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中国高血压防治指南

中国高血压防治指南. 高血压治疗指南的历程. JNC WHO－ISH 1972（I） 1977（II） 1978 1983（III） 1988（IV） 1989 1993（V） 1993 1997（VI） 1999. 中国高血压防治指南历史进程. 1959

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中国高血压防治指南

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  1. 中国高血压防治指南

  2. 高血压治疗指南的历程 JNC WHO－ISH 1972（I） 1977（II） 1978 1983（III） 1988（IV） 1989 1993（V） 1993 1997（VI） 1999

  3. 中国高血压防治指南历史进程 • 1959 • 1974 • 1979 • 1991 • 1999

  4. 4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 76 84 94 98 105(mmHg) 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 舒张压，卒中和冠心病 中风 7个前瞻性研究，843个事件 冠心病 9 个前瞻性研究，4856 个事件 4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 76 84 94 98 105(mmHg) 平均舒张压(mmHg) N=420,000 平均随访时间 10年 MacMahon et al. Lancet 1990:335:765.

  5. 32 16 8 4 2 <120 125 135 148 168 收缩压，卒中和冠心病 卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149 16 冠心病死亡率的相对危险性 卒中死亡率的相对危险性 8 4 2 1 120 125 135 148 168 近似平均收缩压(mmHg) 多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性

  6. 4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 70 80 90 100 东方人群卒中和冠心病 非出血性卒中出血性卒中 （17个研究，n=115,757，901个事件）（17个研究，n=115,757，751个事件） 4.00 2.00 相对危险性 1.00 0.50 0.25 70 80 90 100 近似平均舒张压(mmHg)

  7. 动态血压的预后意义(Syst-Eur):相对危险度 24h SBP cSBP 总死亡率 1.23* 1.21 CVD死亡 1.34* 1.29 CVD 1.26* 1.09 中风 1.47* 1.30 CHD 1.14 1.05

  8. ESRD危险性随血压升高而增加 血压分级 患者 ESRD数目 年龄校正后的 校正后的RR (n = 322554) (n = 814) 每10万人年发生率 (95%CI) 理想 61089 51 5.3 1.0 正常但不理想 81621 86 6.6 1.2 (0.8－1.7) 正常高值 73798 134 11.1 1.9 (1.4－2.7) 高血压 1级（轻度） 85684 275 21.0 3.1 (2.3－4.3) 2级（中度） 23459 158 43.6 6.0 (4.3－8.4) 3级（重度） 5464 73 96.1 11.2 (7.7－16.2) 4级（极重度）1429 37 187.1 22.1 (14.2－34.3) Klag MJ, Whelton PK, Randali BL et al, New Eng J Med. 1996;334:14-18.

  9. 校正后的危险性 校正后的危险性 % of Men % of Men 舒张压 mmHg 收缩压 mmHg

  10. 最佳治疗的域值 筛查目标 正常血压 高血压 RR=1.5 at 140/90 正常血压 人群发病率 所有人群 由Framingham算出的第10年危险性 由Framingham算出的第10年危险性

  11. 临界高血压转归(Tecumsch study, 3年随访) 正常血压者 临界血压者 47% 10% 90% 53% 正常血压者 临界血压者

  12. 个体化角度 流行病学角度 危 险 性 危 险 性 有危险性 无危险性 血压 血压 流行病学数据显示血压水平与危险性之间的关系（包括降压获得的益处）与从个体化角度的相适应，人群可被分为“有危险性”和“无危险性”的假设曲线。

  13. Framingham 心脏研究 300* *血浆胆固醇 (mg/dl) 260* 4 年 每 100 人 发 病 率 240* 200* 平均发病率 SBP DBP 血压（mmHg） Am J Med 1986; 80(Suppl 2A):23

  14. 影响心血管预后的因素 MRFIT 12年前瞻性随访观察 （增加CVD死亡人数/1万/年） 危险因素 糖尿病 非糖尿病 － 24 － 吸烟（20支以上/日） 59 26 TC（ ≥280mg%） 68 32 SBP（≥ 200mmHg） 189 116 Stamler J. et al, Diabetes Care. 1993; 16: 434.

  15. 708 每千人8年发病可能性 459 326 210 46 收缩压： 105195 105 195 105 195 105 195 105 195 胆固醇: 185 335 335 335 335 葡萄糖耐量: 0 0 + + + 吸烟: 0 0 0 + + ECG-LVH: 0 0 0 0 +

  16. HOT心血管危险因素研究血压水平以外的各项因素对CVD发生率的影响HOT心血管危险因素研究血压水平以外的各项因素对CVD发生率的影响 危险因素 性别(男vs女) 年龄(≥65 vs 65 yrs) 吸烟 血浆胆固醇(>6.8 vs ≤ 6.8 mmol/l) 血肌酐(>1.3 vs ≤ 1.3 mg/dl) 糖尿病 缺血性心脏病 CV/千病人年 RR CI(95%) yes no 12.0 7.2 1.62 (1.42-1.94) 15.0 7.3 2.06 (1.77-2.39) 14.0 8.9 1.57 (1.31-1.88) 11.6 9.0 1.29 (1.09-1.53) 21.8 8.7 2.50 (2.03-3.07) 18.3 9.0 2.03 (1.65-2.51) 18.4 8.1 2.27 (1.93-2.68)

