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EEAR. SIPAA. EEAR. SIPAA. BASES DA PREVENÇÃO. EEAR. SIPAA. OBJETIVO. Apresentar a Base das Atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos , por meio do conhecimento dos mecanismos que contribuem para evitar a ocorrência de acidentes aeronáuticos. BASES DA PREVENÇÃO. ROTEIRO.
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EEAR SIPAA
EEAR SIPAA BASES DA PREVENÇÃO
EEAR SIPAA
OBJETIVO Apresentar a Base das Atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, por meio do conhecimentodos mecanismos que contribuem para evitar a ocorrência de acidentes aeronáuticos.
BASES DA PREVENÇÃO ROTEIRO • Qual o alvo do SIPAER • Ferramentas da Prevenção • Estatísticas • Conclusão
BASES DA PREVENÇÃO QUAL O ALVO DO SIPAER?
BASES DA PREVENÇÃO QUEM CAUSA OS ACIDENTES?
BASES DA PREVENÇÃO Pessoas normais, realizando atividades normais em um ambiente normal.
BASES DA PREVENÇÃO QUANTO MAIS SIMPLES E ROTINEIRA É A TAREFA OU ATIVIDADE MAIOR É A PROBABILIDADE DA OCORRÊNCIA DE UM ACIDENTE.
BASES DA PREVENÇÃO COMO AS ATIVIDADES DE PREVENÇÃO SÃO DESENVOLVIDAS? BASTA SEGUIR AS REGRAS
BASES DA PREVENÇÃO • Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo; • Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas; • RELPER e RCSV
BASES DA PREVENÇÃO • Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo; • Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas; • RELPREV e RCSV
BASES DA PREVENÇÃO REALIZAR VSV
BASES DA PREVENÇÃO • Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo; • Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas; • RELPREV e RCSV
BASES DA PREVENÇÃO PRINCIPALMENTE COM COMUNICAÇÃO. INFORMAÇÕES SALVAM VIDAS. E-MAIL PESSOALMENTE CORREIO TELEFONE
BASES DA PREVENÇÃO Relatório de Prevenção FINALIDADE Documento formal destinado ao reporte voluntário de uma situação potencial de risco para a segurança operacional. Fornecer informações para que os Elos-SIPAER possam adotar ações mitigadoras adequadas visando corrigir a situação potencial de risco.
BASES DA PREVENÇÃO Relatório de Prevenção - AUTOR ANÔNIMO - AUTOR IDENTIFICADO
BASES DA PREVENÇÃO Relatório Confidencial para Segurança De Vôo RCSV
BASES DA PREVENÇÃO PARIS, 25 JUL 2000 Air France 4590
BASES DA PREVENÇÃO 113 mortos e 06 feridos.
BASES DA PREVENÇÃO • Antes do acidente ocorreram 53 incidentes com estouro/ esvaziamento dos pneus; • 12 destes com conseqüências à estrutura da aeronave; • 6 ocorrências possibilitaram a penetração de material nos tanques de combustível; • 19 estouros/esvaziamentos causados por FOD;
BASES DA PREVENÇÃO • Em apenas um caso houve penetração de partes dos pneus nos tanques de combustível; • 22 eventos ocorreram durante a decolagem; • Em nenhum dos eventos houve a ruptura total dos tanques, fogo ou significante perda de potência em dois motores. • (BEA / FSF Abr 2002)
INVESTIGAÇÃO DOS ACIDENTES E RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO 330 INVESTIGAÇÃO DOS INCIDENTES E RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO - VISTORIA DE SEGURANÇA - RELATÓRIO DE PREVENÇÃO - RCSV - RECOM. DE SEG. DE VÔO HEINRICH (1931) 1 acid 29 INCIDENTES 300 SITUAÇÕES DE PERIGO 600 NÃO FORAM COMUNICADAS
BASES DA PREVENÇÃO E SE NÃO FIZER PREVENÇÃO?
ACIDENTES AERONÁUTICOS “VOCÊ SABIA?” Que até 15.09.09, já tivemos na aviação civil brasileira, quase 71 acidentes, e a do mundo, 173? E que deste acidentes, 285 faleceram no Brasil e 526 no restante do mundo?
