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骨关节炎的诊治策略

骨关节炎的诊治策略. 解放军总医院第一附属医院（原 304 医院）骨科 赵 庆 drzhaoqing@sina.com www.drzhaoqing.haodf.com. 以骨关节炎为代表的退行性关节病变 (DJD) 确认为一种 慢性 独立疾病，由应力、代谢、遗传及其它多种相关因素诱发 关节软骨 纤维化、皲裂、溃疡、脱失的关节疾病。. 骨关节炎 (osteoarthritis OA). 骨质增生 骨刺 关节退变 “ 老寒腿 ”. 骨性关节炎 骨膜炎 “ 风湿 ”. 膝关节剖面图. 股骨. 髌骨. 滑膜. 关节软骨. 关节腔. 半月板. 胫骨.

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骨关节炎的诊治策略

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Presentation Transcript

  1. 骨关节炎的诊治策略 解放军总医院第一附属医院（原304医院）骨科 赵 庆 drzhaoqing@sina.com www.drzhaoqing.haodf.com

  2. 以骨关节炎为代表的退行性关节病变(DJD)确认为一种慢性独立疾病，由应力、代谢、遗传及其它多种相关因素诱发关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失的关节疾病。以骨关节炎为代表的退行性关节病变(DJD)确认为一种慢性独立疾病，由应力、代谢、遗传及其它多种相关因素诱发关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失的关节疾病。 骨关节炎 (osteoarthritis OA) • 骨质增生 • 骨刺 • 关节退变 • “老寒腿” • 骨性关节炎 • 骨膜炎 • “风湿”

  3. 膝关节剖面图 股骨 髌骨 滑膜 关节软骨 关节腔 半月板 胫骨

  4. 关节软骨的基本结构 关节软骨 2-3mm厚 稳定的胶元结构 局部可承受 1-4mpa (150-600磅/吋2) 每年活动次数 约2百万次 终生软骨与软骨下骨不分离

  5. 关节软骨胶原网的基本结构

  6. PGs CS 细胞 胶原纤维 水分 浅层 中层 深层 钙化层 PGs与胶原含量比例在关节内成逆向变化 80%

  7. 原发性：衰老 继发性：创伤、肥胖、炎症、反复过度使用、代谢障碍、遗传、生物力学的改变 骨关节炎病因 正常软骨收到不正常的力 正常的力作用到不正常的软骨

  8. 正常受力 钝性冲击伤

  9. 骨关节炎的发病机理 软骨细胞的破坏→蛋白溶解酶的释放→软骨基质降解→胶原网断裂→蛋白聚糖的降解→软骨弹性下降→屏障作用减弱 软骨的再生 炎症因子的作用 IL-1 TNF-a等，促进软骨细胞产生大量的基质金属蛋白酶

  10. 不具有正常软骨生物力学的性能 • Proteoglycans含量低 • 粘弹性低，使关节中的应力增加。 软骨修复组织的性能

  11. 骨关节炎的发病机制 ----1 最简单的一句话： 合成 分解 软骨细胞 蛋白聚糖 胶原 透明质酸 其他基质分子

  12. 骨关节炎流行病学 • 年龄 > 45岁 • >35% • 年龄 > 60岁 • 35－50％ 有症状 • 80％ 在X线上有OA表现 • 年龄 > 75岁 • 80% • 美国60岁以上OA病人约1600万 • 中国 60岁以上人口占人口总数10% • 约6500万有OA症状* *IMS数据

  13. 骨关节炎的分类 根据受累关节的数目分为： 单关节 寡关节 多关节 -------1

  14. 骨关节炎的分类 -------2 根据有无原因可分为： 原发和继发 原发性OA分类 全身性 局限性：手、足、膝、髋、脊柱、其他单个部位

  15. 骨关节炎的分类 -------3 根据有无特殊症状可分为： 炎性OA 侵蚀性OA 萎缩性或破坏性OA OA伴软骨钙化。

  16. 骨关节炎的诊断 临床表现 疼痛 肿胀 功能障碍 畸形 初行疼痛 － 缓解(行走距离渐短）－疼痛 夜间痛 影象学表现 X线MRI B超 实验室检查 血沉 C-反应蛋白 血清透明质酸（HA)升高 关节液HA下降 关节镜检查

  17. 骨关节炎的症状 许多病人有病理或放射学改变 但无临床症状。 -----1

  18. 骨关节炎的症状 ----2 通常起病缓慢、隐袭 病人难以说出起病时间。

  19. 骨关节炎的症状 ----3 • 早期症状为弥漫性、间歇性关节痛 • 通常与活动有关 • 也可有发僵和定位不明确邻近肌肉痛。

  20. 骨关节炎的主要体征 . 沿关节缘有压痛点 . 关节缘骨性膨大 . 粗糙的捻发音（爆裂音或绞锁） . 活动受限，活动痛 . 软组织肿胀和轻度炎症（冷性渗出） . 关节有紧缩感 . 关节不稳（严重的明显的骨或关节破坏） • 畸形

