中医经典案例选讲

1. 中医经典案例选讲 第三讲 仲景杂病辨治

2. 一、黄疸辨治 二、情志类疾病辨治 三、风湿类疾病辨治 四、心血管疾病辨治 五、虚损类疾病辨治 六、痰饮、水气类疾病辨治 七、妇科疾病辨治

3. 一、黄疸辨治

4. 【原文】 寸口脉浮而緩，浮則為風，緩則為痹，痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。（1） 【原文】 師曰：病黃疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以病發時，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發熱而黃，肚熱，熱在裏，當下之。（8）

5. 【原文】 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难。此欲作榖疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（3） 【原文】 諸病黃家，但利其小便；假令脉浮，當以汗解之，宜桂枝加黄芪湯主之。方見水气病中。(16)

6. 医案 • 袁某某，男，23岁。因黄疸8天而入院。病人于入院前12天开始畏寒发热，伴有上呼吸道感染，疲乏，食欲不振。曾在联合诊所服消化药片，无任何进步。4天后热退，巩膜及皮肤随即出现黄疸，小便深黄，乃入院治疗。体检：体温36．5C，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压110／60毫米汞柱；巩膜及皮肤有轻度黄染，心肺未见异常，腹软、无压痛，肝脾未触及。诊断为黄疸型传染性肝炎。 • 于入院后第二天开始服茵陈蒿汤，每日一剂。服药一周后黄疸显著减退，一般情况亦见进步，黄疸指数降至8单位。服药第3周末，临床上黄疸已不可见，黄疸指数1O单位，胆红质O．5毫克％，马尿酸试验3.16克。食欲增加，情况良好，于住院第25天出院。 • 按语：湿热蕴蒸，胶结不解，影响肝胆疏泄，胆汁外溢，发为黄疸。本案湿热并重，茵陈蒿汤乃为正治之法，乃时投用，其效如神。

7. 【原文】 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。（13） 【原文】 阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236） 【原文】 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）

8. 医案 • 刘渡舟医案：孙某某，男，55岁，1992年4月21日初诊。三年前，洗浴之后汗出为多，吃了两个橘子，突感胸腹之中灼热不堪，从此不能吃面食及鸡鸭鱼肉等荤菜，甚则也不能饮热水，如有触犯，则胸腹之中顿发灼热，令人烦扰为苦，必须饮进冷水则得安，虽属数九隆冬，只能饮凉水而不能饮热水。去医院检查，各项指标未见异常，多方医治无效，专程由东北来京请刘老诊治。经询问，患者素日口干咽燥，腹胀，小便短黄，大便干，数日一行。视其舌质红绛苔白腻，切其脉弦而滑。据脉证特点，辨为“瘅热”之病，《金匮》则谓“谷疸”。乃脾胃湿热蕴郁，影响肝胆疏通代谢之能为病。治法：清热利湿，以通六腑，疏利肝胆，以助疏泄。疏方：柴胡茵陈蒿汤。柴胡15克，黄芩1O克，茵陈15克，栀子1O克，大黄4克。 • 服药7剂，自觉胃中舒适，大便所下秽浊为多，腹中胀满减半。口渴欲饮冷水，舌红、苔白腻，脉滑数等症未去，此乃湿热交蒸之邪，仍未驱尽，转方用芳香化浊，苦寒清热之法：佩兰12克，黄芩1O克，黄连1O克，黄柏1O克，栀子1O克。连服7剂，口渴饮冷已解，舌脉恢复正常，胃开能食，食后不作胸腹灼热和烦闷，瘅病从此而愈。

9. 按语：本案为“瘅热病”，为脾胃素有湿热，因饮食不节而发。脾湿胃热，湿热交蒸，导致肝胆疏泄不利，进而又影响脾胃的升降纳运，使木土同病，湿热并存。瘅、通“疸’’，说明湿热郁蒸日久，小便不利，可发为黄疸。《内经》对此病早有论述，《素问·玉机真脏论》说：肝传之脾，病名日脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄。’’本案见症'与《内经》所言较为符合，其病与脾土关系最为密切，因脾脉入腹属脾络胃，上膈挟咽，连舌本散舌下。其支者，又复从胃别上膈注心中’故湿热困脾，则见胸腹灼热、心烦、口干、腹胀、小便短黄、舌苔白腻等症。这也就是张仲景在《金匮要略》所说的“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸”。心胸不安，即是对胸中烦热一类证状的描述，食后能助长脾胃湿热之气而加重了这些症状。故使人“不食”，或不敢饮食。“谷疸”当用茵陈蒿汤治疗'刘老结合本案有咽干、脉弦，而加柴胡、黄芩，取小柴胡汤之意，清利湿热而又调达气机。其第二方则以黄连解毒汤清热泻火，火去则湿孤；加佩兰以芳香醒脾化湿而除陈腐，《内经》即对湿热困脾的“脾瘅病”而有“治之以兰，除陈气”之说。按语：本案为“瘅热病”，为脾胃素有湿热，因饮食不节而发。脾湿胃热，湿热交蒸，导致肝胆疏泄不利，进而又影响脾胃的升降纳运，使木土同病，湿热并存。瘅、通“疸’’，说明湿热郁蒸日久，小便不利，可发为黄疸。《内经》对此病早有论述，《素问·玉机真脏论》说：肝传之脾，病名日脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄。’’本案见症'与《内经》所言较为符合，其病与脾土关系最为密切，因脾脉入腹属脾络胃，上膈挟咽，连舌本散舌下。其支者，又复从胃别上膈注心中’故湿热困脾，则见胸腹灼热、心烦、口干、腹胀、小便短黄、舌苔白腻等症。这也就是张仲景在《金匮要略》所说的“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸”。心胸不安，即是对胸中烦热一类证状的描述，食后能助长脾胃湿热之气而加重了这些症状。故使人“不食”，或不敢饮食。“谷疸”当用茵陈蒿汤治疗'刘老结合本案有咽干、脉弦，而加柴胡、黄芩，取小柴胡汤之意，清利湿热而又调达气机。其第二方则以黄连解毒汤清热泻火，火去则湿孤；加佩兰以芳香醒脾化湿而除陈腐，《内经》即对湿热困脾的“脾瘅病”而有“治之以兰，除陈气”之说。