  17. Men 150 90 160 95 170* 100* 根据年龄、血压和其它危险因素得到的 10年内发生心血管事件的绝对危险性（％） Women 血压(mmHg) SBP DBP 150 90 160 95 170* 100* 年龄 (岁): 40 50 60 70 危险 因素 无 1 2 3 主要 <10% 10-20% 20-40% >40% 无 1 2 3 主要 * 尽管绝对危险性较低， 高于此水平仍建议治疗 无 1 2 3 主要 无 1 2 3 主要 Jackson R. et al.: Management of raised blood pressure in New Zealand: A discussion document. Br. Med J. 307:107,1993. )

  18. 冠心病相对危险性计算（男）（Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272 年龄 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 分数 0 1 3 4 6 7 9 10 糖尿病 No=0 Yes=3 吸烟 No=0 Yes=4 收缩压 未治疗 治疗 <110 0 <110 0 110-124 1 110-114 1 125-144 2 115-124 2 145-164 3 125-134 3 165-184 4 135-144 4 185-214 5 145-154 5 ≥215 6 155-215 6 ≥215 6

  19. 冠心病相对危险性计算（男）（Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272 HDL-C 总胆固醇 25 30 35 40 45 50 60 70 80 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300 8 8 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 7 7 7 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 5 6 6 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 8 9 9 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4

  20. 冠心病相对危险性计算（男）（Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272 总分 0 2 4 6 8 10 12 总分 14 16 18 20 22 24 26 总分 28 30 32 34 2年危险概率 0% 0% 0% 0% 0% 1% 1% 2年危险概率 1% 2% 3% 4% 6% 9% 12% 2年危险概率 17% 24% 32% 43%

  21. 抗高血压治疗的随机试验概述 N=52,348, 随访5年 SBP 差 10-12 mmHg DBP 差 5-6 mmHg 1041 C T=治疗 C=控制 827 T 794 T 809 C 影响个体的总数 602 502 255 140 中风 39%(SE 4) <0.001 CHD 16% (SE 4) <0.001 血管死亡 21% (SE 4) <0.001 所有其它死亡 2% (SE 5) >0.5 % reduction in odds: 2P 值: MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.

  22. 5个老年抗高血压治疗随机试验的综合结果 影响个体的总数 C C C T T T C T %(SD) 中风 CHD 血管死亡 所有其它死亡 Reduction 34(6) 19(7) 23(6) -7(8) In Odds 2P<.001 2P<.05 2P<.001 2P>.50 研究在12483个老人评价了血压降低对中风、CHD、血管死亡及非血管死亡的影响 （收缩压降低12－14mmHg，舒张压降低5－6mmHg），共随访5年。

  23. 治疗单纯收缩期高血压的收益 试验 血压降低 RRR ARR（1千病人，5年） (mmHg) 中风 所有CVD 中风 所有CVD SHEP 11.1/3.4 36% 32% 30 55 Syst-Eur 10.1/4.5 42% 31% 29 53 Syst-China 9.1/3.2 38% 37% 39 59 SHEP. JAMA. 1991; 265:3255. Syst-Eur. Lancet 1997; 350:757. Syst-Chian. J Hyperten. 1998; 16:1823.

  24. STOP－2研究中各组达到终点的患者比例 达到终点的患者比例％ 0 1 2 3 4 5 6 随机后的时间（年） 危险患者 钙拮抗剂 2196 2156 2094 2029 1950 1422 376 ACEI 2205 2159 2104 2042 1958 1405 352 传统药物 2213 2163 2118 2057 1979 1426 368 SYOP－H2，Lancet. 1999; 354:1751..

  25. ……卡托普利 — 阿替洛尔 0.2 0.2 0.1 0.1 0 0 0.2 0.2 0.1 0.1 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 随机化后年 随机化后年 心血管疾病(P=0.30) 心肌梗塞(P=0.35) 发生事件的病人（%） 中风(P=0.14) 心力衰竭 (P=0.06) 发生事件的病人（%） 发生微血管终点事件（多数是视网膜光凝固术）、致死和非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性脑卒中以及心力衰竭的患者Kaplan-Meier曲线

  26. INSIGHT试验 临床预后：所有终点*的发生率 P=0.62 患者百分数% 12.5 12.1 *包括所有主要终点以及非心脑血管性死亡、肾衰、心绞痛和短暂性脑缺血

  27. 80 STOP 60 50 MRC I Aust SHEP 相对益处 (% 降低卒中) Coope 40 MRC II 30 SWPHE 20 10 STOP 14 Coope 10 SHEP 7 Aust EWPHE 绝对益处 (预防的卒中/千病人年) 5 3 MRC II 2 MRC I 1 0 5 10 15 20 25 30 安慰剂组卒中发生率 (事件/千病人年)

