Υπονατριαιμία της άσκησης

1. Υπονατριαιμία της άσκησης Σπ. Μιχαήλ

2. Ορισμός • [Na+] ορού ή πλάσματος <135mmol/L • Κατά τη διάρκεια παρατεταμένης φυσικής άσκησης ή στο πρώτο 24ωρο μετά τη διακοπή της

3. Βαρειά και δυνητικά θανατηφόρος υπονατριαιμίαΣε αθλητές αγώνων αντοχής • Τρίαθλο • Κολύμβηση : 3,8 km • Ποδηλασία : 180 km • Μαραθώνιος : 42,2 km • Μαραθώνιος : 42,2 km • Βάδην : 100 km

4. Επίπτωση Ποικίλλει ευρέως ανάλογα με το είδος και τη διάρκεια της άσκησης • Μαραθώνιος και τρίαθλο • 0 – 18% • Ορειβασία 161 km* • Μέχρι 51% * Συχνότερη σε ακραία αθλήματα αντοχής διάρκειας >24 ωρών

5. Αρ. Αθλητών 766 13% 0,6% 1900 90 Τερματίσαντες αθλητές 511 Δείγμα αίματος: 488 αθλητές [Na+]mmol/L <135 <120 Αναγωγή στους 15000 τερματίσαντες αθλητες Υπονατριαιμία Βαρειά υπονατριαιμία ΕπίπτωσηΑγώνας μαραθωνίου δρόμου N Engl Med 2005, 352: 1550

6. ΕπίπτωσηHew – Butler T et al Clin J Sport Med 2007, 17: 289 Ανασκόπηση (2135 αθλητές δρόμων αντοχής) [Na+] mmol/L 6% 129 – 135 1% < 129 13% Υπερνατριαιμία Rosner M et al Clin J Am SocNephrol 2007, 2: 151 Μέχρι 29%

7. Αθλητής Υπερβολική κατανάλωση υγρών* Αύξηση ΣΒ Χαμηλό ΣΒ Γυνακείο φύλο Υπερυδάτωση πριν την έναρξη της άσκησης Μικρή εμπειρία, ελλιπής προπόνηση Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη *Σημαντικότερος Άθλημα Διάρκεια άσκησης (>4 ώρες) Διαθεσιμότητα υγρών Υψηλή ή χαμηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος Παράγοντες κινδύνου

8. Κατανάλωση Σωματικό Υγρών Βάρος Υπονατριαιμία Διάρκεια άσκησης

9. Κίνδυνος υπονατριαιμίας και βαρειάς υπονατριαιμίας μεταξύ 766 δρομέων στο μαραθώνιο της Βοστώνης το 2002 N Engl J Med 2005, 352:15

10. Προσαρμοσμένοι λόγοι πιθανοτήτωνγια τις μεταβολές του ΣΒ και τη διάρκεια της άσκησης ως προγνωστικούς δείκτες υπονατριαιμίας N Engl J Med 2005, 352:15

11. Συσχέτιση μεταξύ [Na+] ορού στο τέλος της άσκησης και της μεταβολής του σωματικού βάρους κατά τη διάρκεια της άσκησης σε 2135 αθλητές PNAS 2005,102:180550

12. Γραμμική συσχέτιση μεταξύ [Na+] ορούστο τέλος της άσκησης και ποσότητας καταναλωθέντων υγρών κατά τη διάρκεια μαραθωνίου Clin J Sport Med 2003, 13:41

13. Γραμμική συσχέτιση μεταξύ [Na+] ορούστο τέλος της άσκησης και διάρκειας άσκησης Clin J Sport Med 2003, 13:41

14. Συσχέτιση μεταξύ [Na+] ορού στο τέλος της άσκησης και της μεταβολής του TBW κ ECF σε 42 δρομείς 161km Clin J Sport Med 2010, 20:193

15. Παθογένεια-ΠαθοφυσιολογίαΥποτονική υπονατριαιμία Αύξηση του ολικού νερού του σώματος σε σχέση με το ολικό εναλλάξιμο Na+ • Πρόσληψη υπότονωνΜειωμένη νεφρική υγρών > απωλειών κάθαρση ελεύθερου νερού • Ενδογενής (μεταβολική) παραγωγή νερού • ↑ ADH •Μείωση της αραιωτικής λειτουργίας των νεφρών

16. Υπερβολική πρόσληψη υπότονων υγρών κατά τη διάρκεια της άσκησης Ο σημαντικότερος παράγοντας • Γραμμική αρνητική συσχέτιση μεταξύ [Na+] ορού και ποσότητας καταναλωθέντων υγρών και Σ.Β. • Επιδημιολογικά δεδομένα • Μείωση της επίπτωσης της υπονατριαιμίας με τον περιορισμό της υπερκατανάλωσης υγρών κατά τη διάρκεια της άσκησης

