04/09/13 Disertante: Dr. Christian Amado Doldan Otazo Tutor: Dr. Anwar Sicinio Miranda

1. residencia EmergentologÍaips – Hospital centralVentilación mecánica no invasivaindicaciones, MANEJO PRACTICO, ACTUALIZACIONES 04/09/13 Disertante: Dr. Christian Amado Doldan Otazo Tutor: Dr. AnwarSicinioMiranda

2. Ventilación no invasiva INTRODUCCIÓN: Es el empleo de la ventilación mecánica sin intubación endotraqueal FUNDAMENTO : Modalidad de ventilación mecánica sin IOT, que causa efectos beneficiosos tanto clínica como analíticamente, derivados de la presión positiva desde un ventilador mecánico al paciente a través de una interfaz de diseño variable. La eficacia de este tratamiento depende de la interrelación de varios factores, entre ellos, la sincronización paciente-ventilador, tipo de interfaz, control de fugas, modo ventilatorio, nivel de presión positiva

3. Ventilación no invasiva VENTAJAS EN LA VENTILACION NO INVASIVA . Menor riesgo de infecciones nosocomiales, (Neumonía) y con uso menor de antibióticos . Acorta la duración de la internación en el área de UTI o evita el ingreso de los mismos al servicio de UTI o Reanimación . En algunas poblaciones disminuye la tasa de mortandad . Evita el uso de sedación profunda y relajación muscular . Conserva el habla y los reflejos deglutorios con preservación de los mecanismos de defensa de la vía aérea . El inicio y la retirada son mas Flexibles que en la IOT

4. Ventilación no invasiva DESVENTAJAS EN LA VENTILACION NO INVASIVA . Las mas frecuentes son las locales, y relacionadas a la aplicación de la interfaz, (irritaciones oculares, ulceración del puente nasal, sequedad de boca y nariz ), conjuntivitis. . Distención gástrica con vómitos y broncoaspiracion. (poco frecuente). . Neumomediastino, neumotórax o neumopericardio son complicaciones factibles pero poco frecuentes . El retraso en el inicio de la ventilación invasiva ante el fracaso de la ventilación no invasiva, (Retardar la intubación), también pueden precipitar o favorecer condiciones que agraven o induzcan a disfunciones orgánicas o contribuya a la mortalidad.

5. Ventilación no invasiva Modos ventilatorios en VMNI - El modo volumétrico : tiene indicación restringida en situaciones muy especificas, PREFERENTEMENTE EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEUROMUSCULAR. - Los Modos presumetricos (CPAP, PS, BiPAP), son los mas utilizados en las áreas de UTI, Críticos y Reanimación y engloban modos ventilatorios que actúan sobre una presión fija constante. Esta indicada en mejoras de la Oxigenación(CPAP), y a modos que combinan una presión de soporte con un nivel de PEEP variable que define el modo de nivel de doble presión (BiPAP), mas orientados a una mejoría de la actividad muscular inspiratoria, hipoventilacion y acidosis respiratoria combinada con grado variable de hipoxemia

6. Modos ventilatorios en VMNI Modo CPAP : Esta indicado en pacientes con edema agudo de pulmón, neumonía, atelectasias PO, PO respiratorios, ELA, Cifoescoliosis. Su fundamento es el de la aplicación de presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) o al final de la espiración (PEEP), para reducir el colapso de los alveolos parcialmente colapsados y mejorando la oxigenación. La presión positiva aumenta la presión intratorácica y la presión pleural, causando hemodinamicamente una disminución del retorno venoso - precarga ventricular – gasto cardiaco. En el EAP con baja FE, estas alteraciones hemodinámicas son mas evidentes y motivar el empleo de fármacos vasoactivos, modificación de niveles de presión o el cambio del modo CPAP al de BiPAP. MODO BiPAP : En este modo el pacte. Respira bajo dos modalidades de presión preseleccionados, Fase Inspiratoria con presión inspiratoria, (IPAP) (PS), y Fase Espiratoria (EPAP), limitados por presión y ciclados por flujo al alcanzarse el porcentaje del pico flujo espiratorio (suele corresponder al 25%). Esta indicado en pactes. Con EBOC reagudizado, asma bronquial, EAP, Neumonía, pos entubación, lesión pulmonar aguda (contusión pulmonar), y SDRA. Al igual que en el CPAP, el nivel de presión media en la vía aérea (PMVA), es el principal determinante de la oxigenación arterial y el volumen corriente (VC). Estos efectos están influenciados por la distensibilidad y elasticidad pulmonar.

