Präklinisches Polytrauma-Management

1. Präklinisches Polytrauma-Management Rettungsdienstausbildung

2. Definition Trauma Ein Trauma ist eine Verletzung durch eine physische oder psychische Gewalteinwirkung. Polytrauma Mehrfachverletzung verschiedener Körperregionen, Körperhöhlen oder Organe, wobei mindestens eine oder die Kombination mehrerer dieser Verletzungen lebensbedrohlich ist.

3. Allgemeines zum Polytrauma In Deutschland führen am häufigsten Unfälle im Straßenverkehr, Arbeits- und häusliche Unfälle zum Polytrauma. Die Gefährdung eines polytraumatisierten Patienten ergibt sich zum einen aus dem Gefährdungspotenzial der Einzelverletzungen und zum anderen aus dem Schockgeschehen. O2- Mangel und die Mediatorenfreisetzung aus den geschädigten Gebieten führen zum schweren Schock. Als Folge der Reaktion auf ein schweres Trauma kommt es meist zu einem Multiorganversagen.

4. Verdachtsdiagnose Polytrauma • Sturz aus großer Höhe ( > 5m) • Einklemmung oder Verschüttung • Fußgänger oder Radfahrer angefahren • Herausschleudern aus Fahrzeug • Tod eines PKW-Insassen • Verkehrsunfall mit hoher Geschwindigkeit • Fahrzeugdeformation > 50 cm • Explosionsverletzung

5. Problematik des Polytrauma-Management • Folgende Probleme oder Umstände  erschweren das Management: • spärliche Anamnese • Nicht offensichtlich erkennbare Verletzungen • Maskierung schwerer durch leichte Verletzungen • Missinterpretation von Befunden • Technische Pannen   • Mangelnde Erfahrung Der häufigste Fehler ist die Fehleinschätzung der Situation.

6. Verletzungsmuster nach Einzelverletzungen SHT 67% HWS ~9% der SHT Thorax 30% Wirbelsäule 15% Abdomen 37% Frakturen 75%

7. Häufige Verletzungskombinationen

8. Glasgow-Coma-Scale

9. Allgemeines Vorgehen • Beurteilung der Unfallsituation, Selbst- und Fremdschutz, Rettung • Basischeck, lebensrettende Sofortmaßnahmen • differenzierte Befunderhebung  Body-Check • differenzierte, leitsymptomabhängige Notfallmaßnahmen • Transport, Information der Zielklinik, Übergabe und Dokumentation

10. Praktisches Vorgehen • Anfahrt: • Fahrzeug vorheizen • Absprache • Ankunft: • „Ersteindruck“ ( Brand, Explosion, Gefahrgut?) • Vollständige Ausrüstung vornehmen: • Atmungskoffer, Kreislaufkoffer, Defi, Stiff-Neck-Tasche • Unfallstelle absichern ! • Erkundung: • Gefahren? • Ausmaß des Unfalls , Nachfordern von Rettungsmitteln • Anzahl der Verletzten • Kontakt zu anderen Fachdiensten • Rückmeldung

11. Rettung • „Crash-Rettung“ (z.B. Rautekgriff) nur wenn unbedingt notwendig • Jeder Polytrauma-Patient hat eine Wirbelsäulenverletzung bis • das Gegenteil bewiesen ist • Patienten sowenig wie möglich bewegen • immer Stiff-Neck, Schaufeltrage und Vakuummatratze • Patienten vor ungünstiger Witterung schützen

12. Basischeck Atmung: ausreichend ? Kreislauf: sichtbare Massenblutung ? ZNS: Patient ansprechbar ? ja ja nein Blutstillung nein ja Intubation Kontrolle: Pupillen- und Schmerzreaktion nein Schockbehandlung

13. Die Schockspirale Blutdruckabfall relativer / absoluter Volumenmangel verminderter Rückfluss zum Herzen Blutung Verminderung der Herzkraft Abfall des Herzzeitvolumens Schädel-Hirn-Trauma arterielle Vasokonstriktion venöse Vasodilatation Weichteiltrauma Schmerzen Aktivierung des sympatikoadrenergen Systems Thoraxtrauma Freisetzung von Mediatoren O2- Mangel In der Zelle Verminderung der Kapillardurchblutung Anstieg der Herzfrequenz Zentralisation

14. Initiale Schockbehandlung venöser Zugang Sicherstellung der Oxygenierung min. 2 großlumige periphervenöse Volumentherapie Sauerstoffgabe 10-12 l/min ggf. Intubation großzügiger und anhaltender Volumenersatz Erfassung der Vitalparameter RR, Puls, SaO2 Check-up

15. Volumen & Schocktherapie • frühzeitige Anlage vom min. 2-3 großlumigen venösen Zugängen • initial min. 1000 ml kristalloide Infusionslösung im Schuss • ( Infusionsbedarf in den ersten 30 Minuten min. 2 - 4 Liter ) • Druckinfusionsgerät einsetzen • Volumenverluste können beträchtlich sein • und werden häufig unterschätzt !

