TOALETA TRAHEOSTOME

1. TOALETA TRAHEOSTOME A. Delalić, vms ,J. Fuček, vms, V. Živko, vms, N. Aljinović Ratković, prof.dr.sc.

2. TRAHEOTOMIJA • kirurški zahvat kojim se otvara prednji dio traheje i uvodi trahealna kanila • HITNA – opstrukcija gornjih dišnih puteva kod gušenja zbog začepljenosti, ili stranog tijela • ELEKTIVNA – planirani op. zahvat prije nekih kirurških zahvata (larinks, farinks, tumori usne šupljine, traume glave i vrata) - kod dugotrajne umjetne mehaničke ventilacije (moguće oštećenje glasnica)

3. TRAHEOSTOMA je umjetno stvoreni otvor na prednjem vratnom djelu traheje privremena – kao priprema za opsežne operacijske zahvate u predjelu glave i vrata; spontano se zatvara u postoperativnom oporavku • trajna – kod malignih oboljenja na larinksu ostaje trajni otvor kao dišni put

4. TRAHEOTOMIJA • Četiri osnovna razloga za trahetomiju: • zaobići opstrukciju gornjeg dišnog puta • omogućiti toaletu donjeg respiratornog trakta • pomoći respiraciju skraćenjem gornjeg dišnog puta • prevenirati aspiraciju sadržaja iz usne šupljine i probavnog trakta Traheotomija se najčešće izvodi u visini 2-3 trahealnog prstena (cca 2-4cm iznad juguluma).

5. Ukoliko se očekuje dekaniliranje traheostoma se formira kao urez u traheji koji može nakon dekaniliranja brzo spontano zacijeliti

6. Ukoliko se radi o trajnoj potrebi (u pravilu nakon laringektomije) trahealna hrskavica se ušiva za kožu i cirkularnim šavima osigurava zacijeljivanje spoja trahealne sluznice i kože. Postupak izmjene kanile daleko je jednostavniji i sigurniji kod trajne traheostome, mada je i kod privremenih traheostoma već nakon 7-10 dana kanal najčešće dobro formiran i prohodan bez dodatnih intervencija.

7. Položaj kanile mora biti takav da otvor ne udara o stražnji zid traheje ( što se manifestira otežanim prolaskom aspiracijskog katetera). Kod niskih traheotomija moguće je da kanila sklizne u desni glavni bronh, pa nakon izmjene kanile valja auskultatorno provjeriti simetričnost respiracije.

8. Rijetka ali visoko smrtonosna komplikacija (>70%) je traheo-arterijelna fistula u pravilu s a. brachiocephalicom dex. (a.innominata), koja se može razviti kroničnom erozijom zida arterije uslijed pritiska donjeg ruba kanile. U 60% bolesnika nastupa unutar 2 tjedna od traheotomije. Uoči profuznog krvarenja mogu se javiti povremena manja krvarenja pa je uputno kod ponavljane pojave krvi u kanili postaviti kanilu s balonom (cuff), koji kod pojave rupture arterije može biti ključan u spriječavanju fatalne aspiracije.

9. DIJELOVI KANILE kanila Kanila se po potrebi fiksira šavima za kožu vrata. Kod prolongirane traheostome kanila se fiksira mekom trakom oko vrata koja ne smije biti suviše zategnuta zbog cirkulacije ali ni previše labava jer kanila pri kašlju može izletjeti iz traheje uložak za postavljanje uložak za čišćenje

10. Vanjska – savijena u luku, proširenje s otvorima za traku, “bravica” Unutarnja – manji promjer od vanjske i nju treba održavati prohodnom i čistom Dijelovi

11. VRSTE KANILA: NAMJENA 1 armirana s balonom tijekom i 1-2 dana nakon operacije 2 nearmirana s balonom tijekom asistiranog disanja ili kod rizika krvarenja u traheju 3 plastična bez balona za vrijeme iradijacije s uloškom (Biesalski) kod osjetljive traheje 4 metalna s uloškom za produženi kanilman 1 2 3 4 kada bolesnik nije na asistiranom disanju balon (cuff) mora biti ispuhan!! duže napuhani balon dovodi do oštećenja sluznice traheje, nekroze i stenoze!

