常见症状

1. 常见症状 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 呼吸科

2. 咳嗽与咯痰（cough and expectoration)

3. 咳 嗽 • 咳嗽：通过咳嗽反射，清除呼吸道内的病理性 分泌物和和从外界进入呼吸道内的异物，是保护性的反射

4. [发生机制] • 刺激（呼吸系统以外器官；呼吸道粘膜） • 纤维传入（大部分）刺激 • 延髓咳嗽中枢 • 喉下神经、膈神经与脊神经 • 咽肌、声门、膈与其他呼吸肌 • 咳嗽动作

5. [病因] • 1．呼吸道疾病 • 2．胸膜疾病 • 3．心血管疾病 • 4. 中枢神经因素

6. 咯 痰 • 借助咳嗽反射 • 呼吸道内病理性分泌物出口腔 • 病态现象

7. 咯 痰 • 正常情况下少量粘液呼吸道粘膜保持湿润 • 呼吸道因各种刺激使粘膜或肺泡充血水肿，毛细血管通透性增高和腺体分泌增多 • 痰的成份：渗出物，浆液，粘液，尘埃等 • 刺激源：微生物性，物理性，化学性，过敏性

8. 咯 痰 • 呼‍吸道感染和肺寄生虫病时 • 肺淤血和肺水肿时

9. [问诊要点] 1．咳嗽的性质 • 干性咳嗽 • 湿性咳嗽

10. [问诊要点] 2．咳嗽的时间与节律 • 突然发生的咳嗽 • 阵发性咳嗽 • 长期慢性咳嗽 • 晨咳或夜间平卧时加剧并伴咯痰 • 夜间咳嗽

11. [问诊要点] 3．咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点 • 咳嗽声音嘶哑 • 犬吠样咳嗽 • 咳嗽声音低微或无声 • 阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽) • 金属音调咳嗽

12. [问诊要点] 4．痰的性状和量 • 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等 • 急性呼吸道炎症时痰量较少 • 支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时痰量较多，且排痰与体位有关 • 痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死性物质

13. [问诊要点] 4．痰的性状和量 • 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染 • 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染 • 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染 • 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)。 • 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌

14. [问诊要点] 5．伴随症状 ①发热 ②胸痛 ③ 哮喘 ④呼吸困难 ⑤体重减轻 ⑥咯血 ⑦杵状指(趾)

15. [问诊要点] • ①发病年龄，咳嗽时间长短和节律等 • ②咳嗽程度、音色与影响因素等 • ③咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等

16. [检查要点] 1、着重心、肺检查 ①心尖区隆隆样舒张中晚期杂音：二尖瓣狭窄 ②肺部触诊语颤增强，叩诊呈局限性浊音，听诊有管状呼吸音：肺实变 ③听诊两下肺散在湿罗音：急、慢性支气管炎 ④两肺满布大、中、小水泡音：急性肺水肿 ⑤成人肺尖部局限性有响性水泡音：肺结核 ⑥局限性肺下部湿罗音：支气管扩张

17. [检查要点] 2、实验室及器械检查 ①痰细菌学、细胞学检查 ②胸部X线透视、摄片检查 ③胸部CT、支气管造影 ④纤维支气管镜检查

18. 咯 血(hemoptysis)

19. 咯 血 • 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出 • 与口腔、鼻、咽部出血鉴别 • 上消化道出血引起的呕血鉴别

20. 咯 血 • 咯血量随病因、病变性质及损伤血管而异 • 小量咯血：100ml/日 • 中等量咯血：100ml～500ml/日 • 大量咯血：>500ml/日 • 大咯血：血块阻塞呼吸道引起窒息

21. [咯血与呕血的鉴别]

22. [病因] 1．支气管疾病 2．肺部疾病 3．心血管疾病 4．其他

23. [病因] 1、支气管疾病：支扩、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢支常见 出血机制：炎症或肿瘤损害支气管粘膜或病灶毛 细血管使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致

24. [病因] 2、肺部疾病：肺结核、肺炎链球菌肺炎、肺脓肿等常见；肺梗死、恶性肿瘤转移、肺吸虫病。 肺结核 • 咯血的主要原因 • 肺结核出血机制 • 大量咯血的原因

25. [病因] 3、心血管疾病 • 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 小量咯血或痰中带血丝、大咯血 • 急性肺水肿和急性左心衰竭 • 先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭引起肺动脉高压