17. Η υπερκατανάλωση υπότονων υγρών είναι ο μοναδικός παράγοντας; • 70% των αθλητών δεν εμφανίζουν υπονατριαιμία παρά την υπερκατανάλωση υγρών και την αύξηση του σωματικού βάρους • Μερικοί αθλητές εμφανίζουν υπονατριαιμία χωρίς να αυξήσουν το σωματικό βάρος PNAS 2005, 102:18550 • Μέγιστη ικανότητα νεφρικής αποβολής νερού • 750-1500 mL/ώρα • Απώλεια υγρών με ιδρώτα κ άδηλο αναπνοή • 500 mL/ώρα

18. Για να συμβεί υπονατριαιμία Κατανάλωση υγρών Μεγαλύτερη των 1500 mL/ h Ποσότητα που οι περισσότεροι αθλητές δεν μπορούν να καταναλώσουν κατά τη διάρκεια της άσκησης Br J Sports Med 2006, 40:567

19. Συμμετοχή και άλλων μηχανισμών στην παθογένεια της υπονατριαιμίας της άσκησης • Διαταραχές στην αραιωτική ικανότητα των νεφρών • Απώλεια Na+ κατά τη διάρκεια της άσκησης • Αδυναμία μετακίνησης του εναλλάξιμου Na+ • Προσθήκη νερού από το μεταβολισμό του γλυκογόνου και των τριγλυκεριδίων

20. Διαταραχές της αραιωτικής λειτουργίας των νεφρών • Μη ωσμωτική έκκριση ADH • Μείωση του όγκου του διηθήματος που φθάνει στα άπω τμήματα του νεφρού

21. ADH πλάσματος στο τέλος μαραθωνίου αγώνα σε 16 δρομείς με καταπληξία και υπονατριαιμία ([Na+] < 135 mmol/L) Am J Med 2007, 120:461

22. 2 μαραθωνοδρόμοι με βαρειά υπονατριαιμία και καταπληξία Ωσμωτικότητα ούρων [Na+] ούρων (mosm/kg) (mmol/L) • 329 81 • 121 25 Ευρήματα συμβατά με SIADH

23. Μέση μεταβολή P Σωματικό Βάρος(%) -3.8 ± 0.1 <0.01 Na+ πλάσματος -1.3 ± 0.5 NS Όγκος πλάσματος(%) -8.5 ± 0.1 <0.01 Ωσμωτικότητα ούρων 122.3 ± 33.3 <0.001 ADH πλάσματος 5.7 ± 0.9 <0.0001 Ωκυτοκίνη 1.8 ± 0.2 <0.0001 BNP 130.9 ± 15.5 <0.0001 IL-6 48.5 ± 3.8 <0.0001 Ισορροπία υγρών και ορμονικές μεταβολές σε 82 αθλητές σε αγώνα 56 km διάρκειας 6 ωρών J Clin Endocrinol Metab 2008, 93:2072

24. Συσχέτιση μεταξύ [Na+] πλάσματος και ADH ορμόνης σε 33 ποδηλάτες σε αγώνα 109 km, διάρκειας 5 ωρών Br J Sports Med 2010, 44:594

25. Μηχανισμοί μη ωσμωτικής έκκρισης ADH • Μη ειδικές πιεστικές καταστάσεις • Πόνος, έντονα συναισθήματα, κοπιώδης άσκηση κ.α. • Υπογκαιμία • Απελευθέρωση κυτοκινών από τους μύες • Ιντερλευκίνη-6

26. Υποογκαιμία και έκκριση ADH Βαριά Απώλεια >7-8% όγκου υγρών • Δεν προκαλείται σε αθλητές • Οι περισσότεροι αθλητές με υπονατριαιμία εμφανίζουν αυξημένο ΣΒ και όγκο πλάσματος • Η υπονατριαιμία είναι σπάνια σε αθλητές με απώλεια ΣΒ

27. Διαταραχές της αραιωτικής λειτουργίας των νεφρών ανεξάρτητα απο την ADH Μείωση του όγκου του διηθήματος • ↑ επαναρρόφησης Na+στο εγγύς • ΣΝΣ, RAA • ↓Νεφρικής ροής αίματος και GFR

