310 likes | 1.11k Views
Diabeetikon jalkahaava. Eija Eloranta Sisätautien ja endokrinologian el Diabeteksen hoidon erityispätevyys OYS, medisiininen tulosalue. Sidonnaisuudet. Toistuva luennointi + osallistuminen diabetesta käsitteleviin koulutuksiin ja kongresseihin sekä kotimaassa että ulkomailla
E N D
Diabeetikon jalkahaava Eija Eloranta Sisätautien ja endokrinologian el Diabeteksen hoidon erityispätevyys OYS, medisiininen tulosalue
Sidonnaisuudet • Toistuva luennointi + osallistuminen diabetesta käsitteleviin koulutuksiin ja kongresseihin sekä kotimaassa että ulkomailla • Eli Lilly, Sanofi-Aventis, MSD, Novo Nordisk, GlaxoSmithKline, Orion, Leiras, Novarti, Astra-Zeneca • Yksityislääkäri ODL Terveys Oy/ Diapolis Oy
Diabeetikon jalkaongelmat - Käypä hoito –suositus 2009 • Määritelmä: • Nilkan tai jalkaterän alueen haava tai kudosvaurio ja infektio, jonka taustalla on neuropatia, iskemia tai molemmat
Diabeetikon jalkaongelmat - epidemiologiaa • Suomessa oli v. 2008 > 500 000 diabeetikkoa • Jalkahaavan saa 2-5% diabetesta sairastavista vuosittain • Elinaikana jalkahaavan saa 15-25% diabeetikoista • Diabeettiset jalkainfektiot aiheuttavat enemmän sairaalahoitopäiviä kuin mikään muu diabeteksen komplikaatio
Diabeetikon jalkahaava - epidemiologiaa • Alaraajan amputaatioriski on 15-86- kertainen diabeetikolla • Suomessa puolet nilkan yläpuolisista amputatioista tehdään diabeetikoille (n. 450/v) • Alaraajan amputaatio tehdään 0.4-1.0 %:lle diabeetikoista • Yli puolet amputaatioista olisi ehkäistävissä
Jalkahaavan ilmaantumisen vaaraa lisäävät • Suojatunnon puutos • Amputaation jälkitila • Diabeteksen kesto > 10v ja huono glukoositasapaino • Näkövammaisuus • Nefropatia • Iskemia • Asentovirheet • Miessukupuoli • Tupakointi
Diabeettisen jalkahaavan patogeneesi Käypä hoito 2009
Neuropaattinen jalkahaava • Jalkahaavauman kehittyminen on neuropatian tärkein komplikaatio • Neuropaattinen haavauma sijaitsee jalan kuormitusalueella, yleensä päkiässä, kantapäässä tai varpaiden päissä (vasaravarpaat) • Neuropaattinen haava on yleensä kivuton ja siinä on vallimainen reuna
Iskeeminen jalkahaava • Iskeemiset haavat ilmenevät jalan ääreisosissa (varpaiden kärjet,kantapää) • Iskeemiset haavat aluksi punoittavia, gangreenat mustia • Kynsien ja karvankasvu huonoa • Jalkaterä viileä/kylmä • Iskeemiset haavat ovat yleensä kipeitä
Diabeetikon jalkojen tutkiminen • Kirjaa aiemmat amputaatiot ja jalkahaavat • Tutki jalan rakenne • Arvioi suojatunto • Arvioi jalan verenkierto • Tarkista jalkineet • Kirjaa löydökset • Arvioi riskiluokka
Verenkierron arviointi • Kysy oireet: katkokävely, leposärky, raajojen palelu • Jalan lämpötila • Ihon väri • Mahdolliset kuoliot • Sykkeiden palpaatio • Nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI) • < 0.9/>1.3
Tarkista myös jalkineet Käypä hoito 2009
Haavan hoito • Painekuormituksen vähentäminen • Paikallishoito (kallus, nekroottinen kudos, hautomaton sidos) • Verenkierron parantaminen • Revisio- ja rekonstruktiokirurgia • Mikrobilääkehoito, jos haava on kliinisesti tulehtunut
Kevennyshoito Käypä hoito 2009
