RIABILITAZIONE

1. U RIABILITAZIONE Gli obiettivi principali della riabilitazione respiratoria sono: • ridurre i sintomi • migliorare la qualità di vita • incrementare la partecipazione emotiva e fisica nelle attività quotidiane • Mantenere i benefici a lungo termine per il miglioramnto dello stile di vita • Vantaggi economici (in termine di spesa sanitaria) American Thoracic Society, Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159:1666-1682

2. EVIDENCE-BASED MEDICINE Acontrolled studies with significant results B observational studies C expert opinion because of inconsistent results A Lower Extremity Training - Dyspnea B Upper Extremity Training - Ventilatory Muscle Training - QOL C Psychosocial, Behavioral and Educational Joint ACCP/AACVPR Guidelines, Chest 112:1997

3. GOLD • Manage Stable COPD • Education • Pharmacologic Treatment • Bronchodilators • Glucocorticosteroids • Other Treatments • Non-pharmacologic Treatment • Rehabilitation • Oxygen Therapy • Ventilatory Support • Surgical Treatments Evidence A - B A - B B A - B - C - D A A ?????? C

4. Perchè?

5. 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 Rehabil Educat Kaplan - Meier Survival Curves % years • Ries AL et al, Ann Intern Med 1995

6. Body Mass Index (kg/m2) >22 18-22 <18 <60 60-75 >75 Predictors of survival in COPD. Connors et al., AJRCCM 1996; 154: 959-967 Cumulative Proportion Surviving Activities Daily Living Age (years) 0 1 or 2 >2 Follow up time, Days

10. .Decramer M, et al.La debolezza muscolare è correlata all’utilizzo di risorse sanitarie nei pazienti con BPCO Eur Respir J 1997; 10: 417-423.

12. COPD FACT SHEET • 1995-2000 hospitalization rates were about the same for males & females but total discharges increased by 41% (<1992-2000> 16.9 to 23.8/100,000) www.nhlbi.nih.gov • COPD is the 3rd leading reason for “at home” care, after CHF and CVA http://www.lungsandiego.org/copd/adults_stats.asp • COPD patients were 2.3 times more likely to be admitted to a hospital compared with age and gender matched patients with other illnesses; LOS for COPD was 4.7 days vs. 3.9 days for other illnesses p<.001 Maple Arch. Int. Med 2000 160: 2653-8 • HMO management of COPD in-hospital costs were the same as fee for service Medicare patients but outpatient care costs for COPD in HMO setting were much higher Maple Arch. Int. Med 2000 160: 2653-8

13. COPD FACT SHEET • Totale costi stimati 32.1 miliardi 2002 – US dept of Health and Human Services • Costi diretti stimati 18 miliardi • Costi indiretti stimati 6.8 miliardi • 7.3 miliardi di costi indiretti correlati alla mortalità • Ricovero ospedaliero, terapie e ossigeno sono i maggior costiALA epidemiology and statistics unit, March 2003 • $11,841.00 COPD • $4,901 tutti gli altri pazienti; costi 2.4 superiori per COPD

14. COPD FACT SHEET • 4° causa di morte in USA e nel mondo (119,000 US deaths in 2000 & 2.75 million deaths worldwide) • Per l’anno 2020 si stima che diventi la 3° causa di morte nel mondo www.who.int/whr/2000.index.htm • dal 1980 al 2000 il trend di mortalitàper COPD è aumentato del 67%. Triplicato per le donne e per la prima volta nel 2000 il numero di donne morte per COPD era maggiore di quello degli uomini.

15. COPD FACT SHEET • Oxygen cost for COPD are estimated to be 2.3 billion dollars annually with estimated 1 million people on oxygen therapy Tinkelman et al Dis Manage Health Outcomes 2003; 11 (1) 49-59 • V.A. is the largest home oxygen delivery program servicing 23 thousand patients diagnosed with severe COPD. The cost was $26,450,710 in fiscal year 1996. This is $1150 per patient per year in a non-profit system. • 33% of all patients discharged from the V.A. medical service had a primary or secondary diagnosis of COPD in 1996. Veteran’s administration national center for cost containment National Home Oxygen Program. FY 95. Washington, D.C.: Dept of Veteran Affairs August 1996 and http://www.klfmenu.med.va.gov