12. plastične – mekše, omogućuju lakše prianjanje uz traheju, ugodnije za bolesnika, idu na doznaku, govorne su, sve češća upotreba vrste: 1. Biesalski – ima uložak, koji se može čistiti, govorna je, nema “cuff” 2. Rüsch – nema uložak, ima “cuff” potrebno je mijenjati svaki dan (ukapavanje 0,9%NaCl), mogućnost pripajanja na respirator metalne: – manje ugodne za bolesnika, imaju unutrašnji uložak, mogu se čistiti i sterilizirati Trahealna kanila

13. IZMJENA KANILE (preporuke za veću sigurnost) Kada je važno da kirurg mijenja kanilu (ili bude prisutan): kod prve izmjene kanile kod bolesnika s jako debelim vratom kod bolesnika za koje je poznato da je izmjena otežana kod bolesnika kod kojih se pri iskašljaju iz kanile pojavljuje krv kod izmjene kanile u nesigurnim uvjetima (na krevetu i sl.) Rutinske izmjene kanile u bolesnika koji je već duže nose može obavljati medicinska sestra koja je za to educirana.

14. Izmjena kanile – redoslijed procedure • priprema pribora (obavezno aspirator i kuke ako treba) • objašnjenje bolesniku (NEIZOSTAVNO) • procjena promjera kanile u odnosu na traheostomu • postaviti trake / barem s jedne strane/ • postavljanje kod svježe traheostome: nataknuti na aspiracijski kateter i plasirati kada je vrh katetera u traheji • provjera položaja aspiracijskim kateterom ili osjetom mlaza zraka pri izdisaju • postavljanje traka i fiksacija • postavljanje podloška (obloga ili gaza) pod donji rub kanile

15. TOALETA KANILE • ispiranje ili izmjena uloška: • 2-3 puta dnevno a kod pojačane guste sekrecije i češće. Pri ispiranju obavezno je čišćenje uloška valjkastom četkicom i provjera čistoće. Začepljeni uložak smanjuje dovod zraka u traheju !! • aspiracija trahealnog sekreta: • kada bolesnik surađuje i može iskašljavati nije potrebno često aspirirati a kateter ne treba plasirati dublje od same kanile (unos infekcije!) • kada bolesnik nije sposoban iskašljati kateterom je potrebno ući u bronhe (desni i lijevi) a kod gustog sekreta prethodno uštrcati u traheju 2-5 ml f.o. • frekvencija aspiracije ovisi o količini trahealnog sekreta, statusu pluća (upala?) i općem stanju pacijenta

16. DEKANILIRANJE BOLESNIKA Procjenu spremnosti pacijenta za dekanilman najbolje se može utvrditi postavljanjem kanile uskog promjera (br.10 ili 9) koja dozvoljava paralelni protok zraka u gornje dišne puteve. Ako bolesnik tolerira usku kanilu i ne iskašljava puno sekreta može se kanila tranzitorno začepljavati i vježbati govor. Dekanilman je najbolje provesti pod nadzorom tijekom barem 24 sata kako bi se u slučaju smetnji disanja kanila mogla brzo ponovno uvesti.

17. Priprema bolesnika • Upoznati bolesnika s izvođenjem postupka • Smjestiti bolesnika u sjedeći položaj

18. Priprema pribora • Sterilna kanila – odgovarajuće veličine • Sterilne rukavice • Sterilna pinceta • Sredstvo za dezinfekciju • Trake • Sterilna otopina 0,9% NaCl, Aqua redestilata • Škare • Bubrežasta zdjelica • Aspiracijska pumpa

20. Izvođenje postupka – promjena trahealne kanile • Oprati ruke, staviti rukavice • Aspirirati sekret iz traheostome i laringo-orofarinksa • Presjeći traku koja drži kanilu • Izvaditi kanilu i odložiti u posudu s dezinficijensom (dekontaminacija) • Oprati i dezinficirati kožu oko stome, namazati zaštitnom kremom (kod pojave dekubitusa koristiti aktivne obloge za vlažno cijeljenje rana) • Staviti novu kanilu (pripremljena sa trakom za pričvršćivanje) • Ispod stome postavimo zaštitni tupfer (razrezani) • Fiksiramo trah. kanilu trakom • Raspremiti pribor • Oprati ruke

