1 / 46

解读 ASH/ADA/NKF 三大指南 诠释高血压伴糖尿病的综合防治

解读 ASH/ADA/NKF 三大指南 诠释高血压伴糖尿病的综合防治. 高血压与糖尿病的相互关系. 1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71. 高血压伴糖尿病的危害. 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近 2 倍 ，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加 2 倍 。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的 4-8 倍 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可 高达 50 ％ 当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加 7.2 倍.

cyrah
Download Presentation

解读 ASH/ADA/NKF 三大指南 诠释高血压伴糖尿病的综合防治

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 解读ASH/ADA/NKF三大指南 诠释高血压伴糖尿病的综合防治

  2. 高血压与糖尿病的相互关系 1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71

  3. 高血压伴糖尿病的危害 • 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 • 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 • 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50％ • 当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加7.2倍 1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94 2 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

  4. 三大学科相继推出 高血压伴糖尿病诊治指南 ASH ADA NKF-KDOQI 2007美国肾脏基金会 糖尿病肾病诊治指南 2009美国糖尿病协会 糖尿病诊治指南 2008美国高血压学会 高血压伴糖尿病最新声明

  5. ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(1) • 2008年美国高血压协会(ASH)指南 基于自JNC-7以来最新临床研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的降压药 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

  6. ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(2) • 2009年美国糖尿病协会(ADA)指南 分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议 • 2007年美国肾脏基金会NKF 第一个针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称 (Diabetic NephropathyDiabetic Kidney Disease) 糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61

  7. ASH/ADA/NKF三大指南的共同点 • 强调多因素综合防治 • 治疗目标一致 NKF ADA ASH • 生活方式改变 • 血压<130/80mmHg • LDL水平 <100mg/dl 最佳 <70mg/dl • 血糖HbA1c<7% • 抗血小板治疗 • 饮食蛋白摄入量为 0.8g/kg/d • 生活方式改变 • 血压<130/80mmHg • 血糖HbA1c<7% • LDL水平 无CVD <100mg/dl 有CVD <70mg/dl • 抗血小板治疗 • 饮食蛋白摄入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d • 生活方式改变 • 血压<130/80mmHg • 血糖HbA1c<7% • LDL水平<70mg/dl • 抗血小板治疗 • 起始治疗6个月内， 蛋白尿下降>30%

  8. 高血压伴糖尿病的降压治疗 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61

  9. 糖尿病伴高血压强化降压循证依据 • UKPDS研究 • HOT研究：糖尿病亚组分析 • SHEP研究：糖尿病亚组分析 • Syst-Eur研究：糖尿病亚组分析

  10. 高血压伴糖尿病血压控制目标 ASH NKF ADA <130/80mmHg George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61

  11. 更低的血压值(SBP<120mmHg) 是否带来更多获益？

  12. ACCORD研究 • ACCORD 研究是一项糖尿病患者中进行的多中心、随机双盲、对照研究 • 分析更严格的血压控制、血糖控制和血脂控制是否给糖尿病患者带来更多的心血管风险获益 • 共入选10251名患者 • 血压控制对比：SBP控制在<120mmHg和<140mmHg对糖尿病患者心脑血管事件的影响 • 随访4-8年，预计2010年初公布结果 www. accordtrail. org

  13. 高血压伴糖尿病患者的治疗目标最大限度地降低心-肾终点事件高血压伴糖尿病患者的治疗目标最大限度地降低心-肾终点事件 ASH高血压伴糖尿病治疗建议-1 首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

  14. ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程 糖尿病患者血压>130/80mmHg (eGFR≥50ml/min) SBP高于目标血压≥20mmHg) 起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂或CCB SBP高于目标血压<20mmHg) 起始应用ARB或ACEI,并逐步加至足量 2-3周内复查血压仍未达标 2-3周内复查血压仍未达标 加用CCB或β受体阻滞剂 加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB 2-3周内复查血压仍未达标 使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB，加用另一亚类CCB药物 4周内复查血压仍未达标 建议高血压专科医生会诊 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

  15. 对于高血压伴糖尿病患者 仅仅降压达标是不够的

  16. 在任何血压水平下 蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高 当前收缩压(mmHg) 当前蛋白尿<1g/d 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险 当前蛋白尿≥1g/d P<0.001 <110 110-119 120-129 130-139 140-159 ≥160 Tazeen H, et al. Ann Intern Med. 2003;139:244-252.

