Preventie van VTE : een Update

1. Preventie van VTE : een Update Peter Verhamme Bloedings- en Vaatziekten Uz Gasthuisberg 27 november 2007

2. Preventie van Veneuze trombo-embolie : • Waarom preventie ? • Bij de chirurgische patiënt ? Bij wie ? Wanneer starten ? Wanneer stoppen ? Welke dosis ? Steunkousen ? • Bij de medische patiënt ?

3. Longembolie (LE) en diepe veneuze trombose (DVT) 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375. 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908.

4. Longembolie (LE) en diepe veneuze trombose (DVT) 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375. 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908.

5. Waarom trombose prophylaxe ? • Frequente aandoening • Belangrijkste oorzaak van vermijdbare in-hospitaal morbiditeit en mortaliteit • Moeilijke diagnose • Weinig specifieke klinische tekenen • Effeciënte, kost-effectieve preventiestrategieën

6. Wat bepaalt het risico ? Situationele risicofactoren : type en duur van heelkunde type van anesthesia duur van immobilisatie… Persoonlijke risicofactoren : leeftijd voorgeschiedenis van VTE medische aandoening - kanker - hartfalen - resp. falen - infectie thrombophilie… BMI varices …

7. Chirurgische patiënt

8. Chirurgische patiënt Risico categorieën laag risico matig risico hoog risico hoogste risico mineure chir. alg. heelkunde alg. heelkunde heelkunde bij pat. < 40 jaar pat. 40 – 60j pat. > 60j meerdere risicofact. gn. bijk. risicof 40 – 60j met bijk. risicofactoren mineure chir. bij majeure orthoped. hk patienten met (THR, TKR, HFS) bijk. risicofactoren major trauma, spinal cord injury

9. Wat is het risico op VTE bij patiënten zonder prophylaxie ? Risico prox klinische fatale DVT,% LE,% LE,% Laag 0.4 0.2 <0.01 Matig 2-4 1-2 0.1-0.4 Hoog 4-8 2-4 0.4-1.0 Hoogste 10-20 4-10 0.2-5

10. Succesvolle preventieve behandelingen in de chirugische patient Risico categorie strategie Laag geen farmacologische prophylaxe vroegtijdige en aggressieve mobilizatie GCK : Gegradueerde compressie kous IPC : Intermittente pneumatische compressie

11. Succesvolle preventieve behandelingen in de chirugische patient Risico categorie strategie Laag geen farmacologische prophylaxe vroegtijdige en aggressieve mobilizatie GCK : Gegradueerde compressie kous IPC : Intermittente pneumatische compressie

12. Succesvolle preventieve behandelingen in de chirugische patient Risico categorie strategie Laag geen farmacologische prophylaxe vroegtijdige en aggressieve mobilizatie Matig LMWH (≤3400 U) (enox 20, nadro 0,3) Hoog LMWH (>3400 U) (enox 40, nadro 0,4) Hoogst LMWH (>3400 U) LMWH + IPC/GCK, VKA INR 2-3 GCK : Gegradueerde compressie kous IPC : Intermittente pneumatische compressie

13. Succesvolle preventieve behandelingen in de chirugische patient Risico categorie strategie Laag geen farmacologische prophylaxe vroegtijdige en aggressieve mobilizatie Matig Hoog LMWH (>3400 U) (enox 40, nadro 0,4) Hoogst Opmerkingen : gebruik van GCK na majeure orthopedische/traumatologische/kankerchirurgie of als alternatief voor LMWH bij verhoogd bloedingsrisico GCK : Gegradueerde compressie kous IPC : Intermittente pneumatische compressie

14. Wat is het effect van preventie in de chirurgische patient ? Hoog risico RR NNT Prox DVT 10 to 2,5 % 13 Sympt LE 2.0 to <1.0% 100 Mortaliteit 4.2 to 3.2% 100 NNH Bloeding 3.8 to 5.9% 47

15. Wanneer starten ? Pre- of postoperatief ? ACCP-guidelines : “For LMWH, there are only small differences between starting preoperatively or postoperatively, and both options are acceptable [Grade 1A].”

16. Wanneer stoppen ? • Standaard prophylaxe voor 7 à 10 dagen Post discharge ? Individualiseer ifv risicofactoren, mobilisatie

17. Wanneer verlengde duur prophylaxe ? • Majeure orthopedische chirurgie • Na totale heupprothese, heupfractuur, knieprothese [Grade 1A]. • Majeure kankerchirurgie [Grade 2A]. • Hoog risico chirurgie met bijkomende risicofactoren [Grade 2A]. ‘up to 35 days…’

18. Wat na laparoscopische chirurgie ? • Low risk (but paucity of prospective data) • ACCP, 2004: • “we recommend against routine prophylaxis” • “in patients with additional VTE risk factors, we recommend prophylaxis with LDUH, LMWH or mechanical methods (1C+)”

19. Medische patiënt

20. Risico-inschatting in medische patiënt • acute medische aandoening • immobiel • patiënt gebonden risicofactoren : • > 75 j • chronisch hartfalen of chronisch respiratoir lijden • kanker • voorgeschiedenis van VTE • obesitas • hormonale therapie • Inflammatoire darmziekte

21. Aanbevelingen mbt Tromboprophylaxe in de medische patiënt • Immobiele patiënten met een acute medische aandoening en ten minste één patiënt gebonden risicofactor • Hoog preventieve dosis LMWH • Duur ? Zolang acute medisch ziek • Mechanische preventie niet nodig zo LMWH • Individualiseer : Risico (bloeding) vs benefit (preventie trombose) Belgian thrombosis guidelines group, 2002 7th ACCP

22. Wat bij de ambulante patiënt ? • Man 73j • Nicotineabusus / COPD • Ischemisch hartlijden • Griepepidemie • Sinds enkele dagen in bed • Consulteert u wegens toegenomen dyspnoe…

23. Wat bij over- of ondergewicht ? gewicht                         pre-op tot dag 3            vanaf dag 4 55 – 95 kg      40 / 0,4 40 / 0,4    95 – 125 kg     40 / 0,4 60 / 0,6    125 – 155 kg    60 / 0,6 80 / 0,8   >155 kg        2 x 40 / 0,4       2 x 60 / 0,6       <55 kg ? ? P. Louwagie, personal communication

24. Prophylaxe bij gips ? (expert opinion) • Gips onderbeen: traumatische breuk : matig risico prophylaxe geen breuk : overweeg prophylaxe zo bijkomende risicofactoren Bergqvist and Lowe, 2002

25. Preventie van VTE een Update Peter Verhamme Bloedings- en Vaatziekten Uz Gasthuisberg 27 november 2007