DES Anesthésie-Réanimation Chirurgicale DESC de Réanimation Médicale Paris, 27 novembre 2006

1. DES Anesthésie-Réanimation ChirurgicaleDESC de Réanimation MédicaleParis, 27 novembre 2006 « Décompensations aiguës des BPCO » Dr Alexandre Duguet Unité de Réanimation du Service de Pneumologie Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris

2. Définitions et généralités • L’hypoxémie • L’hypercapnie (induite par l’oxygène) • L’hypertension artérielle pulmonaire • La distension - physiopathologie • La distension - traitement • En pratique

3. bronchite chronique obstructiveemphysème 1. Définitions et généralités 1- BPCO affections obstructives “non BPCO” asthme (“à dyspnée continue”) dilatation des bronches mucoviscidose bronchiolites ... IRCO

4. 1. Définitions et généralités 2- « ira » : gravité et vocabulaire variables... poussée, exacerbation, décompensation, DRA, insuffisance respiratoire aiguë,

5. 1. Définitions et généralités 1. Faire le diagnostic • BPCO (état de base) • gravité (structure de prise en charge) • cause ou facteur favorisant (prévention récidive) cardiopathie ; maladie thrombo-embolique ; apnées obstructives du sommeil...

6. 1. Définitions et généralités -3- fréquence • 40 000 insuffisants respiratoires appareillés • 26 décès pour 100 000 habitants • en 2020 : 3ème cause de mortalité (3 millions de décès par an) • CUB-réa, rapport 2003 • 20 000 séjours • "IRA des IRC": 1600 séjours (7,9%) • ventilés plus de 48h : 33% (15 j) impact majeur

7. 1. Définitions et généralités Peu de publications

8. 1. Définitions et généralités Le schéma général du traitement

9. Définitions et généralités • L’hypoxémie • L’hypercapnie (induite par l’oxygène) • L’hypertension artérielle pulmonaire • La distension • La défaillance ventilatoire • Conclusion

10. Pronostique hypoxie Conséquences polypnée distension 2. L’hypoxémie Relation PaO2-SaO2

11. 2. L’hypoxémie Rôle probable de l’anémie • logique physiopathologique CaO2 = 4/3 x Hb x SaO2 + 0,003 x PaO2 • la transfusion (9,8 à 12,3 g/dl) • diminue la ventilation/min (10 à 8,2 l/min) • diminue le travail Schonhofer, Crit Care Med 1998 • aide au sevrage de la VM Schonhofer B, Anaesthesia 1998 • fréquent (10%) • valeur pronostique • 27% vivants à 3 ans si Ht ≤ 35 % Chambellan, Chest 2005

12. 2. L’hypoxémie Modalités de l ’oxygénothérapie (1) • sondes nasales 0,5 à 2 l.min-1 • masques venturi FiO2 de 24 à 31% Initial oxygen management in patients with an exacerbation of chronic obstructive... Durrington et al. QJM.2005; 98: 499-504.

13. 2. L’hypoxémie Modalités de l ’oxygénothérapie (2) • Venturi (VM) puis sonde (NPs) (n=8) • sonde (NPs) puis Venturi (VM) (n=10) Agusti, Eur Respir J, 1999, 14, 934s • contrôle médiocre de la SpO2

14. Définitions et généralités • L’hypoxémie • L’hypercapnie (induite par l’oxygène) • L’hypertension artérielle pulmonaire • La distension - physiopathologie • La distension - traitement • En pratique

15. 3. L’hypercanie induite par l’oxygène Peu d’hypercapnie si oxygénothérapie contrôlée PaCO2 PaO2 pH Agusti, Eur Respir J, 1999

16. 3. L’hypercanie induite par l’oxygène Hypercapnie franche avec FiO2 100% AA O2 • PaO2 45 91 mmHg • PaCO2 58 71 mmHg (+23 mmHg) • pH 7,34 7,26 • VE (FR et VT) diminue rapidement (18%) • puis se rapproche de VE sans O2 (93±6%) à 15 min • mais la PaCO2 reste élevée… Aubier, Murciano, Milic-Emili, Touaty, Daghfous, Pariente, Derenne, Effects of O2 administration on ventilation and blood gases in patients with COPD during ARF Am Rev Respir Dis, 1980

17. 3. L’hypercanie induite par l’oxygène Contrôle de la ventilation et BPCO • Diminution du drive « hypoxique » • comme chez le sujet sain ! • La réponse au CO2 persiste Tardif, Eur Respir J, 1993 • la ventilation par minute retourne aux valeurs initiales « Most recommend that oxygen therapy be limited to prevent a reduction in ventilation caused by removal of the hypoxic drive to breathe » «High dose oxygen given to patients with COPD who have type II ARF can reduce the hypoxic drive to breathe » Gomersall, Oxygen therapy for hypercapnic patients with COPD and ARF : A randomized, controlled pilot study; CCM 2002 Bateman NT, Leach RM Acute oxygen therapy. BMJ 1998