16. COPD FACT SHEET American Lung Association Survey October 2003 • Patient limitations due to COPD: • limitazione alla capacità di lavoro 51% • Limitazione all’esercizio 70% • limitazione alle faccende di casa 56% • limitazione alla partecipazione della vita sociale 53% • Difficoltà del sonno 50% • ridotta partecipazione alla vita familiare 46% http://www.lungusa.org/diseases/copd_factsheet.html

17. American Lung Association Survey October 2003 Economic Burden of COPD: Annualized Health Care Resource Utilization in COPD

18. COPD in a Managed Care Setting: COPD-Attributed Charges by Age Group and Type of Charge

19. Indicazioni per la Riabilitazione Respiratoria • Limitazioni all’esercizio • -Attività sociali • -Attività del tempo libero • -Attività al chiuso e/o all’aperto • -Attività della quotidianità • Perdita di indipendenza • Chirurgia dell’enfisema (VLRS) • Trapianto del polmone

20. Cosa ?

21. RIABILITAZIONE La riabilitazione polmonare copre un’ampia gamma di problemi non-polmonari incluso: • Esercizio • Isolamento sociale • Alterazione dello stato dell’umore (soprattutto depressione) • Deterioramento muscolare • Perdita di peso

22. Che cos’è la riabilitazione respiratoria? “Programma multidisciplinare e personalizzato di cura per il paziente con un danno respiratorio cronico, al fine di ottimizzare la sua attività e autonomia fisica e sociale” Am J Respir Crit Care, 1999

23. Chi?

24. RIABILITAZIONE I pazienti con BPCO (in qualsiasi stadio) migliorano con un programma di riabilitazione: • Tolleranza all’esercizio • Sintomo della dispnea • Fatica muscolare

25. RIABILITAZIONE • Un team riabilitativo deve: • – selezionare i pazienti • – eseguire una valutazione iniziale • – stabilire gli obiettivi del programma • – eseguire i programmi • – valutare i risultati dei programmi • – eseguire un follow up nel tempo.

26. INDICAZIONI AI PROGRAMMI DI RIABILITAZIONE RESPIRATORIA • Broncopneumopatia cronica ostruttiva • Asma bronchiale • Fibrosi cistica • Bronchiettasie • Insufficienza respiratoria cronica o cronica riacutizzata • Malattie neuromuscolari e della gabbia toracica • Patologie dell’interstizio • Trattamento pre e post chirurgico (Riduzione volumetrica e trapianto) • Trattamento dei pazienti in UTIR

27. ETÀ – Nessuna limitazione di Età. SEVERITÀ DELLA MALATTIA Condiziona non tanto la possibilità di riabilitazione quanto i livelli di intervento. I criteri di definizione della severità sono: – Clinici – Funzionali. Controindicazioni e /o fattori limitanti Incapacità e/o non volontà a partecipare al programma di riabilitazione.

28. L’American Thoracic Society (ATS) ha fissato dei criteri per l’“impairment” e la disabilità L’“impairment”riflette una menomazione od un danno che persiste dopo adeguata terapia e che non presenta una ragionevole prospettiva di miglioramento. La disabilità rappresenta l’impatto di tale danno sull’esecuzione delle normali attività del soggetto; può essere acuta o cronica; quando è severa può precludere un impiego vantaggioso. “Handicap”sarà quindi lo “svantaggio” derivante dalla disabilità nell’affrontare la vita comunitaria e produttiva, come è attualmente organizzata nella nostra società.

29. Step 1 - Test di funzione polmonare Valori-limite per l’“impairment” respiratorio severo sono suggeriti: 1) FEV1 uguale o inferiore al 40% del valore previsto; 2) FVC uguale o inferiore al 50% del valore previsto; 3) rapporto FEV1/FVC% uguale o inferiore al 40% del valore previsto. Step 2 - Capacità di diffusione del monossido di carbonio l’ATS raccomanda di considerare con “impairment” severo il paziente la cui DLCO è inferiore al 40% rispetto al valore previsto. Step 3 e 4 - Valutazione della capacità di lavoro E’ possibile stimare la capacità di lavoro di un soggetto mediante esercizi sub-massimali (step 3) o misurarla mediante il massimo consumo di ossigeno (VO2 max) (step 4). Le valutazioni vanno eseguite con la supervisione del medico.