  17. 起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关 肾脏终点事件 HR 治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降45% 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 .0 ≥60 <-40 ≥-40 ≥-10 ≥10 ≥40 蛋白尿下降程度(%) Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320

  18. 基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子 蛋白尿每增加1g/d,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26% 60 40 20 0 60 40 20 0 心血管复合终点 心力衰竭 心力衰竭终点(%) 心血管复合终点(%) ≥3.0g/d ≥1.5<3.0g/d <1.5g/d ≥3.0g/d ≥1.5<3.0g/d <1.5g/d 月 月 0 12 24 36 48 0 12 24 36 48 蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算 Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927

  19. 2.0 2.0 1.5 1.5 1.0 1.0 0.5 0.5 0.0 0.0 -90 -25 0 25 50 72 -90 -25 0 25 50 72 起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关 蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27% 心力衰竭 心血管复合终点 心力衰竭风险比 心血管事件风险比 蛋白尿下降程度(%) 蛋白尿下降程度(%) Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927

  20. ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点 应同时包括降低血压和控制蛋白尿 治疗靶点 最终目标 降低 心肾 终点事件 降低 蛋白尿 降低 血压 高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点 事件 早期 中期 终末期 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

  21. ASH糖尿病伴高血压治疗建议-2 • 应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上 从而有效 • 减少心血管事件 • 延缓心衰进展 • 减少肾脏终点事件 首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

  22. 降低心血管事件需更严格降低蛋白尿 eGFR Catagories Ganesevoort et al. JASN 2009; 20:465-468

  23. 对于高血压伴糖尿病患者 如何筛查蛋白尿？

  24. NKF/ADA糖尿病肾病筛查建议 • 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 • 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛 • 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 • 筛查应包括: • 尿白蛋白肌酐比值(ACR) • 血清肌酐和eGFR • 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61

  25. NKF/ADA糖尿病肾病筛查注意事项 • NKF • 尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染 • ADA • 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性 • 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61

  26. NKF蛋白尿定义 ADA仅提及“点收集法”的蛋白尿定义，NKF更全面 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154

  27. NKF建议微量白蛋白尿筛查流程 检测微量白蛋白尿 否 白蛋白阳性 是 存在影响尿蛋白排泌的情况 是 去除影响因素再次检测 白蛋白阳性 否 否 是 3-6个月内重复检测2次 否 3次中有2次阳性 是 1年内复查 确诊微量白蛋白尿，开始治疗

  28. NKF/ADA糖尿病肾病诊断建议 • 以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病： • 存在大量蛋白尿 (B) • 或以下情况存在微量白蛋白尿： • 存在糖尿病视网膜病变 (B) • 1型糖尿病病程超过10年 (A) AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61

  29. 如何兼顾降压和降蛋白 有效降低心肾终点事件？

  30. ASH高血压伴糖尿病药物选择建议 • 理想降压药应符合以下标准 • 最好的临床疗效 • 良好的降压疗效 • 最大限度地减少蛋白尿 • 最少的不良反应 • 最低的治疗成本 首次强调应选择 有效减少蛋白尿 的降压药 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

  31. NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议 • 应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A) • 高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) • 高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) • 高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) • 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154

  32. 厄贝沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势 阻断RAS 更强效更持久 循环RAS 组织RAS 降低血压 更强效 独立于降压以外的益处 肾脏保护贯穿全程

  33. 厄贝沙坦阻断AT1受体作用 更强效、更持久 缬沙坦 氯沙坦 厄贝沙坦 * * * 使用ARB后收缩压的升高程度(%) * *P＜0.05 vs 厄贝沙坦 时间(小时) Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855