10. 茵陈蒿汤证： 湿热熏蒸中焦脾胃，而脾色必黄——湿热并重 主症：寒热，不食，食即头眩，心胸不安，发黄， 汗出不透，小便不利，渴饮水浆，腹胀满等。 清泄湿热（导湿热从大小便而走）

11. 茵陈蒿汤方： 茵陈蒿六两 栀子十四枚 大黄二两 上三味，以水一斗，先煮茵陈蒿，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

12. 病案 • 酒疸：吴某某，男，45岁，工人。1971年8月5日就诊。病者心中懊依，发热身黄已二周。自述25年来嗜酒成癖，酒后多少食或不食。上月中旬，酒后心中烦扰热闷，小便不爽。次日身热瘙痒，腹满，恶心，继而发现全身微黄，经市医院诊断为急性传染性肝炎(黄疸期)。因西药过敏而求助中药治疗。现症：巩膜、周身皮肤黄染如桔子色，大便秘结，小便不利，舌红苔黄腻，脉沉弦。体温38.2℃，血压160／110mmHg。血检：白血球21000，肝功能和黄疸指数均有明显改变。据证诊为酒疸。治以清泄实热，方用栀子大黄汤加味：栀子15克，大黄10克，枳实15克，豆豉10克，黄芩15克，葛花5克。服上方17剂，大便通，小便利，热降黄退，思食神安。继以上方加减服用35剂，诸症悉除，肝功能基本恢复正常。嘱其断酒自养。 • 按语：本案加黄芩以清肝胆之热，加葛花以解酒毒，皆为特色用药。

13. 【原文】 酒黃疸，心中懊憹或熱痛，栀子大黃湯主之。（15） 栀子大黃湯方： 栀子十四枚 大黃一兩 枳實五枚 豉一升　 上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。

14. 病案 • 陈某某，男，42岁，农民，1986年9月26日诊。患者1985年春患急性黄疸型肝炎，于当地医院临床治愈。同年7月病情复发，后屡经治疗．病情时轻时重，淹缠不愈。刻诊：精神尚可，面色熏黄，巩膜黄染中等，周身肌肤瘙痒、发黄，胸胁胀闷，右上腹压痛明显，食欲欠佳，厌油腻食物，小便黄赤，大便多呈灰白色，肝肋缘下2.5cm，脾未触及，脉弦滑，舌红苔白。辨属肝失条达，胆失疏泄，治宣疏肝泄胆，启上夺下。 • 方药：(1)瓜蒂散(甜瓜蒂，赤小豆等分，研末)3克，每次取1克，吸入两鼻腔内，约30分钟左右，由鼻孔滴出黄水。每五天行—次。(2)栀子大黄汤(栀子、枳实各12克，豆豉、大黄各10克)煎服，每日一剂。 • 上瓜蒂散三次，以第3次滴出黄水最多，约150ml，黄水滴出后，黄疸顿减，胸胁爽快，饮食倍增。汤剂先服15剂，黄疸尽除，诸症悉退，复查肝功能各项均达正常值。停药一年，未见反复。 • 按语：古书载黄疸之治，多用瓜蒂，认为它能去湿除黄，但后来比较少用。近来据临床实验报道，瓜蒂研未搐鼻，渗出黄水，治黄疸有效。

