La Ventilazione Non-Invasiva dall’area critica al domicilio A.O.R.N. Monaldi - Napoli 4-5 aprile 2005

1. La Ventilazione Non-Invasiva dall’area critica al domicilio A.O.R.N. Monaldi - Napoli 4-5 aprile 2005 NIMV nell’Insufficienza Respiratoria Acuta ipossiemica Sistemi di ossigenazione; Venturimetro; CPAP.

2. Il MU e l’IRA Strategia CPAP oppure ventilare? ventilatore? CPAP? ossigenare? Ventilatore questo è il problema!

3. …dall’evidenza 1 Il debito di O2 correla con il rischio di MOF e di morte Obiettivo n.1 CPAP polmone polmone ossigenazione

4. CPAP 2 • Efficace • Tecnologia semplice, utilizzabile anche in ambulanza • Economica • Training limitato • Monitoraggio “povero” • Non è un farmaco… ampi margini di Sicurezza

5. M. Antonelli et al. N Engl J Med 1998; 429-35

6. Other indications for NIV • ARF hypoxaemic • ALI • Patients with severe immunosuppression • or solid organ recipients • Patients poor candidates for ETMV • (advanced age, debilitation, DNR order) • Patients with postextubation respiratory • distress to prevent need for reintubation “Noninvasive ventilation for acute respiratory failure” Brochard L. JAMA august 28, 2002

7. “Non-invasive pressure support ventilation in acute hypoxemic respiratory failure: common strategy for different pathologies?” S. Nava, A. Carlucci: Intensive Care Medicine (2002) 28. 1205-1207 …hypoxemia (an epiphenomenon of different pathologies) does not necessarily benefit from the same treatment strategy…

8. EPAc • ALI/ARDS • Polmonite • Trauma polmonare • Embolia polmonare • Atelettasia

9. ALI/ARDS Timing

10. 1994 • PaO2/FiO2 • PCW • Inf. Bil. Come definire oggi l’ALI / ARDS? Definire meglio il grado di gravità dell’ALI/ARDS significa anche poter meglio selezionare il pz. candidato alla NIMV

11. L’ALI/ARDS e il medico internista ARDS Insulto diretto? Insulto indiretto? IRA anamnesi + monitoraggio “povero” Fase subclinica

12. “Noninvasive positive pressure ventilation: successful outcome in patients with acute lung injury/ARDS” Rocker GM et al. Chest 1999 Jan; 115(1):173-7 “In a group of hemodynamically stable patients with severe ALI, NPPV had a high success rate. NPPV should be considered as a treatment option for patients in stable condition in the early phase of ALI/ARDS.”

13. C. Delclaux E. L’Her C. Alberti J. Mancebo F. Abroug G. Conti C. Guérin F. Schortgen Y. Lefort M. Antonelli E. Lepage F. Lemaire L. Brochard “Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with CPAP delivered by a face mask” C. Declaux et al. JAMA, november 8, 2000 Conclusion “In this study, despite early physiologic improvement, CPAP neither reduced the need for intubation nor improved outcomes in patients with acute hypoxemic, nonhypercapnic respiratory insufficiency primarily due to acute lung injury”

14. Effetti della CPAP EPAc ALI emodinamica ventilazione ritorno venoso reclutamento alveolare

15. Antonelli Conti : Int Care Med 2001

16. “ We can regard ARDS is an marker of severity in trauma patients. This clinical entity is to be expected in patients with severe trauma and the therapeutic goal should be to reduce the severity and incidence of ARDS with appropriate and early management” Navarrete-Navarro P et al. Int. J. of Intensive Care 2001

17. “…patients with significant hypoxia, PaO2 < 65 mmHg on room air, or SaO2 < 90%, should be intubated and ventilated within the first hour after injury” ATLS guidelines “Should we follow ATLS guidelines for the management of traumatic pulmonary contusion: the role of non-invasive ventilatory support” K. Vidhani et al. Resuscitation 52 (2002); 265-268 “… patients with significant pulmonary contusion were managed safely with non-invasive ventilatory support. Further invesigation will determine the role of non-invasive ventilatory support in the menagement of these patients.”

18. “Atelectasis formation during anesthesia: causes and measures to prevent it” Hedenstierna G. et al. J of Clinical Monitoring and Compunting 2000 “Continuous positive airway pressure at 10 cm H2O during cardiopulmnary bypass improves postoperative gas exchange” Loeckinger A. et al. Anesth Analg. 2000 Sep “For or against the early use of nasal continuous positive pressure and exogenous surfactant in hyaline membrane disease. Physiopathologic arguments” Storme L. Arch Pediatr.1999 may

19. JAMA, February 2, 2005-Vol 293. No:5 589

20. Interazioni Cuore-Polmoni circolazione VM ventilazione

21. DO2 e VM . DO2 VO2 DO2 O2ER rete biochimica e neuro-ormonale VM O2 - demand

22. PIT / ritorno venoso 3 PEEP - - + + M.R.Pinsky

23. rivisitazione dei sistemi di ossigenazione

24. Ipossiemia e Medico d’urgenza …è possibile nel quotidiano promuovere un approccio più “aggressivo” nel trattamento del paziente ipossiemico acuto? PaO2 /FiO2 Δ(A-a)O2

25. Sistemi di ossigenazione Alla luce della nostra esperienza può può essere utile una rivisitazione?

26. Ossigenazione: una nuova strategia? 1 Ipossiemia cronica Ipossiemia acuta 2 Flussi (l/m) FiO2 3 Tossicità O2

27. Ossigenazione: una nuova strategia? Ipossiemia cronica Sistemi a basso flusso Ipossiemia acuta Sistemi ad elevato flusso

28. Effetto Venturi Teorema di Bernouilli Legge di Poiselle P1 P2 P3< P0 O2 sorgente W4 W2 W1 W3 P3< P0 P2 ? P1 FiO2 Flussi Flussi Generatore di flusso Aria ambiente

29. Ossigenazione: una nuova strategia? FiO2 elevata? OK FiO2 elevata + flussi elevati? I II generatore di flusso per CPAP Maschera venturi CPAP Boussignac

30. Pz ipossiemico acuto con richiesta di flussi elevati? 3 ICU Generatore di flusso x CPAP 2 proposta CPAP Boussignac 1 “Aggressività” terapeutica Maschera venturi

31. “first hour” = golden hour Hypoxemic ARF Impiego corretto, integrato ed “aggressivo” dei sistemi di ossigenazione • precocità…? • tecnologia semplice…? • minor invasività…? CPAP …la verifica clinica immediata; …quella emogasanalitica a 1h dall’inizio del trattamento e… ICU