16. Sauerstoffgabe & Intubation • sofortige O2- Gabe von 10 -12 Litern / Minute • evtl. Beutel-Masken-Beatmung • absolute Indikation zur Intubation beim Polytrauma (Notkompetenz) • Intubation ist Bedingung für eine ausreichende Schmerztherapie

17. Check-up Kontrolle der Vitalparameter Body-Check (Verletzungsmuster, Glasgow Coma Scale) Bedrohlich ? RR syst. < 80 mmHG Puls, SaO2 < 90% GCS < 7 sofortige Intubation ggf. Thoraxdrainage forcierte Volumentherapie HWS-Immobilisation Diagnose Polytrauma ? schweres Thoraxtrauma ? GCS < 7 ? ja ja nein nein Festsetzung des Zielkrankenhauses Fortsetzung der Schockbehandlung Analgesie Versorgung der Einzelverletzungen Herstellung der Transportfähigkeit Transport in Zielklinik mit geeignetem Rettungsmittel (RTH/NAW)

19. Body-Check - Allgemeine Prinzipien • möglichst im vorgeheizten RTW • der Patient muss immer ganz ausgezogen werden • gründliche Untersuchung von Kopf bis Fuß • Inspektion • Funktionskontrolle • Palpation • Auskultation • EKG, Pulsoximetrie, Blutdruck - Monitoring

20. Body-Check - Bewusstsein • spontane Bewegungen • Reaktion auf Ansprache • Reaktion auf Schmerzreiz • Pupillen seitengleich ? • Der Patient wird aufgefordert alle vier Extremitäten nacheinander zu bewegen. • Bei bewusstlosen Patienten wird an allen vier Extremitäten Schmerzreize gesetzt. • Besonders wichtig hierbei ist auch der Seitenvergleich. Glasgow - Coma -Scale

21. Body-Check - Atmung & Kreislauf • Atmung: • Zyanose ? • Atemwegsverlegung ? • Thoraxbewegungen ? • Hypoventilation ? • Seitengleiche Belüftung ? • Atemfrequenz ? • SpO2 ? • Kreislauf: • Puls zentral tastbar? • Puls peripher tastbar? • Blutdruck ? • Nagelbettprobe (Capillary Refill) ? • Venenfüllung ? • Haut, Blässe, Schweiß ?

22. Body-Check - Kopf & Hals • Kopf: • Wunden ? • Hämatome ? • Deformationen, • Krepitationen  Frakturen ? • Blutungen ( Mund, Nase, Ohr )? • Liquoraustritt ? • Pupillengröße, - Reaktion ? • Druckschmerz ? • Hals: • Trachea in der Mitte ? • Emphysem ? • Wunden ? • Deformationen, Krepitationen ? • Druckschmerz ?

23. Body-Check - Thorax & Abdomen • Thorax: • Prellmarken, Hämatome ? • Druckschmerz (frontal, lateral) ? • Deformationen, Krepitationen ? • Thoraxexkursionen: • - seitengleich ? • - paradoxe Atmung ? • - instabiler Thorax ? • - Schonatmung ? • Auskultation • Abdomen: • Prellmarken, Hämatome ? • Aufgetrieben ? • Druckschmerz ? • Abwehrspannung ?

24. Body-Check - Becken, Extremitäten & Wirbelsäule • Becken: • instabil ? • Druckschmerz ? • Blut an der Harnröhre ? • Rücken / Wirbelsäule: • Deformationen ? • Stufenbildung ? • Hämatome, Schwellungen ? • Schmerzen ? • Beine & Arme: • Bewegungseinschränkung ? • Deformationen, Krepitationen ? • Hämatome, Schwellungen ? • Wunden ? • Pulse, Durchblutung intakt ? • Sensibilitätsstörungen ?

25. Management von Einzelverletzungen • Behandlungspriorität hat die gefährlichste Einzelverletzung • äußere Blutungen durch entsprechende Druckverbände stillen • jedes Polytrauma gilt (bis zum Gegenbeweis) als Wirbelsäulen verletzt • Stiffneck anbringen • auf Schaufeltrage & Vakuummatratze lagern • Extremitätenfrakturen grob reponieren (unter ausreichender Schmerztherapie) • bei mittelschweren SHT (GCS 9-12) und schweren SHT (GCS 3-8) wird • grundsätzlich intubiert und kontrolliert beatmet • bei Verdacht auf Hämato- oder Pneumothorax ist Thoraxdrainage indiziert

26. Reanimation bei Polytrauma Grundsätzlichdarf auf die Reanimation von Schwerverletzten nicht verzichtet werden. Reanimationsmaßnahmen nach geltenden Richtlinien. Bei Patienten mit Verletzungsmustern, die nicht mit dem Leben zu vereinbaren sind, keine Reanimationsmaßnahmen !

27. Zusammenfassung • Sicherung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen • frühzeitige und ausreichende Schock- und Volumentherapie • (Infusionsbedarf in den ersten 30 Minuten min. 2 - 4 Liter) • großzügige Indikation zur Intubation • (SHT, Thoraxtrauma, Gesichtsverletzungen, massive Schmerzen, resp. Insuffizienz, usw.) • kontrollierte Beatmung und kontinuierliche Analgosedierung • Versorgung der für das Überleben des Patienten gefährlichsten • Einzelverletzungen • Lagerung auf einer Vakuummatratze und Anlage eines Stiffneck • Ob ein schneller Transport in die Klinik oder eine längere Versorgung vor Ort • erfolgen soll, muss im Einzelfall entschieden werden.