15. 栀子大黄汤证 ——湿热熏蒸中焦，脾色必黄， 热重于湿，可有里实

16. 病案 • 郭某，男，48岁。患者开始发热恶寒，头眩恶心，继而但热不寒，唯头汗出，心下烦闷，口干渴欲饮水，下腹胀满，两胁下胀拒按，大便4日未解，一身面目尽黄，光亮有泽，小便短少，如栀子汁，脉滑数有力。黄疸指数52，转氨酶480U。脉证合参，属热瘀于内，湿热熏蒸，热盛于湿之阳黄。投大黄硝石汤合茵陈蒿汤。处方：茵陈18g，栀子18g，大黄9g，黄柏9g，芒硝9g，茯苓18g，扁豆，18g。服5剂后，大便通利，小便转淡黄，腹部微胀，其他证情亦有好转。黄疸指数降至7，转氨酶,185U。上方去芒硝，大黄，加柴胡6g，龙胆草5g，以平肝泄热，勿使乘土。续服17剂后诸症已愈。以栀子柏皮汤合参苓白术散，清余邪而调脾胃，续服5剂善后。半月后访，已上班工作。

17. 【原文】 黃疸腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和裏實，當下之，宜大黃硝石湯。（19） 大黃硝石湯方： 大黃 黃柏 硝石各四兩 栀子十五枚　 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內硝，更煮取一升，頓服。

18. 【原文】 伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。（261） 栀子柏皮汤方 肥栀子十五个（孹） 甘草一两（炙） 黄柏二两 上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

19. 大黄硝石汤 ——湿热熏蒸，热重于湿，热盛里实。 • 栀子柏皮汤 ——湿热熏蒸，热重湿轻，轻证。

20. 【原文】 黃疸病，茵陳五苓散主之。一本云茵陳湯及五苓散并主之。（18） 茵陳五苓散方： 茵陳蒿末十分 五苓散五分方見痰飮中。 上二物和，先食飲方寸匕，日三服。

21. 茵陈五苓散证 ——黄疸湿热蕴结，湿重于热。

22. 病案

23. 【原文】 诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。方见水气病中。（16） 【原文】 伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（262） 麻黄连轺赤小豆汤方 麻黄二两（去节） 连轺二两 杏仁四十个（去皮尖） 赤小豆一升 大枣十二枚（孹） 生梓白皮一升（切） 生姜二两（切） 甘草二两（炙） 上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。

24. 桂枝加黄芪汤证——黄疸兼表虚 麻黄连轺赤小豆汤证——黄疸兼表实

25. 病案 • 胡希恕医案：韩某某，女性，41岁，哈尔滨人，以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黧黑．胸胁串痛，肝脾肿大，腰胯痛重，行动困难，必有人扶持，苔白腻，脉沉细。黄疸指数、胆红质皆无异常，皮肤、巩膜无黄染。曾经多年服中西药不效，特来京求治。初因未注意黄汗，数与舒肝和血药不效。后见其衣领黄染。细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日更换，每日黄染。遂以调和营卫、益气固表以止汗祛黄为法，与桂枝加黄芪汤治之。桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，黄芪10克。嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。上药服3剂，汗出身痛减，服6剂汗止，能自己行走，继以转治肝病乃逐渐恢复健康，返回原籍，2年后特来告知仍如常人。 • 按语：汗出恶风，身体疼重，舌苔白腻，系表虚湿郁，营卫失调，投桂枝汤加黄芪。确为正治之法。因本案既有黄汗，又有肝病，故先治黄汗，后治肝病，体现医圣先表后里的治疗法则。

26. 病案

27. 刘某，女，24岁。水肿一年余，以面睑、，足跗较显，按之凹陷，晨起尤甚，胸腹憋胀，化验尿液正常。自诉健脾补肾、渗湿利水之剂多服无效。今面色有神，腰不酸痛。纳便正常，知病不在脾肾。窃思，水湿代谢，多责肺、脾、肾三脏，脾肾无过，当寻水之上源。遂顺藤摸瓜，果有经常感冒，鼻塞，眼痒，咳嗽，多嚏等肺气不宣之状。《金匮要略，水气病脉证并治》篇云：“皮水，其脉亦浮，外证肘肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。”诊脉不浮反沉，乃肤肿脉陷故也，治当舍脉从症，宣肺利水。考开鬼门方，以越婢汤及越婢加术汤为首选，乃外有风邪，内有郁热之治方。本案不恶寒，不发热，口苦，舌苔黄腻，可知表邪不著而湿热较盛，如是则不若麻黄连轺赤小豆汤更为恰当。拟：麻黄10g 连翘10g 赤小豆30g 茵陈30g 桔梗10g 桑皮15g 杏仁10g 茯苓15g 三剂。二诊：尿量增多，水肿、腹胀减轻，仍咳嗽，鼻塞。效不更方，原方三剂。三诊：水肿消失，鼻时通时塞，肺气壅遏之症尚存，嘱守方续进三剂。

28. 【原文】 諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。必小柴胡湯，方見嘔吐中。(21) 【原文】 諸黃，豬膏髮煎主之。（17） 豬膏髮煎方： 豬膏半斤 亂髮如雞子大三枚　 上二味，和膏中煎之，髮消藥成，分再服。病從小便出。

29. 【原文】 黃家日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹滿者難治。硝石礬石散主之。（14） 硝石礬石散方： 硝石 礬石（燒）等分　 上二味，為散，以大麥粥汁和服方寸匕，日三服。病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也。

30. 【原文】 男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。（22）