EXTRAVASATION

1. EXTRAVASATION Quelle prise en charge?

2. C’est quoi? • Fuite d'une substance, en particulier d'un médicament, en dehors d'un vaisseau dans lequel elle est injectée et doit rester. • Complication de l' injection intraveineuse d'un médicament anticancéreux • Conséquences : réactions locales variant de la simple réaction inflammatoire jusqu’à la nécrose des tissus (peau, tendons, os…). La nécrose peut évoluer sur 3 à 6 semaines. • Incidence : 0,1 à 6%

3. Pourquoi? • Veines fines ou fragiles, irritées par des injections antérieures • Erreur de manipulation ou défaut de vigilance lors de l’administration

4. Action corrosive des médicaments anticancéreux : • Vésicants : responsables de nécroses sévères 1 Anthracyclines, vinca-alcaloïdes, mitomycine 2 Taxanes, platines • Irritants : réactions inflammatoires locales sans évolutions nécrotiques cyclophosphamide, ifosfamide • Médicaments n’entraînant pas de réactions sévères

5. Que faire?

6. PREVENTION • Avant injection, recherche du flux sanguin ou à défaut injection de 20-30ml de NaCl 0.9% • Administration des anticancéreux vésicants par voie centrale • Surveillance patient pendant l’administration (gonflement, rougeur, douleur) • Vérifier et refaire le pansement de la CIP en cas de douleur. • Information patient • Formation infirmiers et médecins. Procédures et kits d’extravasation

7. Prise en charge chirurgicale • Dans les 4 à 6 heures : technique de lavage/aspiration, sous anesthésie générale. • Tardive sur la zone ulcérée ou nécrosée résection chirurgicale, débridement, greffe

8. Evaluation lavage/aspiration • Mise en place d’un protocole et de kits : entre 97 et 99 : 17 pts traités immédiatement sur 18 extravasations : pas d’intervention chirurgicale ultérieure. Le patient non traité : greffe de peau. (khan,2002, Aberdeen). • 1988-2002 : 240 pts. 11 pts (5%) : ulcères dont 8 avaient déjà présenté des ulcères. (D’andrea F, 2004, Rome)

9. Mesures générales • Action immédiate : arrêt perfusion, aspiration sang, lavage, dilution • Evaluation de la gravité : type médicaments, volume, concentration, état du site, étendue. (crayon, photo) • Traitement symptomatique : antalgique, pommade calmante • Surveillance clinique

10. Mesures spécifiques: les antidotes • Beaucoup de produits peu d’évaluation • Trucs et astuces : vitamines C, hyaluronidase,GM-CSF, alpha-tocophérol, thiosulfate de sodium plus ou moins en association avec le chaud et le froid. • DMSO • Dexrazoxane

11. DMSO : Diméthyl Sulfoxide • Utilisé dans la prise en charge des extravasations aux anthracyclines et à la Mitomycine, les taxanes. • Non commercialisé: PTA, ATU, réactif de labo • Schéma posologique variable : concentration de 50 à 99%, nombre d’application par jour, durée du traitement, association avec du chaud ou du froid.

12. Evaluations • Etude prospective ouverte 17 pts. DMSO 99% 4 fois par jour pdt 14 jours Pas d’ulcère, ni intervention chirurgicale (Olver, JCO,1986) • Etude ouverte, prospective. DMSO 99% ttes les 8H pendant 7j + froid 1H trois fois par jours pdt 3 jours. 144 pts (divers anticancéreux) 127 évaluables 1 seule ulcération. (Bertelli G., gênes, 95, JCO)

13. Effets secondaires • Bonne tolérance • Rougeur, sensation de brûlure, dermatite de contact, haleine à l’odeur d’ail, maux de tête, rares troubles de la vision.

14. SAVENE : présentation • Dexrazoxane 500mg. A diluer dans une poche de solvant contenant des électrolytes. • Présenté en kit : 10 flacons de dexrazoxane 3 poches de 500ml de diluant

15. indication et posologie • Traitement de l’extravasation des anthracyclines • Posologie : 1000 mg/m² J1 et J2 500 mg/m² J3 Perfusion IV 1-2 H dans une veine large située dans une zone autre que celle affectée par l’extravasation, à débuter dans les 6 H.

16. Mécanisme d’action • Chélation du fer avec réduction du stress oxydatif des radicaux libres (mécanisme de prévention de la cardiotoxicité) • Effet anticancéreux : inhibiteur de la topo-isomérase II Quel mécanisme dans l’extravasation?

17. Etudes cliniques • 2 études multicentriques en ouvert non comparatives • Objectif : évaluer l’efficacité dans la prévention des lésions tissulaires • Critère efficacité principal: pas de recours à la chirurgie. Comparaison à des taux historiques de chirurgie)

18. Résultats études cliniques 1 • TT01 23 pts inclus.18 évaluables Aucune intervention chirurgicale 2 patients séquelles à long terme (dysesthésie, atrophie de la peau, douleur) 12 pts (67%) : pas de retard cure 50 % hospitalisés pour l’extravasation.

19. Résultats études cliniques 2 • TT02 57 pts inclus 36 évaluables Une intervention chirurgicale Pas de retard pour la cure suivante : 72,2%. Suivi à J90 : 1/3 a une ou plusieurs séquelles

20. Effets secondaires • Dose-dépendants rapidement réversibles: nausées/vomissements, diarrhée, stomatites, neutropénie, thrombocytopénie et élévation des transaminases. • Réactions au site d’injection 14%

21. Préparation • Recommandations : Préparation selon la procédure d’un anticancéreux. Cardioxane : port de gants recommandé • Reconstitution dans 25 ml eau ppi (solution à 20 mg/ml) • Dilution dans poche de diluant fourni (K: 98 mg et Na: 1,61 g/500m)

22. Prise en charge de l’extravasation chacun sa recette • Chaque centre a son propre protocole • Techniques et médicaments peu évalués • Multiples intervenants : infirmière, médecin, chirurgien, pharmacien.

23. Evolution vers un protocole commun? • Approche multidisciplinaire • Echelle régionale • Validation scientifique • Structure permettant la diffusion