30. Gli indicatori di severità non sono applicabili indiscriminatamente a tutta la patologia respiratoria: vanno piuttosto adattati per patologia e talvolta anche individualmente al singolo paziente. Vanno considerati come valore assoluto e come variazione nel tempo. Questi indici non condizionano la possibilità di riabilitazione quanto i livelli di intervento. Possono essere utili per: • Definire programmi terapeutici differenziati. • Valutare gli effetti dei programmi di Riabilitazione.

31. Personale DIRETTORE DEL PROGRAMMA Qualifica: medico pneumologo responsabilità medico legali della cura del paziente durante la riabilitazione Compiti: Responsabile di tutti gli aspetti del programma STAFF MEDICO Qualifica:medici pneumologi Compiti: – Inclusione e selezione dei pazienti – Richiesta del consenso informato e scritto del paziente – Prescrizione individualizzata – Controllo di qualità della somministrazione del programma da parte dello staff – Continuità di cura tra il programma e il medico generale

32. Personale TERAPISTI DELLA RIABILITAZIONE (TDR) Il calcolo dei fisioterapisti necessari per programmi ambulatoriali e/o Day Hospital può essere effettuato su questa base: – Per pazienti stabili (in regime ambulatoriale): • N° 1 (uno) TdR per sessione di 8-10 pazienti – Per pazienti riacutizzati (Ventilazione meccanica, drenaggio posturale ecc.): • N° 1 (uno) TdR per sessione /paziente • N° 2 o più sessioni al giorno SERVIZIO DI TERAPIA OCCUPAZIONALE SERVIZIO DI PSICOLOGIA SERVIZIO NUTRIZIONALE

34. Dove?

35. RIABILITAZIONE • Benefici sono stati riportati da programmi di riabilitazioni condotti in regime di degenza ordinaria, day –hospital ed a domicilio.

36. 1 Livello : L’ambiente domiciliare 2 Livello : L’ambiente ambulatoriale o il day Hospital 3 livello : L’ambiente Ospedaliero

37. Secondo l’ISR: • Al 1 Livello dovranno essere effettuati interventi finalizzati a mantenere il paziente al più alto grado di autosufficienza possibile. Per la patologia respiratoria questo livello può essere eseguito in sede domiciliare. • Gli interventi di 2 Livello devono comprendere attività tendenti a ridurre le conseguenze delle menomazioni che l’individuo ha riportato in seguito ad un evento patologico acuto e possono trovare la loro collocazione in strutture ospedaliere oltre che ambulatoriali. • Gli interventi di 3 Livello devono erogare servizi di elevata specializzazione.

38. E. Clini, K. Foglio, L. Bianchi, R. Porta, M. Vitacca, N. Ambrosino In-hospital short-term training program in patients with chronic airway obstruction (CAO). Chest 2001; 120: 1500-1505

39. Programma di Riabilitazione Respiratoria • Interventi multidisciplinari per sessione • Cicli di esercizi supervisionati fino al raggiungimento del 70-80% del carico massimale • Attività addominale arti sup ed inf • Educazione specifica • Programmi nutrizionali e psicosociali • Modalità • Casi : • 10-12 sessioni consecutive quotidiane • Controllo: • 20-24 sessioni consecutive 3 volte la settimana

40. Effects of PRP: dyspnea and fatigue Cases Controls Borg-D, score iso-D, score Borg-L, score iso-L, score T0 6.4±1.6 6.6±1.8 T1 6.0±1.8 4.2±1.5* 6.1±1.9 4.2±1.8* T0 8.5±1.9* 8.9±1.9* T1 8.3±1.9* 6.3±2.4* 8.9±1.6* 7.0±1.8* * = p<0.05 versus T0 * = p<0.05 versus Cases

41. Cost analysis (ITL*103) per patient Cases Controls 165 (50%) 79 (24%) 33 (10%) 54 (16%) 331* 6,951* 168 7,119* MD/Nurse care Services Medications Others Total (per day) Total (per PRP) Transports Grand total 291 (60%) 116 (24%) 48 (10%) 23 (6%) 486 5,346 8 5,354