BASES DA PREVENÇÃO • Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” isolada. • Todo acidente tem um precedente. • Todo acidente pode e deve ser evitado.
OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS): SE NÃO HÁ ALINHAMENTO, O ACIDENTE NÃO OCORRE.
OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS): SE HÁ ALINHAMENTO, OCORRE O ACIDENTE.
BASES DA PREVENÇÃO • Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” isolada. • Todo acidente tem um precedente. • Todo acidente pode e deve ser evitado.
CONSEQUÊNCIAS • PERDA TOTAL DA ANV • 08 MORTES • TCel Bob Hammond • TCel Mark McCloud • Cel Robert Mouton • Reavaliação da cultura organizacional
PRECEDENTES CONHECIDOS 19/05/91 - Aniversário da Fairchild AFB • Excedeu limites de “Bank “ • Excedeu limites de arfagem • Sobrevoou população abaixo 500 pés “Todo o Grupo estava lá e o assistiu a violar os limites no show. De que adiantava dizer alguma coisa ? Os chefes já tinham lhe dado permissão para roubar...” PILOTO
12/07/91 - Passagem Cmdo do 325º • Passagens abaixo de 100 ft • Excedeu o limite de “Bank” • Grande Sucesso “Não podemos permitir isto, não podemos tolerar coisas como esta, temos que tomar uma atitude por duas razões: é inseguro e vai causar um problema de percepção com os tripulantes mais novos”
17/05/92 - Aniversário da Fairchild AFB • 60º graus de pitch • Altitudes baixas • Manobras mais arrojadas “Eu fiquei impressionado de ver o Comando deixá-lo fazer estas coisas. A gente até entende se ele se safa uma vez, mas esta é a terceira vez em menos de um ano” Piloto
14/04/93 - Missão poderio global • Estande de Bombardeio da Ilha de Guam • Vôo em formatura com outro B-52 • Filmagem do compartimento de bombas Pela primeira vez o Comando tinha uma evidência cabal de que Hammond violava as regras também fora do contexto das demonstrações aéreas.
08/08/93 - Demonstração na Fairchild AFB • Curvas agressivas sobre a população • Passagem a altitudes extremamente baixas • Arfagem exagerada próxima aos 80º • B-52 de 30 anos de idade e com uma envergadura de 50 metros. • Efeito Cascata
10/03/94 - Estande bombardeio de Yakima • Fotografado a 30 ft de altura • 03 ft de um obstáculo • Interferência do outro piloto • Reuniu o B-52 numa formatura de A-10 • BOB É NOSSO SHOWMAN
17/06/94 – Treinamento para o desastre • A reação inicial de Hammond foi de gabar-se que poderia inclinar bastante o avião... “Ele é louco, e eu disse que só espero que ele caia na sexta e não no dia do show, senão nós teremos um monte de corpos para recolher” Maj Terry Makon
BASES DA PREVENÇÃO • Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” isolada. • Todo acidente tem um precedente. • Todo acidente pode e deve ser evitado. Ciclo da Prevenção
CICLO DA PREVENÇÃO ACIDENTE/INCIDENTE AERONÁUTICO ? ? ATIVIDADES DE PREVENÇÃO INVESTIGAÇÃO RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
CICLO DA PREVENÇÃO ACIDENTE/INCIDENTE AERONÁUTICO ATIVIDADES DE PREVENÇÃO INVESTIGAÇÃO ACIDENTE PREVENÇÃO RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
BASES DA PREVENÇÃO ROTEIRO • Qual o alvo do SIPAER • Ferramentas da Prevenção • Estatísticas • Conclusão
OBJETIVO Apresentar a Base das Atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, por meio do conhecimentodos mecanismos que contribuem para evitar a ocorrência de acidentes aeronáuticos.
Dai-nos SENHOR a coragem para mudar o que precisa ser mudado; A humildade para reconhecer o que não precisa; e, sobretudo, A sabedoria para distinguir as duas coisas.
SIPAA TODO ACIDENTE PODE E DEVE SER EVITADO SO EONEZAVA – 12 8828-0332 – 2131-7700 angelzawa@hotmail.com / yonezawa_jc@ig.com.br