第二节 智齿冠周炎 Pericoronitis of Wisdom Tooth

1. 第二节 智齿冠周炎 Pericoronitis of Wisdom Tooth 本节的教学目的与要求: 掌握：智齿冠周炎的临床表现、扩散途径和治疗； 了解：智齿冠周炎的病因。

2. 一、基本概念 智齿冠周炎（ pericoronitis of wisdom tooth）是指智齿（第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围的软组织发生的炎症为智齿冠周炎。

3. 二、病因 • 智齿阻生（impact）的原因： • 颌骨长度短于牙列长度。 • 智齿萌出方向改变。

4. 阻生智齿（impacted wisdom tooth) 萌出过程中，牙冠部分或全部被龈瓣覆盖，龈瓣与牙冠之间形成盲袋。 • 食物、细菌嵌塞于盲袋内。 • 龈瓣咬伤。

5. 三、临床表现 • 常见于18 ~ 30岁青年人。 • 局部症状：患侧磨牙后区疼痛、面颊肿胀。 • 局部体征：患者有阻生智齿（impacted wisdom tooth)。龈瓣红肿、压痛明显。第二磨牙叩痛。张口受限。形成冠周脓肿者，可见龈瓣边缘有脓液溢出。患侧淋巴结肿胀、压痛明显。

6. 全身表现：感染不严重者无全身症状。感染严重者，可出现畏寒、发热，白细胞总数增高、中性粒细胞比例上升。全身表现：感染不严重者无全身症状。感染严重者，可出现畏寒、发热，白细胞总数增高、中性粒细胞比例上升。

7. 智齿冠周炎感染扩散途径： • 向外：向磨牙后区扩散，脓肿在咬肌与颊肌后缘间的薄弱处穿出，形成颊部皮下脓肿、面颊瘘。 • 向前：沿下颌骨外斜线向前，在下颌第一磨牙颊侧形成瘘。

8. 向后：炎症沿下颌升支外侧或内侧向后扩散，可分别引起咬肌间隙、翼下颌间隙感染，进一步发展可导致颊间隙、下颌下间隙、口底间隙、咽旁间隙的感染或扁桃体周围脓肿的发生。向后：炎症沿下颌升支外侧或内侧向后扩散，可分别引起咬肌间隙、翼下颌间隙感染，进一步发展可导致颊间隙、下颌下间隙、口底间隙、咽旁间隙的感染或扁桃体周围脓肿的发生。

9. 四、诊断 • 用探针检查可触及未萌出或阻生的智齿。龈瓣红肿、压痛明显。第二磨牙叩痛。张口受限。形成冠周脓肿者，可见龈瓣边缘有脓液溢出。患侧淋巴结肿胀、压痛明显。 • X线片检查

10. 五、治疗 • 局部冠周冲洗 • 根据病情选用抗菌物及全身支持治疗 • 脓肿切开引流 • 冠周龈瓣切除术 • 下颌智齿拔除术

11. 第三节口腔颌面部间隙感染fascial space infection of oral and maxillofacial regions

12. 本节的教学目的与要求 掌握：眶下间隙、颊间隙、颞间隙、颞下间 隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、舌下间 隙、咽旁间隙、下颌下间隙、颏下间 隙、口底多间隙感染的临床特点及脓肿 切开引流途径。 熟悉：眶下间隙、颊间隙、颞间隙、颞下间 隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、舌下间 隙、咽旁间隙、下颌下间隙、颏下间 隙、口底多间隙感染的解剖、感染来 源。

13. 概念 • 颌面部间隙感染─面部及颌骨周围软组织化脓性炎症的总称。 • 早期扩散：××间隙蜂窝织炎（cellulitis） • 后期局限：××间隙脓肿 （abcess）

14. 特点 • 感染沿着人体解剖结构中阻力薄弱的方向扩散，如脂肪组织，神经血管束，筋膜间隙等。

15. 一、眶下间隙（infraorbital space）感染 (一) 局部解剖 • 面前部、眼眶下方、上颌骨前壁与面部表情肌之间。 • 内容：表情肌 、筋膜组织、眶下神经血管束、脂肪组织。

16. (二) 感染来源 • 多来自上颌尖牙等的牙源性感染（如尖周炎等），也可来自上唇或鼻侧的感染。

17. (三) 临床表现 • 局部表现为眶下区红肿、疼痛。下眼睑水肿致睁眼困难。上唇肿胀，鼻唇沟消失。上颌前牙前庭沟处红肿。常可查见病源牙。

18. (四) 治疗原则 1、抗感染，全身支持疗法。 2、切开引流 　一般在口内上颌尖牙区的前庭沟底部作横切口，深达骨面，向尖牙凹骨面分离，以达引流 3、病灶牙处理

19. 二、颊间隙（buccal space)感染 (一) 局部解剖 • 颊部皮肤与粘膜之间，颊肌所在位置。 • 内容：皮下脂肪、浅筋 膜、表情肌、颊脂垫、颌外动脉、面前静脉、腮腺导管。