26. [病因] 4、其他 咯血 • 血液病 • 急性传染病 • 气管、支气管子宫内膜异位症等

27. [问诊要点] 1．病史 • 青壮年 • 男性、>45岁以上，吸烟>400年支

28. [问诊要点] 2．咯血量、颜色和性状 • 小量、中等量、大量 • 大量咯血而骤然停止 • 血中混有粘液或脓性痰 • 咯粉红色泡沫痰 • 血和痰相混 • 痰中带血 • 多次反复少量咯血

29. [问诊要点] 3、伴随症状 ①发热 ②胸痛 ③呛咳 ④脓痰 ⑤皮肤粘膜出血 ⑥黄疸 ⑦进行性消瘦

30. [检查要点] • ①首先问清是咯出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血 • ②注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味 • ③有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系 • ④有无周身出血倾向与黄疸表现等 • ⑤有无体重减轻

31. [检查要点] • 体格检查： • 全身检查：消瘦、黄疸、贫血、杵状指 • 心肺检查 • 血液系统检查：皮肤粘膜、淋巴结、肝脾

32. [检查要点] • 实验室检查及其他检查：痰液细菌学、细胞学、胸部X线平片、CT 、纤维支气管镜、血液常规、出凝血功能、骨髓、心超、血清免疫学等

33. 呼吸困难(dyspnea)

34. 正常呼吸功能 完整而扩张良好的胸廓； 调节： 健全的呼吸肌； 通气 呼吸中枢 畅通的气道； 神经传导 弹性的肺组织； 换气 系统 相匹配的肺循环； 维持正常O2 CO2 PH值

35. 呼吸困难 • 感到空气不足、呼吸费力 • 呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸及呼吸辅助肌也参与活动 • 伴有呼吸频率、深度与节律的异常 • 呼吸功能不全及心功能不全 • 通气不足、通气/血流比例失调、气体交换障碍以及肺淤血

36. [病因]

37. [病因] • 呼吸系统 • 心血管系统疾病 • 中毒 • 血液病 • 神经精神因素

38. [病因] • 呼吸系统 ①肺部疾病 ②呼吸道梗阻 ③胸廓活动障碍 ④神经肌肉疾病 ⑤膈肌运动受限

39. [病因] • 心血管系统疾病 ①心力衰竭 ②心包填塞 ③原发性肺动脉高压 ④肺梗塞

40. [发生机制] • 通气障碍 ①导致气道阻塞的疾病 ②胸壁、胸膜疾病 ③中枢损害或抑制

41. [发生机制] • 弥散障碍 ①肺组织病变 ②肺循环病变

42. [临床表现] 从发生机制及症状表现分析， 将呼吸困难分为如下几种类型 • 1、肺源性呼吸因难 • 2、心源性呼吸困难 • 3．中毒性呼吸困难 • 4．中枢性呼吸困难 • 5、癔病性呼吸困难 • 6．其他

43. 1. 肺源性呼吸因难 肺源性呼吸困难是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起 临床上分为三种类型： • (1) 吸气性呼吸困难 • (2) 呼气性呼吸困难 • (3) 混合性呼吸因难

44. 1. 肺源性呼吸因难 • 吸气性呼吸困难：三凹征；高调的吸气性喘鸣音 频繁的干咳见于喉、气管、大支气管狭窄与梗阻 • 呼气性呼吸困难： 呼气费力，呼气时间延长缓慢 哮鸣音见于小气道狭窄与痉挛 肺组织弹性减弱 • 混合性呼吸困难：呼吸频率浅而快 呼吸音异常 病理性呼吸音见于广泛的肺部病变

45. 2．心源性呼吸困难 左心衰竭机制为：肺淤血和肺泡弹性降低 • ①肺淤血，使气体弥散功能降低 • ②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢 • ③肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降低，肺活量减少 • ④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激

46. 2．心源性呼吸困难 • 劳累性呼吸困难 • 半坐位或端坐呼吸 • 夜间阵发性呼吸困难

47. 2．心源性呼吸困难 • 劳累性呼吸困难发生机制 • 劳累性呼吸困难发作症状

48. 2．心源性呼吸困难 • 端坐呼吸发生机制 • 端坐呼吸发作症状

49. 2．心源性呼吸困难 • 夜间阵发性呼吸困难发生机制 • 夜间阵发性呼吸困难发作症状 • “心源性哮喘”(cardiac asthma)

50. 2．心源性呼吸困难 • 右心衰竭发生机制：体循环淤血 • 临床表现：气急、紫绀、 颈静脉充盈、肝脏肿大、下肢浮肿 • 临床上主要见于慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎 • 左心衰竭合并右心衰竭时，呼吸困难可减轻（肺淤血减轻），而发绀可出现或加重