18. VD .  VA = VE . (1 - ) VCO2 VT 3. L’hypercanie induite par l’oxygène Modification du rapport VD/VT PaCO2a k VA 0,2 à 0,4 0,6 à 0,7 normaux BPCO Pas de modification de la ventilation par minute Modification des rapports ventilation/perfusion

19. 3. L’hypercanie induite par l’oxygène PaCO2 dépend étroitement de Vd/Vt

20. 3. L’hypercanie induite par l’oxygène L’effet Haldane Respiration J.S. Haldane New Haven Yale University Press 1920

21. NO 4. L’hypertension artérielle pulmonaire Essentiellement l’oxygène • L’oxygène diminue l’HTAP • NO inhalé ? • diminution de la PAP • débit cardiaque et FEV VD peu modifiés • rapport PaO2/FiO2 peu modifié VA QS QT Yoshida, Am J Respir Crit Care Med 1999 . Baigorri, Crit Care Med 1999 Blanch, Intens Care Med 1997

22. Définitions et généralités • L’hypoxémie • L’hypercapnie (induite par l’oxygène) • L’hypertension artérielle pulmonaire • La distension - physiopathologie • La distension - traitement • En pratique

23. 5. La distension - physiopathologie expiration débit CPT VR volume inspiration

24. 5. La distension - physiopathologie conséquences de l’obstruction bronchique expiration débit CRF volume inspiration

25. 5. La distension - physiopathologie conséquences de l’obstruction bronchique expiration débit volume inspiration

26. limitation du débit expiratoire 5. La distension - physiopathologie conséquences de l’obstruction bronchique expiration débit volume inspiration

27. 5. La distension un seuil inspiratoire d’une anomalie expiratoire à une charge inspiratoire (1)

28. 5. La distension une charge télé-inspiratoire d’une anomalie expiratoire à une charge inspiratoire (2)

29. 5. La distension source d’hypercapnie d’une anomalie expiratoire à une hypercapnie

30. 5. La distension source d’hypercapnie diminution de la compensation inspiratoire Similowski T, Contractile properties of the human diaphragm during chronic hyperinflation. N Engl J Med 1991

31. 5. La distension faillite ventilatoire rôle pivot en déséquilibrant « charge »et « capacité »

32. Définitions et généralités • L’hypoxémie • L’hypercapnie (induite par l’oxygène) • L’hypertension artérielle pulmonaire • La distension - physiopathologie • La distension - traitement • En pratique

33. C R 6. La distension - traitement Déterminants

34. 6. La distension - traitement Les bronchodilatateurs diminuent la distension même si « non réversible » ! Étudier la CI ! Tantucci C Effect of salbutamol on dynamic hyperinflation in COPD Eur Respir J 1998

35. 6. La distension - traitement réduire la distension améliore la compliance

36. 6. La distension et bronchodilatateurs Les bronchodilatateurs diminuent la distension et donc… • amélioration de la dyspnée Ramirez-Venagas et al, Chest. 1997 • diminution du travail respiratoire Mancebo et al. Am Rev Respir Dis 1991 • amélioration de la performance diaphragmatique Hatipoglu et al., Am J Respir Crit Care Dis, 1999 • amélioration de l’endurance à l’effort 0’Donnell et al. Am J Respir Crit Care Dis, 1999 • diminution des asynchronies patient-ventilateur • diminution de l’insevrabilité C’est très probable…

37. 7. En pratique (1) Réduire la distension par des bronchodilatateurs • Prescription très large • Pas seulement en cas de notion d’asthme associé ou de sibilants (mesure de la CI +++) • Entre les séances de VNI • Même (surtout) si patients intubés • Pas de supériorité • d’un bronchodilatateur (ß2 mimétiques ± anticholinergiques) • d’un système d ’administration (aérosol, aérosol-doseur, héliox)

38. 7. En pratique (2) Préserver le capital musculaire • PEP et AI +++ • Bronchodilatateurs (encore et toujours) • Oxygénothérapie «contrôlée» • Repos • diminution de la charge métabolique • diminution de la distension • Corticothérapie • non systématique ! • peu d’études, biais importants, critères peu pertinents • faible durée, faible posologie Recommandations de la SPLF Rev Mal Respir, 2003

39. A 42-year-old intravenous drug user was transferred to the ward for noninvasive respiratory support after discharge from the intensive care unit, where she had been treated for fungal pneumonia and septicemia. She had alcoholic cirrhosis, chronic active hepatitis B, and hepatitis C. She had a test negative for the human immunodeficiency virus. She received oxygen and nebulized albuterol (salbutamol) and ipratropium bromide through a face mask that was attached to a noninvasive bilevel positive-airway-pressure (BiPAP) ventilator. She was recovering well when her right pupil became fixed and dilated. Examination of the cranial nerves showed no other abnormalities. A computed tomographic scan of her head, performed to search for an intracranial cause of partial palsy of the right third cranial nerve, was normal. The BiPAP face mask was found to fit imperfectly and leak slightly to the right. The anisocoria resolved within 24 hours after the patient stopped receiving ipratropium. If the conjunctiva is exposed to ipratropium (an anticholinergic agent) by means of metered-dose inhalers or nebulizers, mydriasis as well as acute glaucoma may occur. The New England Journal of Medicine , march 2006