28. Απώλεια Na+ Ιδρώτας • Συγκέντρωση Να+ στον ιδρώτα • 15 – 65 mmol/L (40 mmol/L) • Όγκος εκκρινόμενου ιδρώτα κατά την άσκηση • 250 mL – 2 L/ώρα Προστασία έναντι της υπονατριαιμίας

29. Αθλητής ΣΒ 70 kg σε αγώνα 90 km • [Na+] στον ιδρώτα 25 ή 50 mmol/L • Όγκος ιδρώτα 8.6 L • Απώλεια Na+ 215 ή 430 mmol • Αντικατάσταση όλου του όγκου του ιδρώτα με νερό • [Na+] πλάσματος 135 ή 130 mmol/L Αναπόδεικτο

30. Άλλοι παράγοντες • Ρόλος των αποθηκών εναλλάξιμου Na+ • Διάσπαση γλυκογόνου κατά τη διάρκεια της άσκησης

31. Κλινικές εκδηλώσεις της υπονατριαιμίας της άσκησης Βαρύτητα • Ρυθμός και μέγεθος της μείωσης της τονικότητας του εξωκυττάριου υγρού • Λιγότερο με την απόλυτη τιμή της [Na+] πλάσματος • Η πιθανότητα εκδήλωσης και βαρύτητας των συμπτωμάτων αυξάνει με το μέγεθος της πτώσης της [Na+] • Μη προβλέψιμο αποτέλεσμα

32. • Από 24 δρομείς με συμπτώματα συμβατά με υπονατριαιμική εγκεφαλοπάθεια • [Na+] ορού ≥ 130 mmol/L • 4 αθλητές • Από 15 αθλητές με βαρειά υπονατριαιμία (≤ 125 mmol/L) • 4 ασυμπτωματικοί PNAS 2005, 102:18550

33. Κλινικές εκδηλώσεις • [Na+] ορού: 134 – 128 mmol/L • Ασυμπτωματικοί • Ήπια συμπτώματα • Αδυναμία, ζάλη, κεφαλαλγία, έμετοι • [Na+] ορού: < 126 mmol/L • Εγκεφαλικό οίδημα, διανοητικές διαταραχές, σπασμοί, κώμα, θάνατος • Μερικοί αθλητές με [Na+] > 130 mmol/L • Αδιαθεσία, κάθονται σε στάση εμβρύου σε μια γωνία, αποφεύγουν το φως και την επικοινωνία, ελαφρώς συγχυτικοί • Κυκλοφορική καταπληξία • Μαραθώνιοι Βοστώνης (2001 – 2008) • Υπονατριαιμία: 6% • Υπέρνατριαιμια: 28%

34. Κλινικές εκδηλώσεις Συμπέρασμα Διάγνωση επισφαλής Απαιτείται δυνατότητα επιτόπου προσδιορισμού της [Na+]

35. Αντιμετώπιση • Ασυμπτωματική υπονατριαιμία • Περιορισμός πρόσληψης υγρών μέχρι την έναρξη της διούρησης • Οδηγίες για αναζήτηση ιατρικής βοήθειας επί εμφάνισης συμπτωμάτων • Συμπτωματική υπονατριαιμία • Ως επί οξείας υπονατριαιμίας • Ώσεις 100 mlNaCl 3% επιτόπου • Άριστα αποτελέσματα • Χωρίς κίνδυνο για ωσμωτική απομυελίνωση ή κεντρική μυελινόλυση της γέφυρας • Μεταφορά αθλητή στο νοσοκομείο

36. Πρόληψη Κύρια αιτία της υπονατριαιμίας Πρόσληψη υγρών σε ποσότητα μεγαλύτερη των απωλειών με τα ούρα και τον ιδρώτα Ρυθμός έκκρισης ιδρώτα και η αραιωτική ικανότητα των νεφρών ποικίλλουν ευρέως Γενικές οδηγίες δεν μπορεί να δοθούν

37. Πρόληψη υπονατριαιμίας της άσκησης • Πρόσληψη υγρών • Δίψα, < 800 mL/ώρα • Προσδιορισμός ωριαίας αποβολής ιδρώτα • Διαδοχικές μετρήσεις ΣΒ κατά τη διάρκεια και στο τέλος της άσκησης σε διαφ. συνθήκες • Αποφυγή ↑ΣΒ, ↓ μέχρι 2% • Περιορισμός της διαθεσιμότητας υγρών • Τοποθέτηση σταθμών βοήθειας • Μαραθώνιος: ανά 5 km • Τρίαθλο: ανά 20 km (ποδηλασία) :ανά 2.5 km (τρέξιμο) • Εκπαίδευση όλων των συμμετεχόντων • Δυνατότητα επιτόπου μέτρησης της [Na+]