Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Islas Baleares

1. Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Islas Baleares Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica 3ª versión, febrero de 2008

2. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales • Profesores y revisores del tema: • Antonia Artigues Barceló – Servicio de Medicina Interna del Hospital de Manacor • Luis Bernacer García - Servicio de Medicina Interna del Hospital de Manacor • Andrés Calvo Pérez – Servicio de Ginecología del Hospital de Manacor • Francisco Campoamor Landín – farmacólogo clínico del Hospital Universitari Son Dureta • Eugenia Carandell Jager – Unidad de Programas de GAP Mallorca • José Miguel Catalán Larracoechea – Servicio de Traumatología del Hospital Comarcal de Inca • Cinta Escuder Capafons – Servicio de Traumatología del Hospital de Manacor • José María Coll Benejam – C.S. Dalt Sant Joan (Gerencia Menorca) • Mª Ángeles Farreny – Servicio de Rehabilitación del Hospital Son Llàtzer • Jordi Fiter Aresté – Servicio de Reumatología del Hospital Universitari Son Dureta • Juan Femenías – Servicio de Traumatología del Hospital Universitari Son Dureta • Margarita Gómez Suau – C.S. Casa del Mar (GAP Mallorca) • Nora Izko Gartzía – farmacéutica de AP del sector Migjorn de Mallorca • María Martín-Rabadán Muro – C.S. Can Misses (Gerencia Ibiza-Formentera) • Carmen Pata – farmacéutica de AP de Ibiza-Formentera • Guillermo Ripoll - Servicio de Traumatología del Hospital Universitari Son Dureta • Inmaculada Ros – Servicio de Reumatología del Hospital Son Llàtzer • Bartomeu Togores – Coordinador de la Unidad de Ortogeriatría del Hospital Joan March • Ana Urruticoechea Arana – Servicio de Reumatología del Hospital Can Misses Coordinación del curso: • Cecilia Calvo Pita – Servicio de Farmacia, SSCC del ib-salut

3. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Objetivo de la sesión: Análisis, valoración y aplicación de la evidencia científica con el fin de realizar una SELECCIÓN de fármacos para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y definir el LUGAR EN LA TERAPÉUTICA para cada uno de ellos

4. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Definición actual de osteoporosis • Trastorno progresivo y sistémico del esqueleto caracterizado por una baja masa ósea y por el • deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente incremento de la fragilidad del hueso y de la susceptibilidad a la fractura • NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy (2001)

5. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales fractura por fragilidad Aquella ocasionada por un traumatismo de bajo impacto (por ejemplo una caída estando de pie o en sedestación) Se excluyen las debidas a un accidente Las fracturas por fragilidad son la consecuencia clínica de la osteoporosis

6. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales • Localizaciones de las fracturas por fragilidad • Fracturas vertebrales: • Las fracturas vertebrales morfométricas son asintomáticas y no implican una pérdida de la calidad de vida de la paciente • Las fracturas vertebrales sintomáticas disminuyen la calidad de vida de la paciente • Fracturas no vertebrales: cadera, húmero, clavícula... • Las fracturas de cadera incrementan en gran medida la morbimortalidad y disminuyen la calidad de vida → una de cada cinco pacientes no vive más de un año tras la fractura

7. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Factores de riesgo de fractura por fragilidad • Edad avanzada • Factores de riesgo clínicos • DMO disminuida Se estima que sólo un tercio del riesgo de fractura es atribuible al descenso de la DMO

8. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales El objetivo terapéutico en la osteoporosis es reducir las fracturas por fragilidad, no incrementar la DMO

9. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales ¿cuándo necesitamos densitometría y cuándo debemos utilizar medicamentos? • Candidatas a terapia farmacológica sin necesidad de densitometría: • Mujeres con fractura clínica previa por fragilidad: cadera o vertebral sintomática • Mujeres sin fractura previa, con riesgo alto de fractura • Candidatas a terapia farmacológica tras realización de densitometría: • Mujeres sin fractura previa, con riesgo medio de fractura si además presentan osteoporosis densitométrica • No emplear tratamiento farmacológico en: • Mujeres sin fractura previa, con riesgo bajo de fractura

10. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales ¿cuándo tratar? • Tablas de riesgo de fractura • Elaboradas a partir de datos epidemiológicos de fractura en nuestro país (Comunidad de Madrid) • Aplicables a mujeres que no han sufrido fractura de cadera o vertebral sintomática previamente • Aún no están validadas • Se determinan los factores de riesgo más relevantes • Emiten recomendaciones de cuándo tratar farmacológicamente “Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid” Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007

11. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Factores clínicos a considerar para el cálculo del riesgo de fractura La edad viene después… Extraído de “Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid”. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007

12. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Tablas de riesgo de fractura Riesgo absoluto en porcentaje de fractura vertebral morfométrica en los próximos 10 años (según la edad y puntuación de riesgo) Riesgo absoluto en porcentaje de fractura de cadera en los próximos 10 años (según la edad y puntuación de riesgo) La densitometría viene después… Extraído de “Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid”. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007

13. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Medida de la densidad mineral ósea • La prueba diagnóstica adecuada para medir la DMO es la DEXA (Absorciometría Dual de rayos X) • En donde mejor predice el riesgo de fractura la DMO es en la región ósea analizada, por ello la DEXA se debe realizar en cuello femoral o columna lumbar • No siempre es necesaria para tomar la decisión de instaurar tratamiento farmacológico

14. Categoría Valor de DMO (T-score) Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Situación normal > - 1 DE Osteopenia < -1DS y > -2,5 DE Osteoporosis densitométrica ≤ -2,5 DE Osteoporosis establecida ≤ -2,5 DE + fractura por fragilidad Planes docentes centrales Osteoporosis densitométrica Densidad mineral ósea (DMO): cantidad de mineral óseo contenido en un cierto volumen de hueso. Pero no hace referencia a la “calidad” del hueso Según la definición de la OMS, 1994 T-score: valor que compara la densidad mineral ósea (DMO) con respecto a la DMO media de la población adulta joven del mismo sexo, se expresa en forma de desviación estándar respecto a la media (DE)

15. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales ¿cuándo tratar con medicamentos? Algoritmo para la toma de decisiones en prevención primaria de fracturas en mujeres, según la edad y puntuación de riesgo Extraído de “Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid”. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007

16. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales No está indicado el tratamiento farmacológico de mujeres con osteopenia sin ningún otro factor de riesgo de fractura

17. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Intervenciones no farmacológicas • Modificación del estilo de vida • Dieta equilibrada • Aporte suficiente de calcio y vitamina D en la dieta • Exposición solar • Ejercicio físico • Evitar hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, cafeína • Prevención de caídas • Eliminación de obstáculos ambientales • Actuación alteraciones sensoriales o funcionales: vista, oído, calzado… • Protectores de cadera • Medicamentos: revisar psicofármacos, antihipertensivos...

18. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Tratamiento farmacológico Los fármacos se incorporan a la Guía Interniveles de Baleares tomando como criterios de selección la eficacia, seguridad, adecuación y coste comparados, o bien las que aporten mayores evidencias en dichos criterios EVIDENCIA CIENTÍFICA

19. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Tratamiento hormonal sustitutivo y osteoporosis el balance beneficio/riesgo desfavorable de la THS impide que se pueda considerar como una alternativa válida para la prevención de fracturas asociadas a la osteoporosis

20. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Evolución del consumo de medicamentos para la osteoporosis en los últimos años Datos de consumo de medicamentos para la osteoporosis en la Comunidad Autónoma del País Vasco entre los años 2000-2006. Fuente: Dirección de Farmacia, Departamento de Sanidad. Información Farmacoterapéutica de la Comarca, Vol 14, Nº 10, noviembre-diciembre de 2006

21. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales CALCIO + VITAMINA D en prevención de fracturas • ENSAYOS CON CALCIO Y VITAMINA D • Existe controversia acerca de si se deben emplear suplementos de calcio y vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis y las dosis necesarias • La vitamina D sin asociar con calcio no reduce la incidencia de fracturas por fragilidad (Avenell, revisión Cochrane) • Dosis de 800 UI diarias de vitamina D reducen las fracturas en un metaanálisis con pacientes institucionalizados y no institucionalizados, pero dosis de 400 UI diarias no proporcionaron ningún beneficio (Bischoff-Ferrari, JAMA 2005) • En un metaanálisis, los suplementos de calcio y vitamina D (400-800 UI diarios) reducen el riesgo de fractura por fragilidad, sobre todo con dosis de 800 UI de vitamina D y en pacientes con buena adherencia al tratamiento (Tang, Lancet 2007) • ENSAYOS CON FÁRMACOS PARA LA OSTEOPOROSIS • Las pacientes incluidas en los ensayos recibían concomitantemente suplementos de calcio y vitamina D

22. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D • Deben emplearse en mujeres que reciben tratamiento farmacológico, como terapia adyuvante • CALCIO: • Los suplementos de calcio deben completar la ingesta diaria de calcio en la dieta de modo que el computo total alcance los 1.500 mg diarios • VITAMINA D: • En mujeres sanas jóvenes, que viven en su domicilio y llevan una vida activa, pueden ser suficientes 400 UI diarias de vitamina D • En mujeres de edad avanzada que viven institucionalizadas o recluidas en sus domicilios se recomiendan 800 UI diarias de vitamina D • En mujeres con déficit de vitamina D, éste se debe corregir con dosis de vitamina D superiores a las mencionadas

23. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Generalidades de los ensayos clínicos en osteoporosis • Son controlados con placebo • No hay estudios comparativos directos entre los diferentes fármacos • No suelen incluir mujeres mayores de 80 años (las de mayor riesgo de fractura de cadera) • Las mujeres incluidas en los ensayos recibían suplementos de calcio y vitamina D • En general, de una duración de tres a cuatro años • La variable de valoración son las fracturas por fragilidad: vertebrales y no vertebrales (entre ellas, las de cadera)

24. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales BIFOSFONATOS • Efecto antirresortivo: disminuyen la destrucción del hueso al actuar sobre los osteoclastos • Se acumulan en el organismo de por vida • Tienen otras indicaciones terapéuticas, además de la osteoporosis

25. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Eficacia de los bifosfonatos (formulación diaria) Realizados en poblaciones heterogéneas, con diferente edad y riesgo de fractura El único ensayo realizado específicamente en prevención primaria de fracturas es el ensayo FIT-2 con alendronato

26. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Eficacia de las formulaciones no diarias • Han demostrado no inferioridad en lo que respecta a incremento de la DMO frente a las formulaciones originales, pero no han demostrado reducción de fracturas, aunque se asume la eficacia demostrada por la formulación diaria: • Alendronato oral semanal • Risedronato oral semanal • Ibandronato oral mensual • Ibandronato intravenoso trimestral ¿iguales?

27. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Seguridad comparada de los bifosfonatos • Efectos gastrointestinales de tipo general: dispepsia, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento,… • Alteraciones a nivel esofágico: esofagitis, erosiones y úlceras • Los ensayos de risedronato no excluían a pacientes con problemas gastroesofágicos, pero su superioridad sobre alendronato sólo sería concluyente si hubiese un ensayo comparativo directo • Osteonecrosis mandibular • Síndrome pseudogripal con administración intravenosa y también en la semanal/mensual No parece que ninguno de los bifosfonatos presente un perfil de seguridad más favorable que los otros

28. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Adecuación comparada de los bifosfonatos • Todos exigen unas condiciones especiales de administración, con diferencias en el período necesario de bipedestación tras la ingesta • Separados de las comidas y de los suplementos de calcio y vitamina D • La administración semanal ha demostrado proporcionar una mayor adherencia al tratamiento que la diaria • La administración mensual no ha demostrado proporcionar una mayor adherencia al tratamiento que la diaria, sólo preferencia por parte de las pacientes (estudio BALTO)

29. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Coste comparado de los bifosfonatos Coste anual del tratamiento, tomando el precio de la especialidad más barata o el de referencia (precios extraídos del catálogo corporativo de medicamentos del ib-salut del mes de diciembre de 2007)

30. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales SELECCIÓN DE BIFOSFONATOS • Alendronato y risedronato son los únicos bifosfonatos que han demostrado reducir el riesgo de fractura de cadera frente a placebo • Con los datos actuales, no se puede afirmar que ninguno de los bifosfonatos presente un perfil de efectos adversos más favorable que los otros • Alendronato y risedronato semanal mejoran el cumplimiento terapéutico • Alendronato es la alternativas de menor coste, situación favorecida por la existencia de especialidades farmacéuticas genéricas Por todo lo expuesto, ALENDRONATO y RISEDRONATO se consideran los bifosfonatos de elección para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares, dado que son las dos que aportan evidencias más robustas en la prevención de la fracturas de cadera y porque ningún otro bifosfonato presenta ventajas en lo que a seguridad, adecuación y coste se refiere Alendronato es la alternativa más eficiente

31. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Combinación de alendronato 70 mg + 2.800 UI de colecalciferol de administración semanal • Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica en pacientes conriesgo de insuficiencia de vitamina D • El único ensayo de eficacia demostró reducir el déficit de vitamina D en mujeres sin déficit que limitaban su exposición a la luz solar durante 15 semanas • No se ha demostrado la bioequivalencia entre la dosis semanal de 2.800 UI y la diaria de 400 UI de colecalciferol • Las combinaciones de fármacos a dosis fijas presentan el inconveniente de su poca flexibilidad • La dosis de 400 UI de colecalciferol al día resulta insuficiente en la mayor parte de las mujeres candidatas a tratamiento con bifosfonatos (ancianas con escasa exposición solar), que deberían recibir un suplemento mayor de vitamina D • No incluye al calcio, imprescindible en el abordaje terapéutico de la osteoporosis

32. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales ¿es apropiada la combinación a dosis fijas de alendronato y colecalciferol? No elimina la necesidad de administrar diariamente suplementos de calcio y vitamina D, luego no reduce necesariamente el número de tomas

33. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales RALOXIFENO • Modulador selectivo de los receptores estrogénicos: • Efecto estrogénico sobre el hueso • Efecto antiestrogénico sobre la mama y el endometrio (efecto protector frente al desarrollo del cáncer de mama)

34. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Criterios de selección de raloxifeno • Un solo ensayo, MORE (prevención primaria y secundaria de fracturas), en el que demostró una reducción de las fracturas vertebrales; no redujo el riesgo de fractura no vertebral • No presenta los efectos adversos gastroesofágicos de los bifosfonatos • Efectos adversos frecuentes: sofocos, calambres en las piernas, síndrome gripal, edema periférico • El balance beneficio/riesgo es muy estrecho debido al riesgo elevado de desarrollar tromboembolismo venoso (pulmonar, retiniano) • Posología cómoda (60 mg diarios, vía oral) sin las exigencias de los bifosfonatos • Se puede administrar a cualquier hora del día, con o sin comidas • Coste similar a los bifosfonatos

35. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales RANELATO DE ESTRONCIO • La parte activa de la molécula es el ión estroncio, que se incorpora al hueso sustituyendo al calcio • Se ha promocionado como de acción “dual”: inhibe la resorción ósea a la vez que favorece la formación de hueso

36. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Criterios de selección de ranelato de estroncio • En el ensayo SOTI (prevención secundaria de fracturas) demostró una reducción de las fracturas vertebrales radiológicas • En el ensayo TROPOS (población mixta) redujo las fracturas no vertebrales, en el límite de la significación estadística • No presenta los efectos adversos gastroesofágicos de los bifosfonatos, pero sí nauseas y diarrea • Se ha asociado con un incremento de tromboembolismo venoso y embolia pulmonar • Alerta de la AEMPS por síndrome DRESS • Posología cómoda (2g en solución), sin los requisitos de los bifosfonatos • Administración separada de las comidas y de los suplementos de calcio y vitamina D • Coste superior a los bifosfonatos

37. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Síndrome DRESS

38. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales CALCITONINA • Hormona que participa en la regulación del metabolismo del calcio • Calcitonina de salmón por vía intranasal • Indicación en osteoporosis posmenopáusica establecida

39. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Criterios de selección de calcitonina • Un único ensayo, PROOF (prevención secundaria de fracturas), en el que demostró una reducción de las fracturas vertebrales radiológicas; no redujo el riesgo de fractura no vertebral • Efectos adversos a nivel local: rinitis, epistaxis, rinitis ulcerativa… • Vía de administración menos conveniente que la oral • Precisa refrigeración • Baja adherencia al tratamiento debido a los efectos adversos, incluso en el ensayo clínico (abandono del 60% de las pacientes a los 5 años de tratamiento) • Coste bastante superior a los bifosfonatos, aunque se suele emplear durante períodos limitados de tiempo

40. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales PTH y ANALOGOS • La PTH es el principal mediador del metabolismo del calcio y estimula la formación ósea • Son “formadores de hueso” • Teriparatida es el fragmento 1-34 N-terminal del la PTH • rPTH es la hormona natural (1-84) obtenida por tecnología de ADN recombinante • Administración subcutánea • Límite de duración de tratamiento: 18 meses para teriparatida y 24 meses para rPTH

41. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Eficacia de teriparatida y rPTH • Los ensayos clínicos no se han realizado sobre mujeres que hubiesen fracasado a otras alternativas terapéuticas (2ª línea de tratamiento), aunque era previsible que su lugar en la terapéutica fuese ese • Las poblaciones de los ensayos presentaban alto riesgo de fractura • Los ensayos se interrumpieron prematuramente al detectarse la aparición de osteosarcoma en estudios preclínicos con ratas • No hay ningún ensayo que enfrente a ambas moléculas • Teriparatida en un ensayo en prevención secundaria demostró reducir las fracturas vertebrales y las fracturas no vertebrales (18 meses de duración) • En el ensayo TOP, en población mixta, rPTH sólo demostró reducir las fracturas vertebrales (18 meses de duración + extensión hasta los 24 meses)

42. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales …seguridad, adecuación y coste • El perfil de efectos adversos de rPTH parece peor que el de teriparatida (mayor incidencia de hipercalcemia) • rPTH exige el control periódico del calcio sérico • Incertidumbre acerca de la seguridad a largo plazo (osteosarcoma) • Administración subcutánea, menos conveniente que la de las alternativas orales • Coste del tratamiento muy elevado Se selecciona TERIPARATIDA para la GFIB, debido a su mejor balance beneficio/riesgo

43. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Resumen de la eficacia de los medicamentos con indicación en osteoporosis Extraído de “Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid”. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007

44. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales Coste comparado de las alternativas para la osteoporosis Coste anual del tratamiento, tomando el precio de la especialidad más barata o el de referencia (precios extraídos del catálogo corporativo de medicamentos del ib-salut del mes de diciembre de 2007)

45. Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Planes docentes centrales FÁRMACOS DE ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS (provisional)

46. Planes docentes centrales