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住院信息系统培训 --- 之新版 医护工作站的使用

住院信息系统培训 --- 之新版 医护工作站的使用. 信息科：彭红波. 培训内容. 1. 系统流程图. 2. 相关概念. 3. 病人信息查看. 4. 常规医嘱. 5. 检查、检验及手术单. 6. 模板及字典管理. 7. 病历书写. 1 系统流程图. 病历相关概念

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住院信息系统培训 --- 之新版 医护工作站的使用

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Presentation Transcript

  1. 住院信息系统培训---之新版医护工作站的使用 信息科：彭红波

  2. 培训内容 1 系统流程图 2 相关概念 3 病人信息查看 4 常规医嘱 5 检查、检验及手术单 6 模板及字典管理 7 病历书写 住院信息系统培训

  3. 1 系统流程图 住院信息系统培训

  4. 病历相关概念 （1）电子病历系统（EMRS,Electronic Medical Record System）也叫计算机化的病案系统，通过电子设备(计算机)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。电子病历系统不仅融合了病人的各种医疗信息(包括病人的自然信息、历次就诊记录、各种检查设备产生的图像和检验、病理等仪器传出的报告结果)，使临床医生可以完整、准确并及时获得第一手有价值的病历资料。 （2）在本系统中，每个病人住一次院建一份病历。 （3）病人在院期间，该病人的病历由经治医生负责处理：建立病历、记录病程、开检查检验单、下达医嘱和查阅等。 2 相关概念 住院信息系统培训

  5. 病历相关操作 （1）新入用于完成新入科病人的建病历工作。所有新入科的病人都必须由主管医生首先执行此项操作，为病人建立病历。 默认显示入到本科未建病历的患者，选则患者后点击新入按钮即可把患者接到本医生的名下。 （2）移入用于将病人的病历移入当前医生的管理范围。移入的病历可以是学习病历、转入科的病历、或其他医生移出的病历。注意：新入科的病人不能作“移入”处理，必须进行“新入”操作。 选择病人后点击移入即可把患者移入到本医生名下。 （3）移出用于将病人的病历移出当前医生的管理范围。移出转出科的病人病历，或移出不再属于本人主管的病人病历。 选择病人后点击该菜单，会要求医生签名，签名后患者从当前医生名下移出。 （4）提交用于将出院病人未归档的病历提交给病案室。 2 相关概念 住院信息系统培训

  6. 在科病人 不仅继承了老医生站的树形列表，而且在界面右边增加了患者详细信息列表。 3 病人信息查看 住院信息系统培训

  7. 患者索引 可以根据姓名、ID号等内容，查找患者历次门诊和住院的就诊信息。 3 病人信息查看 住院信息系统培训

  8. 病历详情 方便查询患者历次门诊和住院的医嘱、检查结果、检验结果、体温单和病历等内容。 3 病人信息查看 住院信息系统培训

  9. 4 常规医嘱 • 常规医嘱 • 医生用来下达、停止医嘱。同时可以查看患者的检查、检验结果。 住院信息系统培训

  10. 5 检查、检验及手术单 • 检查、检验及手术申请单 住院信息系统培训

  11. 6 模板及字典管理 • 模板管理 • 管理医嘱、检查、检验模板。 住院信息系统培训

  12. 6 模板及字典管理 • 字典管理 • 维护医生说明字典表。 住院信息系统培训

  13. 7 病历书写 • 系统功能 • （1）创建、编辑、保存电子病历。 • （2）保留病历修改痕迹。 • （3）合并浏览、打印病历。 • （4）设置常用病历列表。 住院信息系统培训

  14. 7.1 创建、编辑、保存电子病历 • 创建新病历 • 首先确保登录用户拥有使用“电子病历系统”的权限。

  15. 编辑病历 主诉、现病史、既往史、个人史内容是入院记录的基本结构，默认不允许删除； 输入主诉、现病史时建议书写在{ }之内，这样可以方便的共享到病人的其他病历中； 在病历中前后带有特殊字符的内容表示一个“复杂元素”，双击可以进行选择 7.1 创建、编辑、保存电子病历

  16. 7.1 创建、编辑、保存电子病历 • 参考以往旧病历 右键菜单选择【参考以往病历】，右侧浮出窗口会列出病人历次所有病历。输入任何病人ID可以检索到历次就诊病历,单击【病人ID】可以快捷查看在科病人以及学习病历。

  17. 7.1 创建、编辑、保存电子病历 • 导入检查结果 右键菜单选择【导入检查结果】，下方浮出窗口会列出病人历次所有检查。选中想到导入到病历的内容，右键菜单直接选择【导入选中内容】，也可以设置【自定义导入式】，然后选择【按自定义格式导入】。

  18. 导入检验结果 右键菜单选择【导入检验结果】，红色显示的为异常检验结果。以鼠标拖动的方式可以连续选择某几条内容；按住【Ctrl】键可以选择某几条不连续的内容。 导入住院医嘱 单击鼠标右键，选择【导入住院医嘱】，浮出窗口会按照“下达时间”倒序排列出病人本次住院的所有医嘱，蓝色显示为停止医嘱，红色显示为作废医嘱。 7.1 创建、编辑、保存电子病历

  19. 插入ICD诊断 如果已书写病案首页的诊断内容，那么系统会自动提取病人的主要诊断、病理诊断以及其他诊断填充到最后诊断；门诊诊断、入院诊断会自动填充到初步诊断。 插入本地图像 双击已插入的图像，打开矢量图编辑器，可以对图像进行编辑，插入文字注释等。 7.1 创建、编辑、保存电子病历

  20. 7.1 创建、编辑、保存电子病历 • 保存病历 病历书写完成点击保存时，系统会自动对文档进行初步检查，并给出提示信息。双击某一条错误信息会自动位，由医生确认无误后提交到病历服务器。

  21. 7.2 保留病历修改痕迹 • 保留修改痕迹 上级医生可以对病历进行审查修改，系统会保留修改痕迹，并记录修改人和修改时间。 • 选择【文档】→【追溯修订痕迹】可以方便的追溯病历的整个修订过程。

  22. 7.3 合并浏览打印病历 • 操作说明 • 在电子病历系统主界面，右上角有【合并所有】按钮，点击打开“合并文档列表”，系统会进行自动排序自动排序规则为：首先按照病历内部医生书写的实际记录时间排序；如果病历内部没有实际记录得时间，那么按照病历文件的实际创建时间排序。如果默认排序不正确，医生还可以手工进行调整。 • 点击【打开】按钮，可以将模块化的病历合并为一份完整的病历

  23. 合并浏览病历 7.3 合并浏览打印病历

  24. 7.3 合并浏览打印病历 • 合并打印病历 在合并浏览病历模式下，选择工具栏上的打印按钮，或者选择菜单【文档】→【直接打印】

  25. 7.3 合并浏览打印病历 • 续打病历 如果之前已经打印过一部分病历，现在只需要打印剩下的一部分内容，可以选中病历开始打印的行，点击工具栏上的打印设置按钮，页面范围选择“从选中行打印到末尾”。

  26. 7.4 设置常用病历列表 • 常用病历列表 比如在病程记录里，所有病历模板下包含了外科手术记录等，但内科一般不用手 术记录模板，医生就可以根据自己的需要设置常用病历列表。

  27. Thank you!

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