7. OBJETIVOS DE LA VMNI 1). OXIGENACIÓN: Se recomienda el empleo de niveles de PEEP – CPAP elevados según la tolerancia del pacte. Hasta alcanzar el menor FiO2 posible. 2). VENTILACION : Nivel de asistencia respiratoria máxima tolerable hasta conseguir los sgtes. Parámetros; a)- Mejoría del Volumen Corriente, (5 ml/kg en estados obstructivos y 10 ml/kg en estados no obstructivos) b)- Volumen minuto c)- Patrón de Flujo inspiratorio y espiratorios 3). Máxima comodidad y control de la disnea 4). Reducción de la frec. Respiratoria 5). Disminución de la actividad muscular accesoria 6). Mejoría en el intercambio de gases

8. PACIENTES CANDIDATOS A VMNI “LA VMNI NO DEBE USARCE EN FORMA INDISCRIMINADA, AL CONTRARIO, UNA ADECUADA SELECCIÓN DE LOS PACIENTES ES UNA CONDICION FUNDAMENTALPARA EL ÉXITO DE ESTA TECNICA”… Los Pacientes candidatos a vmni, son lo siguientes: … . Insuficiencia respiratoria aguda moderada a grave . Expectativa de resolución a corto plazo . Subgrupos específicos de enfermos (citados anteriormente)

9. Contraindicaciones del uso de vmni • Paro cardiorrespiratorio • Deterioro del sensorio, (pactes. Con exacerbación de EBOC, deterioro cognitivo no severo por narcosis hipercapnica,) • Incapacidad de proteger la vía aérea y alto riesgo de aspiración • Cantidad excesiva de secreciones de difícil manejo por el paciente • Inestabilidad cardiovascular,(isquemia miocárdica aguda arritmia ventricular severa aguda, shock) • Hemorragia digestiva alta grave • Traumatismo o cirugía facial resiente • Cirugía de tracto digestivo superior reciente

10. Interfaz y accesorios “UN INTERFAZ IDEAL ES AQUEL QUE DEBERIA PROPORCIONAR LOS SIGUIENTES ASPECTOS”…. • Facilidad para su adaptación y sellado con baja presión sobre la piel • Mayor grado de tolerancia por el paciente • Menor incidencia de complicaciones • Trasparencia adecuada • Estabilización de fugas • Bajo espacio muerto • Bajo peso • Bajo costo

11. Interfaces - tipos Mascara Facial : Permite aportar mayores volúmenes de presiones con menor porcentaje de fuga, requiere menor colaboración del pacte. Y permite la respiración bucal, retiene menos CO2. Sin embargo es menos confortable, impide la comunicación oral y limita la ingesta de alimentos. Mascara de Helmet: permite mayor prolongación del tto. sin desconexión del pacte. Permite niveles de PEEP mas elevados para un reclutamiento alveolar adecuado, reposo muscular y con escasas incidencias de fugas. Además este sistema permite la comunicación, la lectura y además la ingesta adecuada sin necesidad de retirar al pacte del sistema Mascarilla nasal: Indicado en pacientes hipercapnicos crónicos con necesidad de VMNI tras la fase aguda, requiere permeabilidad de las fosas nasales y cierre de la boca para minimizar la fuga de aire, retiene menos CO2 pero se ve limitada ante la obstruccion nasal. Ojivas Nasales: Se restringen a la insuf. Resp. Crónica de origen neuromuscular y de uso domiciliario.

15. accesorios - tipos • Humidificación y calentamiento de gases - Humidificadores Calentados HH (HeatedHumidifiers) - Intercambiadores de Calor y Humedad HME (Head and Moistureexchangers) • Aerosoles

16. Implementación de la vmni • Explicar al pacte. El procedimiento en forma sencilla y entendible • Cabecera elevada a 45 grados • Seleccionar el tamaño de mascara mas acorde al pacte,(es preferible la mascara facial en las etapas mas iniciales) • Se sugiere empezar con parámetros bajos 6-8 cm H2O de EPAP/PEEP y emplear FiO2 necesaria para elevar la saturación de Hb. mayor a 90% en sangre arterial • La presión inspiratoria (IPAP/Psop) es incrementada en forma gradual con el objetivo de alcanzar un Vt menor a 7ml/kg, Fr. Menor a 25 x min. desaparición de la actividad muscular accesoria • La presión espiratoria (EPAP/PEEP) Es aumentada en sujetos hipoxémicos para reducir el requerimiento de FiO2 a valores menores al 60%, aunque a niveles no superiores de 10 cm de agua. Para pactes con exacerbación de EPOC, la EPAP/PEEP, se ajusta a un nivel que pueda contrabalancear la PEEPi, y reducir la carga elástica umbral. • Control de parámetros vitales, hemodinamia, respiración accesoria y Sat.O2 por oximetría de pulso, tomar muestras de gasometría arterial previo y a la una hora de iniciado el procedimiento “El análisis de l patrón respiratorio puede evidenciar la persistencia de reclutamiento de músculos accesorios y diversos tipos de asincrónica paciente – ventilador (desadaptación)”…