  21. 关节软骨变性破坏软骨下骨硬化、囊性变边缘骨质增生、骨赘形成骨髓质充血、水肿滑膜增生肥厚关节囊、韧带挛缩或松弛肌肉萎缩关节软骨变性破坏软骨下骨硬化、囊性变边缘骨质增生、骨赘形成骨髓质充血、水肿滑膜增生肥厚关节囊、韧带挛缩或松弛肌肉萎缩 骨关节炎的病理特点 X线可见 X线不可见

  22. 骨关节炎的X线诊断 关节间隙狭窄 关节面硬化 关节边缘骨赘形成 软骨下囊性变 关节游离体 关节畸形及脱位

  23. a – 髌骨上极骨赘 b -髌骨下极骨赘上极骨赘 c - 股骨髁前侧骨赘 d – ACL附赵部前侧骨赘， e – 髁间窝游离体 f – 髌上囊游离体

  24. 骨关节炎的X线分级 0 级：无改变 I 级：轻微骨赘 II 级：明显骨赘，但未累及关节间隙 III级：关节间隙中度变窄 IV级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化

  25. I级 轻微骨赘

  26. 二 级 明显骨赘,关节间隙基本正常 三级 关节间隙中度变窄

  27. 四级 关节间隙明显变窄 软骨下骨硬化

  28. SFA 软骨退变分级

  29. 关节镜下软骨损伤的分度 0 度：关节软骨无变化

  30. 关节镜下软骨损伤的分度 I度：探针可触及关节软骨软化，少量表面纤维化

  31. 关节镜下软骨损伤的分度 II度：多量的关节软骨纤维束样改变呈蟹肉样外观

  32. 关节镜下软骨损伤的分度 III度：多量的关节软骨菲薄

  33. 关节镜下软骨损伤的分度 III度：软骨脱落，软骨下骨外露

  34. 鉴别诊断 类风湿性关节炎 股骨头缺血性坏死 滑膜软骨瘤病 血友病性关节炎 系统性红斑狼疮 骨关节结核

  35. 赵 庆

  36. 骨关节炎的MRI诊断 能显示关节软骨、半月板、韧带等损伤 关节积液 软骨下骨的囊性变 骨髓水肿

  37. 骨关节炎的治疗

  38. 患者教育 物理治疗 一般治疗 减轻关节负荷，保护关节功能 治疗方案 控制症状药物 药物治疗 改善病情药物及软骨保护剂 关节腔内补充治疗 关节内治疗 关节镜 外科治疗 软骨修复 人工关节置换

  39. 康复处方 ROM-全范围主动屈伸（72小时内达到） SLR- 20秒/个x20个/组x2组/天 TG-等时相无跛行（拐杖） 赵 庆

  40. 你们要知道：刻苦锻炼股四头肌力量才是恢复膝关节功能的法宝你们要知道：刻苦锻炼股四头肌力量才是恢复膝关节功能的法宝 谢谢各位同学！

  41. 骨关节炎的药物治疗 • 非特异性药物 解热镇痛药 非甾体抗炎药 及COX-II受体抑制剂 糖皮质激素（局部封闭） • 特异性药物 氨基葡萄糖 透明质酸钠（关节腔注射） 根据ILAR和WHO分类标准

  42. 新的OA药物治疗分类 改善症状 NSAIDs 曲马朵 辣椒碱 对乙酰氨基酸 改变病情（并改善症状） 全身治疗 双端醋因（diacehein） 硫酸氨基葡萄糖（glucosamine sulphate） 硫酸软骨素（chondrotin sulphate） 羟氯喹、MTX 未皂化的鳄梨/大豆 四环素族及其他MMP抑制剂 维生素A、C、D、E 局部治疗（关节内） 糖皮质激素 透明质酸 多硫酸GAG

  43. 治疗骨关节炎的常用NSAIDs 分类 英文名称 半衰期 (h) 每日总剂量 (mg) 用法(次/d) 水杨酸类 aspirin 4000~6000 3 丙酸类 ibuprofen 2 1200~3200 3 ketoprofen 2 100~400 3 笨酰酸类 diclofenac 2 75~150 3 吲哚酰酸类 sulindac 18 400 2 吡喃羧酸类 etodolac 8.3 400~1000 1 非酸类 nabumetone 24 1000~2000 1~2 昔康类 meloxicam 20 7.5~15 1~2 磺酰苯胺类 nimesulide 2.5 400 2 昔布类 celecoxib 11 200 1~2 rofecoxib 17 12.5~25 1

  44. The future methods of improving articular cartilage repair will begin with a detailed analysis of the structural and functional abnormalities of the involving joint. --Henry J, Mankin MD van c. Mow.phD

  45. 1988年Poole分离出来的软骨单位(Chondron) 细胞旁胶原纤维网包裹的软骨细胞+ 蛋白多糖复合物 是基本力学单元和代谢单元

  46. 多糖+胶原 胶原 蛋白聚糖

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