42. Come ?

43. COMPONENTI DEI PROGRAMMI RIABILITATIVI E LORO EVIDENZA SCIENTIFICA Evidence A • Ottimizzazione della terapia medica • Cessazione dal fumo • Allenamento all’esercizio fisico generale • Ossigenoterapia a lungo termine Evidence B • Fisioterapia toracica • Allenamento dei muscoli respiratori • Allenamento degli arti superiori • Riposo dei muscoli respiratori • Nutrizione Evidence C • Educazione • Coordinazione respiratoria • Terapia occupazionale • Supporto psicosociale

44. PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE • Sessioni di 3 ore per settimana per 8-10 settimane: • Esercizi supervisionati fino al raggiungimento di cicli di 30 min continuativi al 50-70% del carico massimale • Addominali e attività muscolari della parte superiore ed inferiore; • Educazione del paziente e dei familiari; • Programma nutrizionale e consulenza psicologica

45. Personale VALUTAZIONE DEL TERAPISTA DELLA RIABILITAZIONE – Completamento questionario funzionale e discussione delle risposte; valutazione del grado di comprensione della malattia da parte del paziente – Descrizione delle finalità del ciclo riabilitativo – Definizione dei questionari sulla qualità della vita e sulle attività giornaliere – Questionario di autovalutazione – Valutazione della dispnea – Risultati di tale visita devono essere registrati su una cartella VALUTAZIONE EDUCAZIONALE Spiegazione dei programmi e degli aspetti relativi come l’incremento dell’attività e degli effetti della FKT VALUTAZIONE PSICOLOGICA Screening routinario (questionari psicologici)

47. Programma ESERCIZI DI COORDINAZIONE RESPIRATORIA Le tecniche di coordinazione respiratoria sono state molto impiegate in passato nei programmi terapeutici di riabilitazione respiratoria ed è ad esse ci si riferisce quando si parla di rieducazione respiratoria. Fra le tecniche di riabilitazione respiratoria un ruolo importante è svolto dalla cosidetta“Rieducazione respiratoria” o “Controlled breathing” o “Breathing retraining”. Questo insieme di tecniche si propone di diminuire la dispnea ed aumentare l’efficienza dei muscoli respiratori (MR). I criteri obbiettivi di efficacia ricercati con queste metodiche sono rappresentati da: aumento dei flussi espiratori; riduzione del lavoro respiratorio; omogenea distribuzione della ventilazione; miglioramento dei parametri emogasanalitici; incremento della tolleranza allo sforzo. I criteri soggettivi sono rappresentati da una riduzione della dispnea e da un maggiore senso di benessere

48. Programma FISIOTERAPIA TORACICA Con questo termine si comprende un insieme di tecniche volte a rimuovere l’eccesso di secrezioni delle vie aeree, riducendo così la resistenza al flusso aereo ed il lavoro respiratorio, migliorando gli scambi polmonari e riducendo l’incidenza delle infezioni bronchiali. Le tecniche di fisioterapia toracica classica comprendono il drenaggio posturale, le percussioni toraciche, le vibrazioni, la tosse incentivata e le tecniche di espirazione forzata. Più recentemente sono state introdotte nuove tecniche come le percussioni toraciche o la maschera a pressione positiva-espiratoria.

49. ALLENAMENTO ALL’ESERCIZIO FISICO • I pazienti affetti da malattie respiratorie possono presentare una marcata limitazione funzionale ad eseguire attività fisiche. • Il principale sintomo è la dispnea. • La dispnea, infatti, è una sensazione spiacevole, che i pazienti tendono ad evitare, riducendo l’attività fisica quotidiana. A sua volta l’aumento della sedentarietà determina una riduzione della massa muscolare da non uso, che porta i pazienti ad essere dispnoici per carichi lavorativi sempre meno elevati.

50. ALLENAMENTO ALL’ESERCIZIO FISICO • Rompere la spirale negativa della sedentarietà è l’obiettivo principale di un programma di riallenamento allo sforzo. • Il miglioramento della tolleranza all’esercizio viene ottenuto sia attraverso la modificazione di parametri fisiologici, che mediante fattori di ordine psicologico.