17. Indicaciones clínicas de la vmni • ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA REAGUDIZADA En el EBOC reagudizado existe un aumento en la resistencia de las vías aéreas secundario a reducción del calibre de las vías, reducción de las fuerzas de retracción elástica, modificaciones en la estructura alveolar, y colapso dinámico espiratorio de las vías aéreas, lo que se manifiesta clínicamente por taquipnea, aumento del esfuerzo respiratorio para compensar a las unidades alveolares mal ventiladas y reducir las alteraciones de la ventilación perfusión (V/Q). La taquipnea acorta el tiempo espiratorio, y favorece el atrapamiento aéreo y la hiperinflación pulmonar (AUTOPEEP), reduciendo la distensibilidad dinámica (compliance pulmonar). Esta ventilación ineficaz y el trabajo respiratorio aumentado llevan a la fatiga muscular, hipoxemia, acidosis respiratoria. El empleo precoz de la VMNI, da mejora a la cadena de eventos fisiopatológicos que se desarrollan en la reagudización en cuanto a la mejoría de la disnea, frecuencia respiratoria, contracción muscular, flujos inspiratorios y espiratorios, , ventilación de unidades alveolares hipoventiladas, estadía, y finalmente el pronostico hospitalario. No existe superioridad entre CPAP o BiPAP, aunque por epidemiologia se obtubieron mejores datos en el modo BiPAP.

18. Indicaciones clínicas de la vmni • CRISIS ASMATICA En el asma bronquial los músculos inspiratorios sufren acortamiento y fatiga muscular, por la gran hiperinsuflación pulmonar, se reduce su contracción eficaz y finalmente el intercambio de gases se deteriora. Pueden observarse hipoxia con cifras de pCO2 hipo, normo o hipercapnicos La insuficiencia respiratoria aguda en el asma bronquial, puede cursar con una doble presentación, 1) Episodios bruscos de obstrucción aguda de las vías aéreas, Forma Asfíctica Tipo I (presentación en minutos u horas) o 2) Sub aguda o Tipo 2, Forma Asfíctica Tipo II (días), ambas situaciones pueden desembocar en un mal asmático y precisar de IOT e internación en UTI. En cuanto al modo ventilatorio en el asma bronquial, se recomienda niveles bajos de CPAP (4-6 cm H2O), asociados con PS y en modo BiPAP, con bajos niveles de PEEP, “LA ASOCIACION CON PEEP, ACTUA COMO MECANISMO DE CONTROL DE LA AUTO-PEEP, MUY ELEVADA EN ESTOS PACIENTES”

19. Indicaciones clínicas de la vmni Indicaciones clínicas de la vmni CRISIS ASMATICAS En el asma bronquial los músculos respiratorios sufren acortamiento y fatiga muscular por la gran hiperinflación pulmonar, se reduce la contracción eficaz y finalmente el intercambio de gases se deteriora, puede observarse hipoxemia con niveles de CO2 normales, bajos o elevados. La hipoxemia leve a moderada, puede responder mejor ante el inicio precoz de la VMNI, se sugiere en el modo CPAP, iniciar con niveles bajos (4 a 6 mmh2o) asociados con presión soporte, como así también niveles bajos de PEEP en el modo BiPAP, el fundamento es que estos modos modulan la respuesta al autoPEEP, la cual están muy elevadas en estos pacientes

20. Indicaciones clínicas de la vmni EDEMA AGUDO DE PULMON DE ORIGEN CARDIOGENICO La VMNI en el EAP, cardiogénico, estabiliza el alveolo parcialmente colasado, y mejora el intercambio de gases. Este mecanismo es favorecido por 2 aspectos fundamentales en la IRA hipoxémica: 1- EL carácter reversible en un periodo corto (minutos u horas a diferencia del SDRA) 2- Acción farmacológica complementaria, uso de diuréticos y vasodilatadores que provocan disminución de la presión venosa capilar y post capilar que se traduce en la mejoría en la difusión alveolar de O2 y de la hipoxemia

21. Indicaciones clínicas de la vmni Neumonía Solo esta indicado en aquellos casos de intensidad moderada, y de forma precoz sobretodo en inmunodeprimidos portadores de EBOC y con secreciones bronquiales controlables.

22. Indicaciones clínicas de la vmni DFESTETE DIFICIL Y POST EXTUBACIÓN Existen actualmente 3 situaciones en las que se ha evaluado la utilización del VMNI • Destete prolongado con vía aérea invasiva • Insuficiencia respiratoria post extubación • Tratamiento y/0 prevención de atelectasias

23. Criterios PREDICTIVOS DE EXITO «Los pacientes mas jóvenes, cooperativos, con dentadura intacta, menor fuga de aire y mejor sincronización tienen mejor pronostico» La rápida mejoría en el intercambio gaseoso posterior a la implementación de la VMNI, una mejora en la pCO2 y aumento del PH en las 1 eras 2 hs son predictores de mejora sostenida de los gases arteriales. Los mejores resultados se han obtenido siempre en la exacerbación de la EBOC, no asi en las IRAS hipoxemias de origen infeccioso o en el SDRA

24. Preguntas..????

25. Gracias……..!!!!!