Diabeetikon jalkainfektiot • Yleensä infektio komplisoi haavoja (ad 2/3), harvemmin on haavan primaarisyy • Haavat toimivat portteina syvemmille tulehduksille • Iskeemisen jalan infektiot vaikea havaita, normaalit tulehduksen merkit voivat puuttua • Märkäeritys • Punoitus, kuumotus, turvotus, kipu, paha haju • Epäile infektiota, jos haava ei parane normaalisti
Diabeetikko vastaanotolla Kihti Erysipelas Charcot Syvä laskimotukos
Epäile Charcot’n jalkaa jos… • Jalkaterä on • Punoittava • Kuumottava • Turvoksissa • Virheasennossa • CRP normaali • Ei yleisoireita • Iho on ehjä
Charcot’n osteoartropatia • Akuuttina tulehduksena alkava tila, joka johtaa luiden ja nivelten tuhoutumiseen ja virheasentoon • Tavallisimmin jalkaterän keskiosassa, mutta myös nilkassa, kantaluussa, tai jalkaterän etuosassa
Charcot’n jalan patogeneesi • Tärkein tunnettu riskitekijä diabeettinen polyneuropatia (kuormitusmuutokset, puuttuva suojaava kiputunto) • Lisäksi tarvitaan toistuvat pienet traumat VAIHE 1: Akuutti vaihe -Verenkierto lisääntyy alueella voimakkaasti, inflammaatio, osteoklastiaktiivisuus lisääntyy, luu resorboituu -destruktio: subluksaatiot, murtumat, luun pirstoutuminen VAIHE 2: Murtuman paraneminen, epästabiilit nivelet VAIHE 3: Krooninen vaihe -nivelet stabiloituvat -deformoitunut jalka
Charcot’n jalan hoito • Jalan lepo • Immobilisaatio • kipsisaapas • varaamattomuus
Charcot’n jalan hoito • hoito aloitetaan yleensä ennen diagnoosin varmistumista • kipsisaapas (yleensä avattava) sekä kyynärsauvat/pyörätuoli, ehdoton varauskielto! • bisfosfonaatti vähentää oireita ja luudestruktiota? (OYS:ssa kerta-annos tsoledronihappo 5 mg iv) • hoitoaika 3-6 kk (ad 9 kk) kipsisaappaalla • tämän jälkeen erikoisjalkineet/pohjalliset loppuiäksi • tavoitteena on Charcot’n prosessin sammuttaminen ja virheasentojen ehkäisy • korjaavat kirurgiset toimenpiteet tulevat kysymykseen vasta täysin sammuneen prosessin jälkeen
Myöhaisvaiheen Charcot’n jalan virheasentoja lattajalka keinutuolijalka
Diabeettisen jalkahaavan ehkäisy • riskijalan tunnistaminen ja potilasohjaus! • diabeteksen hyvä tasapaino (HbA1c alle 7%) • muiden riskitekijöiden hoito (tupakointi, verenpaine, lipidit, lihavuus) • jalkojen ihon tarkastus ja jalkahygienia (pesu+ varvasvälien kuivaus), rasvaus, kynsien leikkaus • sopivat jalkineet, niiden tarkistus (ei avojaloin kävelyä) • kylmän ja kuuman varominen • kirurginen hoito: vasaravarpaiden oikaisu, vaivaisenluun poisto, metatarsaaliresektiot, akillesjänteen pidentäminen, luuprominenssien poisto • asiantuntijan arvio 1x/vuosi (lääkäri/jalkojenhoitaja)
Muistakaa ! • Kaikkien diabeetikkoja hoitavien terveydenhuollon ammattilaisten (lääkärien, jalkaterapeuttien sekä jalkojen-, terveyden-, sairaan-, diabetes-, lähi- ja perushoitajien) tulee kyetä antamaan potilasohjausta jalkojen hoidossa Tutustu Käypä hoito -suositukseen
Yhteenveto • Diabeettinen polyneuropatia on tärkein yksittäinen jalkahaavalle altistava tekijä, iskemia ja infektio usein komplisoivat haavoja • Jalkahaavojen ehkäisyssä on tärkeää diabeteksen kokonaisvaltainen hoito, jalkojen säännöllinen tarkastus ja potilasohjaus sekä riskiryhmille kohdistetut jalkojenhoitopalvelut • Jalkaongelmien hoidossa korostuu saumattomasti toimiva hoitoketju perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä