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膀胱疼痛综合症 / 间质性膀胱炎

膀胱疼痛综合症 / 间质性膀胱炎. 杨勇 首都医科大学附属北京朝阳医院. 间质性膀胱炎的认识历史－百年顽疾. 1 美国医生 Skene 在其书 《 Diseases of the Bladder and Urethra in Women》 （ New York, William Wood, 1887 ）描述了一种膀胱疾病： “ 一种炎症，能破坏部分或全部粘膜，并扩展至肌肉层 ” 2 1907 年，德国医生 Nitze 第一次描述了该病， “ 一种膀胱粘膜下炎症性疾病，患者通常有耻骨上疼痛，膀胱镜下充盈至最大时可见粘膜撕裂现象 ” 并提出了间质性膀胱炎的疾病名称.

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膀胱疼痛综合症 / 间质性膀胱炎

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  1. 膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎 杨勇 首都医科大学附属北京朝阳医院

  2. 间质性膀胱炎的认识历史－百年顽疾 • 1美国医生Skene在其书《 Diseases of the Bladder and Urethra in Women》（New York, William Wood, 1887）描述了一种膀胱疾病：“一种炎症，能破坏部分或全部粘膜，并扩展至肌肉层 ” • 21907年，德国医生Nitze第一次描述了该病，“一种膀胱粘膜下炎症性疾病，患者通常有耻骨上疼痛，膀胱镜下充盈至最大时可见粘膜撕裂现象” 并提出了间质性膀胱炎的疾病名称 1Compbell’Urology 8th pp 632; 2Compbell’Urology 6th pp 982

  3. 间质性膀胱炎的认识历史－百年顽疾 • 美国Hunner医生报道了一组8例膀胱溃疡女性患者，临床表现为尿频、尿急、夜尿次数增多伴耻骨上疼痛，此膀胱镜下的溃疡被后人命名为“Hunner氏溃疡”。 • 有关间质性膀胱炎的Hunner氏溃疡特征曾经整整影响了间质性膀胱炎诊断长达60年 • 直至20世纪末人们才确定Hunner’s溃疡实属罕见 1Compbell’Urology 8th pp 632; 2Compbell’Urology 6th pp 982

  4. 间质性膀胱炎的认识历史－百年顽疾 • 1978年Walsh A. 提出采用“Glomerulations” (红斑证或肾小球样出血)一词来描述间质性膀胱炎患者麻醉下水扩张后的出血表现，并指出为间质性膀胱炎特征性表现之一。 • 同年，Messing及Stamey提出了排他性诊断 1Compbell’Urology 8th pp 632; 2Compbell’Urology 6th pp 982

  5. 流行病学及其存在的问题 • 没有确切而统一的诊断标准，流行病学资料差异很大 • NIDDK诊断标准为有创诊断方法，无法用于流行病学调查 • 只有完好的疾病统计系统才可能获得准确的统计学资料

  6. 流行病学及其存在的问题 • Oravisto研究（1975） • 诊断标准：慢性排尿症状、正常尿常规和尿培养及膀胱镜活检炎症表现 • 收集了赫尔辛基整个城市的所有病例 • 有完整的病例登记系统 • 全民免费医疗 • 联合了仅有的数家医院 • 缺陷：并非NIDDK诊断标准 • 结果：总发病率10.6/100,000，男:女＝1:10 Oravisto KJ: Epidemiology of interstitial cystitis. Ann Chir Gynaecol Fenn 1975;64:75–77.

  7. 流行病学及其存在的问题 • 1994，Jones及 Nyberg研究 • 问卷表调查 • 结果：发病率 501/100,000 • 缺陷：因缺乏统一的诊断标准，单纯问卷表普查可能高估间质性膀胱炎的发病率 Jones CA, Nyberg L: Epidemiology of interstitial cystitis. Urology 1997;49(Suppl 5A):2–9.

  8. 1 Miller JL. Urology. 1995;45:587-590. Novicki DE. Urology. 1998;52:621-624. 流行病学及其存在的问题 • 1III型前列腺炎中可能60％为间质性膀胱炎 • 2生育妇女15％患有慢性盆底疼痛 • 3女性不明原因慢性盆底疼痛者80～85％间质性膀胱炎 • 4“Evil twins”-子宫内膜异位和IC并存现象(90%) 2Mathias SD. Obstet Gynecol 1996;87:321-327. 3Parsons CL. Obstet Gynecol 2001;98:127-132. 4Chung MK. JSLS 2002;6:311-314.

  9. 病因 • 感染 • 肥大细胞 • 上皮通透性增加 • 神经原性炎症 • 自体免疫炎症 • 尿液异常 可能反映了间质性膀胱炎的病理生理进程的不同环节 或可能为多病因所致 或病因不明

  10. 间质性膀胱炎的病理生理改变 Reviews in Urology 2002; 4(suppl 1):S16-S20.

  11. 溃疡型 非溃疡型 病理及其临床意义 大体病理

  12. 病理及其临床意义 显微病理 • 非特异性炎症 • 老年人除外广泛原位癌 • 常规治疗疗效差时进一步明确诊断 • 肥大细胞增多 • 细胞增加不明显，但脱颗粒现象严重 • 溃疡型通常伴随肥大细胞增加明显 • 需结合临床诊断

  13. H&E染色 肥大细胞染色 病理及其临床意义

  14. 诊断－排他性诊断 • 临床症状 • 与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛 • 尿频尿急，尤其是夜尿增多，但不会出现急迫性尿失禁 • 盆底疼痛 • 女性表现为尿道阴道刺痛或会阴隐痛 • 男性表现为外生殖器会阴等部位疼痛 • 症状反复，进行性加重

  15. 诊断－排他性诊断 • 其他相关疾病病史 • 泌尿生殖系感染 • 化学性及放射性膀胱炎 • 泌尿生殖系肿瘤 • 泌尿系结石 • 性传播性疾病 • 先天性疾病所致的感染结石等可引起下尿路症状的疾病 ………….

  16. 间质性膀胱炎的诊断指南 International Consultations on Interstitial Cystitis[Rev Urol. 2004;6(4):200-202]

  17. 间质性膀胱炎的诊断指南 • 病史 • 典型的间质性膀胱炎症状 • 相关疾病史 必查项目

  18. 间质性膀胱炎的诊断指南 • 尿液分析及尿培养 • 除外泌尿系感染 • 即使存在泌尿系感染，如两次感染之间也有严重的膀胱疼痛症状，也不能除外间质性膀胱炎 • 尿液pH值降低也可能引起膀胱疼痛综合症 必查项目

  19. 间质性膀胱炎的诊断指南 • 尿细胞学检查 • 主要用于除外泌尿上皮肿瘤，尤其是膀胱广泛原位癌（引起膀胱疼痛最常见的肿瘤） • 如尿细胞学检查不可靠时可以考虑采用膀胱粘膜随机活检取代 必查项目

  20. 间质性膀胱炎的诊断指南 必查项目

  21. 间质性膀胱炎的诊断指南 • IC问卷表 • 并不能用于间质性膀胱炎的确诊 • 可用于间质性膀胱炎症状的综合评估 • 用于判断治疗的疗效 • 常用的问卷表：O’Leary Sante IC Index 选择性检查 O’Leary MP and Sant GR Fowler FJ Urology 1997;49(suppl 5A):58-63

  22. 间质性膀胱炎的诊断指南 • 膀胱镜 • 用于膀胱粘膜随机活检，尤其是老年人更有临床意义 • 可发现Hunner’s溃疡 • 可同时进行麻醉下水扩张 • 可除外膀胱及尿道其他局部病变，如结核性膀胱炎和嗜酸性膀胱炎，尿道憩室和肿瘤等 • 间质性膀胱炎的病理特征可能有助于治疗的选择 选择性检查

  23. 间质性膀胱炎的诊断指南 • 钾离子敏感试验 • 用于轻中度膀胱疼痛患者的诊断，确定是否为膀胱原性疼痛 • 该试验阳性者可预测粘膜保护剂的疗效 特殊病人推荐项目 Parsons CL. J Urol. 1998;159:1862-1866.

