unterschied • Ein- Monats-Katamnese: Gruppe: 42,5% Biblio: 33,3% > nicht mehr signifikant • Vergleich mit der Vorläuferstudie aus Münster zeigt eine größere kurzfristige Erfolgsrate durch die Gruppentherapie (Unterschied aber nicht signifikant)

24. Verhaltenstherapeutische Raucherentwöhnung in Arztpraxen Fazit: • Bibliotherapie in der Raucherentwöhnung ist eine rationelle, praktikable und mit vergleichbar geringerem Zeitaufwand durchführbare Alternative zur Gruppentherapie. • Es ist kostengünstig und kann unter vertretbarem Aufwand von Ärzten in Praxen durchgeführt werden. • Motivation bleibt allerdings entscheidender Prädiktor für erfolgreiche Raucherentwöhnung. • Der langfristige Erfolg steht allerdings noch aus und weitere Forschung soll angeregt werden, da hier nur eine kleine Stichprobe zugrunde liegt.

25. 3.2 Wie wirksam ist das autodidaktische Studium eines Partnerschaftsselbsthilfebuches?

26. Ergebnisse zur Wirksamkeit des autodidaktischen Studiums eines Partnerschaftsselbsthilfebuches: • Die Ergebnisse zeigen, dass sich im Verlauf eines Jahres die Kompetenzen nur zum Teil und relativ kurzfristig, die Partnerschaftsqualität jedoch nicht verbessert hat. • Autodidaktische Materialien weisen eine relativ begrenzte Wirksamkeit auf. • Die Effekte sind insbesondere da, wo es sich um Kompetenzen handelt, die nicht direkt mit der Partnerschaft zu tun haben. • Solche Lektüren regen zum Denken an, können aber wesentliche Verhaltensänderungen nicht bewirken. • Hier fehlt die Supervision der Kommunikationsübungen (anders als im Paartraining unter therapeutischer Leitung). • Die Studie zeigte, dass wissenschaftlich fundierte Partnerschaftsselbsthilfebücher zwar gewisse Effekte haben, diese jedoch selektiv sind und stark von der Übungsmöglichkeit der Paare abhängen.

27. 3.3 Arbeit mit einem Selbsthilfemanual in der Traumatherapie Thema: • 25-jährige Patientin, mit der Diagnose einer protrahierten Anpassungsstörung und Anzeichen einer komplexen psychotraumatischen Belastungsreaktion. (kPTBR), nach Krebserkrankung der Mutter.

28. Arbeit mit einem Selbsthilfemanual in der Traumatherapie Methodik: Fallbeispiel: 31 Therapiesitzungen mit Einführung des Selbsthilfemanual: NEUE WEGE • Ziele der Studie/Forschungsfrage: • Welchen Gebrauch macht die Patientin von NEUE WEGE • Beleuchtung der Beziehungsdynamik, die durch ein bibliotherapeutisches Instrument hervorgerufen wird.

29. Arbeit mit einem Selbsthilfemanual in der Traumatherapie Ablauf: • 1-5. Sitzung: Anamnese Die Datenerhebungsphase ergibt die Diagnose einer kPTBR • 5.-31. Sitzung: Einführung in das Selbsthilfemanual • 24. Sitzung: Wendepunkt der Therapie mit der Übung „das Trauma wegpacken“

30. Arbeit mit einem Selbsthilfemanual in der Traumatherapie Nacherhebung und Katamnese: • Patientin hat nur noch eine milde Symptomatik in allen wesentlichen Bereichen; es ist ihr gelungen das traumatische Ereignis in ihren Lebensentwurf zu integrieren. • Für sie war wichtig, dass sie nicht „verrückt“ war, sondern die Symptome eine normale Reaktion auf das Trauma waren. Kommentar/Kritik: • Krebserkrankung der Mutter gilt nicht als hinreichend schweres Ereignis im Sinne des A-Kriteriums beim PTBS, aber die kumulative Traumatisierung in diesem Fall erfüllt das A-Kriterium. Beziehungsdynamik: • Broschüre eröffnet einen triadischen Raum: Patientin-Therapeutin-Manual

31. 5.1 Effektivität bibliotherapeutischer Methoden • Therapeutenkontakt: • Eine überzeugende Wirksamkeit reiner Selbsthilfeprogramme konnte nur selten nachgewiesen werden. • Nicht konsistent belegt ist eine Steigerung der Effektivität bei Ausweitung des Therapeutenkontaktes.

32. Reduzierte Komplexität: • Einfache und kurzgefasste Therapieinstruktionen schnitten nicht schlechter ab, als umfangreiche und komplexe Manuale auf dem neuesten Stand der Therapieforschung. • Überzogene Erwartungen: • Überzogene Erwartungen an die Selbstbehandlung werden geweckt, da die Buchautoren häufig aus kommerziellen Gründen den potentiell schädlichen Wirkungen zu wenig Beachtung schenken. • Differentielle Indikation: • Effizienzstudien können immer nur für die Anwendungsmodalität Gültigkeit besitzen, unter der die entsprechende Untersuchung durchgeführt wurde. • Ziel sollte eine möglichst auf den Einzelfall zugeschnittene Therapie, eine Beachtung des „Prinzips der möglichst minimalen Intervention“ und eine Optimierung des Therapeutenkontaktes sein.