21. Aspiracija sekreta iz dišnih puteva • Pripremiti bolesnika – objasniti mu važnost postupka, umirivati bolesnika i razgovarati - smjestiti u visoki Fowlerov položaj • Primjeniti th. kisikom 5 min. prije i nakon aspiracije • Pripremiti pribor – aspiracijska pumpa, sterilan kateter za aspiraciju ( pola promjera kanile) • Sterilne rukavice • Sterilna otopina 0,9% NaCl, Aqua redestilata

22. PRIBOR ZA ASPIRACIJU • aspiracijska pumpa, • sterilan kateter za aspiraciju ( pola promjera kanile) • Sterilne rukavice • Sterilna otopina 0,9% NaCl, Aqua redestilata, štrcaljka i igla • bubrežasta zdjelica • staničevina • kompresa za zaštitu pacijenta

23. Izvođenje postupka • Oprati ruke • Uključiti aparat za aspiraciju • Otvoriti kateter, spojiti ga sa aspiratorom i staviti ga u sterilnu otopinu 0,9% NaCl • Obući rukavice • Uvesti navlažen kateter u traheju (bez negativnog tlaka) • Po potrebi uštrcati 2-5 ml 0,9% NaCl (gusta sekrecija) • Aspirirati sadržaj okrečući kateter za 360 stupnjeva ne duže od 5-10 sekundi • Promatrati bolesnika • Aspirirati sadržaj iz orofaringealne šupljine • Isprati crijevo aspiratora • skinuti rukavice, oprati ruke • raspremiti pribor

24. Svakodnevno najmanje 2X , po potrebi i češće Priprema bolesnika – objasniti važnost postupka Prethodno aspiriramo sadržaj iz donjih dišnih puteva Pribor za čišćenje kanile: – rukavice, četkica za čišćenje, gaza sterilna, Aqua redestilata, tupferi untrašnja kanila bubrežasta zdjelica dezinficijens Čišćenje trahealne kanile

25. Izvođenje postupka • Obući rukavice • Aspirirati sekret iz donjih dišnih puteva • Izvaditi unutarnju kanilu • Pod tekućom toplom vodom, četkicom oprati kanilu, dezinficirati • Posušiti gazom • Vratiti na mjesto

26. Priprema bolesnika i obitelji • Psihološka • Fizička • Vježbe disanja • edukacija

27. smanjena prohodnost dišnih puteva u/s pojačanom traheobronhalnom sekrecijom aspiracija sekreta prema utvrđenom protokolu,fizikalna terapija grudnog koša, vježbe disanja, česta promjena položaja SESTRINSKE DIJAGNOZE I INTERVENCIJE

28. visok rizik za ozljede u/s trahealnom kanilom spriječiti pomicanje endotrahealne kanile, rusch - otpustiti cuff, njega traheostome SESTRINSKE DIJAGNOZE I INTERVENCIJE

29. visok rizik za dislokaciju u/s slabom fiksacijom trahealne kanile provjeriti položaj nakon svake aspiracije sekreta i iskašljavanja bolesnika, učvrstiti trahealnu kanilu trakom na odgovarajućoj razini SESTRINSKE DIJAGNOZE I INTERVENCIJE

30. visok rizik za hipoksiju i hiperkapniju u/s neadekvatnom ventilacijom pratiti standardni monitoring, fizikalni pregled (boja kože i sluznica, odizanje prsnog koša, pulsnu oksimetriju, kapnografiju,ABS SESTRINSKE DIJAGNOZE I INTERVENCIJE

31. visok rizik za infekciju u/s trahealnom kanilom toaleta trahealne kanile i traheostome uz aseptične uvjete rada prema pisanom protokolu, njega usne šupljine SESTRINSKE DIJAGNOZE I INTERVENCIJE