  34. 厄贝沙坦降压效果显著优于缬沙坦 收缩压 舒张压 血压下降值(mmHg) P<0.01 P<0.01 (N=215) 6mmHg (N=211) 收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低7％ Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142

  35. 厄贝沙坦发病率／死亡率评价项目 A PRogram for IrbesartanMortality and Morbidity Evaluation PRIME 终末期肾病 厄贝沙坦具有独立于降压以外 的肾脏保护作用 IRMA 2 IDNT 微量白蛋白尿 蛋白尿

  36. IRMA-2研究 厄贝沙坦有效降低微量白蛋白尿 (n=201) (n=195) (n=194) 安慰剂 厄贝沙坦150mg 厄贝沙坦300mg UAE降低比例(%) P<0.001 Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878

  37. IRMA-2研究 厄贝沙坦显著降低糖尿病肾病发生率 安慰剂 糖尿病肾病发生率(%) 厄贝沙坦 150mg 70% P<0.001 厄贝沙坦 300mg 随访时间(月) Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8

  38. IDNT研究 厄贝沙坦降低大量蛋白尿优于CCB (n=569) (n=567) (n=579) 安慰剂 氨氯地平10mg 厄贝沙坦300mg UAE降低比例(%) Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860

  39. IDNT研究 厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于CCB 氨氯地平(N=567) 0.6 安慰剂(N=569) 23% 0.5 厄贝沙坦(N=579) vs 氨氯地平P=0.006 0.4 主要终点事件发生率(%) 0.3 0.2 0.1 0.0 0 6 12 48 18 24 36 54 42 30 随访时间(月) Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860

  40. 厄贝沙坦肾保护 独具优势的“三个唯一” 1.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008; 2.2007年3月厄贝沙坦被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症; 3.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878;4.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860

  41. 厄贝沙坦显著降低 2型糖尿病肾病患者心衰风险 vs 安慰剂 vs 氨氯地平 心衰风险降低比例 P=0.048 P=0.004 Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.

  42. 厄贝沙坦可降低 2型糖尿病肾病患者心血管危险 荟萃分析IDNT、 IRMA2 和RENAAL研究 ARB可降低心血管危险达15% 30 25 0.85(95%CI 0.73-0.98) P=0.034 20 到达CV终点患者比例(%) 15 10 5 0 安慰剂 N=1532 ARBs N=1719 Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S71-76

  43. ICE研究：厄贝沙坦治疗依从性显著优于其他抗高血压药物 100 + * P=0.001； vs伊贝沙坦 P=0.009, 90 除厄贝沙坦以外的ARB 包括氯沙坦 80 70 60.8 + 60 持续服用初始处方单药 治疗的患者比例(%) * * 51.3 * * 49.7 44.7 50 43.6 42.0 34.4 * 40 30 20 10 0 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 钙拮抗剂 氯沙坦 血管紧张素II受体拮抗剂 厄贝沙坦 β受体 阻滞剂 (n=466) (n=422) (n=188) (n=380) (n=441) (n=333) (n=374)

  44. 厄贝沙坦治疗成本最低

  45. 厄贝沙坦是高血压伴糖尿病治疗的首选 • 最好的临床疗效 • 强效降压 • 最大程度地减少蛋白尿 • 最少的不良反应 • 最低的治疗成本 厄贝沙坦     George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13

  46. 总 结 • 高血压伴糖尿病患者应该每年常规进行蛋白尿筛查 • 高血压伴糖尿病降压治疗ASH/ADA/NKF三大指南均建议 • 治疗目标是降低心肾终点事件 • 治疗靶点包括降压和控制蛋白尿 • 目标血压为<130/80mmHg, 6-12个月内蛋白尿降低>30% • ARB是高血压伴糖尿病和蛋白尿治疗的一线用药 • 厄贝沙坦是治疗高血压伴糖尿病和蛋白尿治疗的首选 • 降压作用更强效, 全程肾保护证据更充足 • 不良反应最少,治疗成本最低 • 唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的ARB

More Related