  28. 糖尿病患者与非糖尿病患者降压治疗与安慰剂的相对效益糖尿病患者与非糖尿病患者降压治疗与安慰剂的相对效益 糖尿病患者 非糖尿病患者 （n=492） （n=4203） 0.45 0.94 总死亡率 P=0.04 0.87 0.24 心血管 死亡率 P=0.02 0.74 0.31 心血管事件 P=0.01 0.62 0.27 卒中 P=0.13 0.37 0.79 心脏事件 P=0.12 治疗更好 治疗更好 安慰剂更好 0 0.5 1 0.25 0.50 1.00 1.5 2.00

  29. 在HOT研究中主要心血管事件的危险性减少30% 达到的舒张压83mmHg 105 100 95 90 85 80 mmHg 危险减少％ HOT研究中最 佳的舒张压下降

  30. 降压治疗试验终点事件比较(/1000病人年) 汇萃分析 HOT 1990年 1994年 脑卒中 4.2 3.2 4.4 心肌梗死 3.0 7.25 7.8 CVD死亡 3.8 5.3 6.5 总死亡 8.3 9.6 12.3

  31. 糖尿病患者严格控制血压得到显著益处 主要CV事件/千病人年 mmHg 目标 DBP Hansson et al 1998

  32. UKPDS的研究结果 积极控制血压糖或严格控制血压对糖尿病远期预后的影响

  33. 在控制良好的高血压患者加用阿司匹林的益处 P=0.03 事件/千病人年 P=0.002 Hansson et al 1998

  34. 中国高血压防治指南（1999） 中华人民共和国卫生部 高血压联盟（中国）

  35. 指南的目的 指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。 提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。

  36. 血压水平的定义和分类 分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 亚组：临界高血压 140-149 <90 注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类

  37. 高血压患者临床评价 • 评价血压水平 • 排除或诊断继发性病因 • 评价靶器官损害及其严重程度 • 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症

  38. 诊所血压测量规范 • 至少安静休息5分钟 • 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压 • 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带

  39. 诊所血压测量规范 • 测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒） • 收缩压读数取柯式音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音） • 血压单位用毫米汞柱（mmHg） • 一般取2次血压读数的平均值记录

  40. 动态血压正常参考值上限（mmHg） 24小时 白昼 夜间 SBP DBP SBP DBP SBP DBP Staessen1 133 82 140 88 125 76 JNC-VI2 135 85 120 75 国内协作组3 130 80 135 85 125 75 1. J Hyperten. 1994; 12: (Suppl 7): S1; 2. Arch Intern Med. 1997; 157: 2413; 3. 中华心血管杂志，1995；23：325。

  41. 动态血压监测的临床指征 • 诊断血压有明显较大波动患者 • 怀疑是单纯性诊所高血压患者 • 有低血压发作症状患者 • 顽固难治性高血压患者

  42. 实验室常规检查指标 • 常规 尿常规 血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐 ECG • 选择 血LDL-C、HDL-C、TG 血尿酸 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标

  43. 并存的临床情况 肾脏疾病 • 糖尿病肾病 • 肾功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL） 血管疾病 • 主动脉夹层 • 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 • 出血或渗出 • 视乳头水肿 脑血管疾病 • 缺血性卒中 • 脑出血 • 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 • 心肌梗死 • 心绞痛 • 冠状动脉血运重建 • 充血性心力衰竭

  44. 靶器官损害 • 左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） • 蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl） • 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据 （颈、髂、股或主动脉） • 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄

  45. 用于危险性分层的危险因素 • 收缩压和舒张压水平(1-3级) • 男性>55岁 • 女性>65岁 • 吸烟 • 总胆固醇>5.72mmol/L (220mg/dl) • 糖尿病 • 早发心血管病家族史 （发病年龄男<55岁，女<65岁）

  46. 心血管危险水平分层 血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP≥110 I 无其它危险因素 低危 中危高危 II 1-2个危险因素 中危 中危很高危 III ≥3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危

  47. 危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) 分层 10/5mmHg  20/10mmHg 低危 <15% <5 <9 中危 15-20% 5-7 8-11 高危 20-30% 7-10 11-17 很高危 >30% >10 >17

  48. 降压治疗的实施过程 • 对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） • 所有患者都应采用非药物治疗措施 • 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 • 很高危、高危患者：开始药物治疗 • 中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 • 低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 • 治疗随访，调整治疗方案

  49. 非药物治疗措施 • 减轻体重，BMI≤24 • 采用合理膳食 • 限制钠盐 每人每日<6克 • 减少脂肪 占总热量的30%以下 • 增加蔬菜、水果和鲜奶 • 控制饮酒 每日酒精量<20克 • 增加体力活动和运动 • 保持心理平衡 • 戒烟

  50. 一线降压药物 • 利尿剂 β- 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 α- 阻滞剂 • 固定剂量复方降压制剂

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