  24. 间质性膀胱炎的诊断指南 • 膀胱水扩张 • 红斑症是IC诊断的传统标准 • 需结合临床症状 • 可同时进行随机活检 • 60～70％的患者术后疼痛缓解，有助于建立患者的信心，但半年有效率同安慰剂 • 水扩张后如症状能得到一定的缓解，可为下一步治疗创造条件 • 水扩张后即刻开始药物治疗能维持更好的疗效 特殊病人推荐项目

  25. 诊断性检查 麻醉下水扩张 • 膀胱灌注生理盐水直至压力达80cmH2并保持3分钟 • 三个以上象限出现10个以上出血点为阳性

  26. 间质性膀胱炎的诊断指南 • 膀胱粘膜活检 • 可除外膀胱其他局部病变引起的膀胱疼痛等类似间质性膀胱炎的症状 • 包括膀胱肌层在内的间质组织炎症的某些特点可能有助于治疗方法的选择 • 疗效较差或老年人建议进行膀胱粘膜活检 特殊病人推荐项目

  27. 间质性膀胱炎的诊断指南 • 尿动力学检查 • 根据NIDDK诊断标准，充盈期膀胱测压是必须的检查之一，以了解患者的膀胱容量，即膀胱容量超过350ml或超过150ml无急迫排尿感者即可除外间质性膀胱炎。 • 证据提示可能存在低顺应性膀胱，如IVP示膀胱容量形态呈改变或可能因膀胱病变而出现上尿路功能损害。 特殊病人推荐项目

  28. 诊断－排他性诊断 NIDDK间质性膀胱炎诊断标准 • 适用于临床研究，便于统一诊断标准 • 诊断标准过于严格，60％间质性膀胱炎可能不能得到诊断 • 为临床医生诊断间质性膀胱炎提供了思路

  29. 治疗 • 医患沟通和患者教育 • 保守治疗 • 药物治疗 • 用药途径：口服及膀胱灌注 • 药物作用机制：消炎、止痛、膀胱粘膜保护 • 神经调节 • 手术

  30. 治疗 • 医患沟通和患者教育 • 取得患者的信任，为进一步诊治提供条件 • 让患者充分理解间质性膀胱炎的发病机制，提高患者对治疗的顺应性 • 消除患者厌世的心理，有一个积极的人生态度

  31. 治疗 粘膜保护 口服或灌注 ELMIRON 肝素 透明质酸钠 （西施泰） • 药物治疗 消炎止痛 抗组胺药物 阿米替林 泰胃美 开瑞坦 止痛及抑制炎症 灌注为主 RTX，辣椒辣素

  32. 治疗 • 神经调节（Neuromodulation） • 国际上越来越多的临床资料显示其有效性 • 国内曾报道4例，但长期疗效欠佳，可能与病情过重有关 • 该方面的作用机制值得进一步深入研究 杨勇. 中华泌尿外科杂志. 2006;27:765-767

  33. 治疗 • 外科手术 • Hunner’s溃疡的电切和激光消融，或部分切除术 • 膀胱扩大术 • 适用于尿频为主，容量减少至200ml以内，无明显憋尿痛的晚期患者 • 术后仍有部分患者存在膀胱疼痛 • 膀胱全切尿流改道 • 为间质性膀胱炎的最后选择 • 适用于疼痛严重或低顺应性膀胱（容量小于200ml） • 仍有少部分患者术后主诉膀胱疼痛现象

  34. 间质性膀胱炎诊断流程图 Compbell’Urology 8th pp660

  35. 间质性膀胱炎治疗流程图 Compbell’Urology 8th pp660

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