20. (二) 感染来源 • 上、下颌后牙的根尖感染或牙槽脓肿 • 颊部皮肤损伤、粘膜溃疡继发感染及附近淋巴结炎

21. (三) 临床表现 • 取决于病灶的部位，在皮下或粘膜下时，病变一般进展较缓慢。 颊肌浅面：皮下脓肿─颊瘘 • 脓肿 颊肌深面：口内粘膜脓肿。

22. (三) 临床表现（续） • 如果炎症侵及颊脂垫时，病变发展迅速而剧烈，肿胀的范围可达颧部或颞部，使眼睑出现水肿，睑裂变小。 • 炎症波及咬肌时，张口受限。

23. (四) 治疗原则 口内切口口外切口 注意： • 尽量不在面颊部作切口。 • 保护面神经下颌缘支。

24. 三、颞间隙（temporal space)感染 (一) 局部解剖 • 颧弓上方，颞肌所在部位。 • 颞浅间隙：颞筋膜与颞肌之间。 • 颞深间隙：颞肌与颞骨之间。

25. (二) 感染来源 • 常由咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颊间隙感染扩散而来 • 亦可由耳源性炎症或颞部皮肤感染引起

26. (三) 临床表现 • 以颞区为中心的红肿，局部压痛，凹陷性水肿，张口困难，咀嚼痛。 • 颞浅间隙感染：局部波动感。 • 颞深间隙感染：无波动感，穿刺，B 超确诊。难以自行穿破，剧痛，易引起颅骨及颅内并发症。 • 全身中毒症状。

27. (四) 治疗原则 • 切开引流原则： • 合适的切开引流，病灶牙治疗，死骨刮除。 1、颞浅间隙： 2、颞深间隙： 3、多间隙感染：

28. 四、颞下间隙(infratemporal space)感染 (一) 局部解剖 • 位于颞骨的下方 • 内容：颌内动脉、静脉、翼静脉丛、 三叉神经第2、3支。

29. (二）、感染来源 • 翼下颌间隙感染扩散 • 上牙槽后神经、圆孔、卵圆孔阻滞麻醉时带入感染。

30. (三) 临床表现 1、单独感染时症状不重，上颌骨后份 触压 痛，张口时疼痛加剧。 2、多间隙感染时，症状重，肿胀范围广。 3、脓肿不易确诊，需作穿刺或B 超检查。

31. (四) 治疗原则 切开引流：与翼颌间隙切口相同，只是引流的位置要高些。

32. (四) 治疗原则 切开引流：与翼颌间隙切口相同，只是引流的位置要高些。

33. 五、咬肌间隙(masseteric space)感染 (一) 局部解剖 位于咬肌与下颌升支外侧骨壁之间。

34. (二) 感染来源 主要来自下颌智齿冠周炎及下颌磨牙的尖周感染

35. (三) 临床表现 • 红、肿、热、痛：以下颌角为中心，由于炎症刺激，咬肌处于痉挛状态，致使局部发硬。即使脓肿已经形成，早期时波动也不明显，且不易自行穿破，因此应及时切开引流。 • 功能障碍，张口受限、牙关紧闭

36. (四) 治疗原则 1、积极治疗冠周炎。 2、不能盲目等待波动感出现，再作 切开引流。 时间3~4天 确诊脓肿是否形成 穿刺 B超

37. 3、切开引流 1）切口：下颌骨下缘15~20mm，长50mm。 2）层次：皮肤、皮下、颈阔肌，紧贴颈深筋膜向上分。 3）血管处理：结扎颌外动脉、面前静脉。 4）切开咬肌下端附丽：贴下颌升支向上进入脓腔, 引流 。

38. 3、切开引流（续） 5） 探查骨面：切开时，应同时探查骨面是否粗糙，可同时作搔刮。 6） 换药：保持引流通畅，引流条由深至浅，伤口不要过早封闭。

39. 六、翼下颌间隙（pterygomandibular space)感染 (一) 局部解剖 • 与咬肌间隙相对应，位于翼内肌与下颌骨之间。 • 内容：下牙槽神经、血管束。

40. (二) 感染来源 • 主要来自下颌智齿冠周炎及下颌磨牙的尖周感染 • 下牙槽神经阻滞麻醉消毒不严 • 拔下颌智齿创伤过大

41. (三) 临床表现 • 红：口内粘膜红。 • 肿：翼下颌皱襞，下颌后凹。 • 痛：张口及咀嚼时，下颌后凹有触压痛。 • 热： • 功能障碍：张口受限、下唇麻木感。

42. (四) 治疗原则 1、口内切口2、口外切口 • 口外切口好于口内切口。位置低，引流好，但颌下区 留疤痕。

43. 七、舌下间隙（sublingual space）感染 (一) 局部解剖 • 舌体、口底粘膜与下颌舌骨肌之间。 • 内容：舌下腺，颌下腺及导管，舌神经，舌下神经及血管。

44. (二) 感染来源 • 多见于下颌牙源性感染、口底粘膜溃疡或损伤; • 颌下腺、舌下腺的炎症亦可引起。

45. (三) 临床表现 口底肿胀、充血，舌抬高，运动受限，语言、进 食 障碍， 呼吸困难。

46. (四) 治疗原则 • 沿下颌骨内侧面作平行切口，钝性分离。 • 预防损伤：舌神经，颌下腺导管及开口。