33. 5.2 Meta-Analyse zur Effektivität bibliotherapeutischer Methoden 1. Methode • 70 veröffentlichte und unveröffentlichte Studien aus den Jahren ab 1968 • Diese wurden mittels eines Kategoriensystems z.B. nach Länge des bibliotherapeutischen Materials, Art des Therapeutenkontakts usw. kategorisiert. • Zusätzlich wurden 9 Studien einbezogen, die lediglich zum direkten Vergleich der Bibliotherapie mit der Psychotherapie dienen sollten.

34. In der Hauptuntersuchung ging es um die Frage nach genereller Effektivität bibliotherapeutischer Methoden. • Um die Daten aus den einzelnen Studien vergleichen zu können, wurden die Daten jeder Studie in eine einheitliche Effekt-Größe (d­++ nach Hedges und Olkin) umgewandelt, so dass die Studien vergleichbar wurden und Moderatorvariablen ermittelt werden konnten. • Für jedes Ergebnis jeder Studie wurde die entsprechende Größe mittels des DSTAT software Programms in diese Effekt-Größe ungewandelt.

35. 2. Ergebnisse • Die Berechnung eines allgemeinen Effekts bibliotherapeutischer Methoden ergab ein mäßiges Ausmaß an Effektivität. Allerdings ergab ein anschließender Signifikanztest, dass die einzelnen Effekt-Größen sich signifikant voneinander unterschieden. • Moderatorvariablen: 1. Problemtypen Bei verschiedenen Problemtypen unterschieden sich die Effekte der Bibliotherapie signifikant voneinander. 2. Effekt der AV Untersuchungen zum Effekt der AV ergaben auch hier signifikante Ergebnisse, wobei diese auf Grund möglicher Konfundierungen mit Vorsicht zu genießen sind.

36. Art der Kontrollgruppe Wirkte sich ebenfalls signifikant auf die Ergebnisse aus. Die Effektgröße war bei Placebo-Kontrollgruppen jeweils signifikant kleiner als die Effektgröße bei Kontrollgruppen ohne Behandlung. Auch hier werden wieder Konfundierungen vermutet, die eindeutige Schlüsse verbieten. • Kontakt des Untersuchungsleiters vs. kein Kontakt Kein signifikanter Unterschied der Effekt-Größe. • Randomisierte Gruppenzuteilung vs. nicht randomisierte Zuteilung Studien die randomisierte Gruppenzuweisungen vorgenommen hatten, ergaben signifikant höhere Effekt-Größen als nicht-randomisierte.

37. Nicht publizierte vs. publizierte Studien Nicht publizierte Studien ergaben geringere Effekte, als Publizierte. • Ausmaß des Therapeutenkontaktes Nur bei den Problemtypen Angst und Gewichtsverlust ergaben sich signifikante Unterschiede im Effekt je nach Ausmaß des Kontakts mit dem Therapeuten. Keine der anderen Kategorien konnten auch nur annähernd signifikante Ergebnisse erreichen. • Direkter Vergleich zwischen Bibliotherapie und therapeuten-angeleiteter Therapie Beide Arten der Therapie unterscheiden sich nicht signifikant voneinander. Es gab keine signifikanten Unterschiede, egal wie ausgeprägt der Therapeutenkontakt stattfand.

38. Diskussion der Ergebnisse • Bibliotherapie scheint eine mäßige Effektivität aufzuweisen. • Assertion (?), Angst und Sexuelle Dysfunktionen scheinen mittels Bibliotherapie besonders gut beeinflussbar zu sein. • Suchtprobleme, Gewichtsverlust und Lernprobleme scheinen hingegen weniger geeignet für eine Behandlung mittels Bibliotherapie

39. Literatur • Angenendt, J. (1996). Patientenratgeber und Selbsthilfematerialien. In J. Margraf (hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Band 1: Grundlagen, Diagnostik, Rahmenbedingungen (S.597-612). Berlin: Springer • Angenendt, J. & Stieglitz, R.-D. (1995). Psychoedukation, Patientenratgeber und Selbsthilfemanuale. In H. Freyberger & R.-D. Stieglitz, Kompendium der Psychiatrie und Psychotherapie (S. 392-403). Basel: Karger. • Gould, R.A. & Clum, G.A. (1993). A meta-analysis of self-help treatment approaches. Clinical psychology review, 13, 169-186. • Marrs, R.W. (1995). A meta-analysis of bibliotherapy studies. Journal of community psychology, 23, 843-870. • Batra, A., Brömer, A., Grüninger, K., Schupp, P. & Buchkremer, G. (1994). Verhaltenstherapeutische Raucherentwöhnung in Arztpraxen. Erste Ergebnisse einer kontrollierten Interventionsstudie. Verhaltensmodifikation und Verhaltensmedizin, 15, 4, 364-376. • Bodenmann, G., Moser, C., Widmer, K. & Cina, A. (2001). Bibliotherapien: Wie wirksam ist das autodidaktische Studium eines Partnerschaftsselbsthilfebuches? Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 9, 4, 158-167. • Anegendt, G. & Fischer, G. (2001). Hurra, ich lebe wieder! Arbeit mit einem Selbsthilfemanual in der Psychotherapie chronifizierter Traumatisierung. Psychotraumatologie, 4. • Fischer, G. (2003). Neue Wege aus dem Trauma. Erste Hilfe für schwere seelische Belastungen. Düsseldorf: Walter. (inkl. Video) • Hörbuch: Reddemann, R. (2003). Imagination als heilsame Kraft. Hör-CD mit Übungen zur Aktivierung von Selbstheilungskräften. Stuttgart: pfeiffer bei Klett-Cotta.