НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР имени Н.И. ПИРОГОВА

1. НАЦИОНАЛЬНЫЙМЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙЦЕНТРимени Н.И. ПИРОГОВА

2. Ю.Л. Шевченко, О.Э. Карпов, П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук, И.В. Степанюк ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КАЗАНЬ 2008

3. NOTA BENE «Яхочу… путем правдивого, открытого признания в своих ошибках и посредством раскрытия запутанного механизма их, избавить своих учеников и начинающих врачей от повторений» Н.И. Пирогов 3

4. STATUS QUO Частота ОПП - 14-27% Луцевич Э.В. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2001; Стойко Ю.М. и соавт., 2004; Гальперин Э.И., 2007; Затевахин И.И., 2007; Katshinski B. et al., 2002; Basar O. еt al., 2006 Своевременная диагностика - 14,3-60,4% Кубышкин В.А., 1996; Курыгин А.А., 2000; Ветшев П.С. и соавт., 2002; Данилов М.В., 2005; Пугаев А.В., 2007; Bush Z.M., 2003; Beger H.G., 2005; Thomopoulos K.S., 2006 Летальность при деструктивном ОПП - 50-85% Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Панцырев Ю.М. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А., 2004; Филимонов М.И., 2008; Buchler M.W., 2000; Khan G.M., 2005; Lankisch P.G., 2006 4

5. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОПП молниеносное развитие, скудная, завуалированная клиническая симптоматика быстрое проявление некротических и гнойных осложнений со стороны ПЖ, брюшной полости, забрюшинной клетчатки сочетание стойкого послеоперационного пареза кишечника с энзимной токсемией и ранним проявлением ПОН сложность диагностики и многокомпонентного лечения в связи с крайне тяжелым состоянием пациентов 5

6. ПАТОГЕНЕЗОПП Пусковой механизм «...Хирургический стресс – это совокупность общих (неспецифических) и местных (специфических, зависящих от зоны операции и ее характера) патофизиологических реакций организма в ответ на чрезвычайное воздействие особого типа» Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, 2002 6

7. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ 7

8. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ 8

9. ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПЖ (I группа) 9

10. ПАТОГНЕНЕЗ ОПП(Iгруппа) интраоперационная травма ОПП повреждение клеток ПЖ аутолиз ПЖ лизосомальные цитокиназы ферментный каскад трипсиноген трипсин активация ферментов ПЖ 10

11. ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ «ВЕРХНЕГО ЭТАЖА» БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (II группа) 11

12. ПАТОГЕНЕЗ ОПП (II группа) СОСУДИСТАЯ ТЕОРИЯ интраоперационное пов-реждение сосудов ПЖ (пе-ревязка, сдавление, пере-сечение) нарушение кровоснабжения ПЖ (склероз, тромбоэмбо-лия, тромбоз функциональные наруше-ния, развивающиеся реф-лекторно при операциях на отдельных органах брюш-ной полости ишемия, гипоксия, ацидоз снижение резистентности ацинарных клеток ПЖ к действию собственных ферментов, угнетение антиферментной системы ПЖ повреждение мембран ацинарных клеток лизосомальные цитокиназы ферментный каскад ОПП аутолиз ткани ПЖ 12

13. ПАТОГЕНЕЗ ОПП (II группа) ПРОТОКОВАЯ ТЕОРИЯ интраоперационное прошивание и лигирование ППЖ повышение вязкости панкреатического сока под влиянием медикаментов, отек тканей, сочетанные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны повышение гидростатического давления в протоках ПЖ повреждение мембран ацинарных клеток активация ферментов ПЖ ферментный каскад ОПП аутолиз ткани ПЖ 13

14. ПАТОГЕНЕЗ ОПП (II группа) ТЕОРИЯ ДУОДЕНОСТАЗА заброс энтерокиназы в ППЖ ДУОДЕНОСТАЗ активация ферментов в протоках ПЖ ОПП аутолиз ткани ПЖ 14

15. ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ «НИЖНЕГО ЭТАЖА» БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (III группа) 15

16. ПАТОГЕНЕЗ ОПП (III группа) РЕФЛЕКТОРНЫЙ МЕХАНИЗМ висцеро-висцеральные рефлексы операция на органах брюшной полости, не имеющих тесной связи с ПЖ нервно-сосудистые расстройства в ПЖ, протоковый рефлюкс ишемия, гипоксия, ацидоз, нарушения микроциркуляции ОПП каскад реакций активации ферментов, аутолиз ПЖ 16

17. ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА РАЗЛИЧНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ОБЛАСТЯХ (IVгруппа) 17

18. ПАТОГЕНЕЗ ОПП ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АИК (IV группа) кардиохирургическое вмешательство в условиях АИК интра- и послеопераци-онное медикаментозное воздействие (вазопрессо-ры, кардиотоники и др.) централизация кровообращения абдоминальная гипоперфузия постперфузионная ПОН повреждение эндотелия сосу-дов, активация тромбоцитар-ного звена гемостаза постперфузионный ОП ишемия ткани ПЖ, цитокины, др. БАВ аутолиз ткани ПЖ повреждение мембран ацинарных клеток активация ферментов ПЖ ферментный каскад 18

19. ПАТОГЕНЕЗ ОПП БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АИК (IV группа) ОПЕРАЦИОННЫЙ СТРЕСС (общая, неспецифическая составляющая) ОПП ГАСТРОСТАЗ ДУОДЕНОСТАЗ ПРОТОКОВАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ РЕФЛЕКТОРНЫЙ МЕХАНИЗМ 19

20. ЧАСТОТА ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ НА ФОНЕ ОПП 81,7% 43,5% 46,6% 33,3% кровотечение, перфорация кишки, медиастинит, инфаркт миокарда, пневмония, плеврит и др. 20

21. ФАКТОРЫ РИСКА ОПП сочетание 4 и более факторов – высокий риск ОПП! 21

22. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ 22

23. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ 23

24. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МЕТОДОВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПП (%) * нативное исследование ** с болюсным введением контрастного препарата 24

25. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОПП * исследование находится в стадии клинических испытаний 25

26. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ «Операция спасет больного путем, которым может его убить» Рене Лериш I группа IV группа II группа III группа 26

27. УМЕСТНО ВСПОМНИТЬ «Острый послеоперационный панкреатит является ярким примером теста в оценке междисциплинарных способностей врача при оказании помощи больным» Л.Ф. Холлендер «В силу многих причин интерес хирургов к послеоперационному панкреатиту не исчезает и, видимо, каждое новое поколение стремится по-своему осмыслить эту старую, но не состарившуюся тему» А.З. Манфред 27

28. И В ЗАКЛЮЧЕНИЕ… МЫ ДАЛЕКИ ОТ МЫСЛИ … НЕ ПРЕТЕНДУЕМ НА… НО НАДЕЕМСЯ… http://www.pirogov-center.ru

29. БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА ВНИМАНИЕ И ТЕРПЕНИЕ! http://www.pirogov-center.ru