VAJİNİSMUS

1. VAJİNİSMUS Dr. Özay Özdemir

2. “O an’a kadar herşey çok iyi sonra...” ...artan fizyolojik uyarılmayla birlikte kas kontraksiyonları ya da spazmlar = VAJİNİSMUS Sims MJ, 1861

3. 143 yıl önce: “Kadının hikayesindeki en belirgin şey çeyrek yy evli olmasına rağmen hala bakire kalması gerçeğiydi... Bu olguyla ilgili araştırmamda vajinal muayene tümüyle başarısız oldu.. Vajina ağzına hafifçe dokunma çok yoğun tepkiye neden oluyordu. Sinir sistemi büyük bir karmaşa içindeydi; genel bir kas gerginliği vardı. Tüm vücudu aralıklı kaskatı kesiliyor ve titriyordu.

4. 143 yıl önce: Çığlık çığlığa haykırıyor, gözleri çılgın gibi parlıyordu. Yanaklarından göz yaşları süzülürken terör ve can çekişmeyi andıran görünümü çok acınacak haldeydi. Fiziksel acısının tüm bu dış yansımalarına rağmen metanetliydi, muayene sedirinde kalarak çaresiz durumu için bir umut varsa vazgeçmemem için yalvarıyordu.

5. 143 yıl önce: Tüm gücümle birkaç dakika bastırmanın ardından parmağımı vajina içine birkaç sn sokabildim, ancak ilerlemedi. Vajina içinde büyük bir direnç ve parmağın duyarlılığını azaltan sert bir kasılma vardı. Böylece muayeneyle ancak vajina sfinkterinde aşılması güç bir spazm olduğunu anladım.” Sims MJ, 1861

6. Vajinismusla ilgili ilk bilimsel kayıt 11.yüzyılda... • Salerno’da yaşamış olan bir kadın hekim tarafından yazılmış metinlerde: “Vulvanın aşırı kasılması şeklinde bir kadın hastalığı; iğfal edilse bile bakire kalabilir”. • 20.yy başlarına dek, Vaj.ve Disparoninin cinsel birleşmeyi engellediğine dair net tanımlar yapılmış, ancak ne cinsel bir etiyoloji ne de cinsel bir sorun olduğuna ilişkin kayıt yok. • Yalnız bazı metinlerde “emosyonel” ya da “mizaçla ilişkili” etkenlerden söz edilmiş (Thorburn, 1885; Byford, 1902)

7. Kavramsal değişiklik psikanaliz devriminin sonucu... • 20.yy ortalarında, jinekoloji kitaplarında Vaj.ve Disp.cinsel sorunlar olarak sınıflandırılıyor. • DSM-III-R (Diagnostik and Statistical Manual of Mental Disorders, 1987): Vaj.ve Disp.diğer ağrı bozukluklarının dışında “cinsel ağrı bozuklukları”..

8. Ağrı-acı Vajinismusun neresinde? • Vaj.ile ilgili tüm metinlerde ağrı/acı ve korkudan söz edilir: • Şimdiye kadar en geniş kapsamlı araştırma 1964’te (Blazer): “Evli bakireler-Tamamlanmamış evlilik çalışması” • En önemli neden ilk ilişkide ağrı yaşama korkusu.

9. Ellison C. Psychosomatics factors in the UM. J Psychosom Res 1968

10. Cinsel ağrı bozuklukları: Ağrı mı cinsel yoksa cinsellik mi ağrılı (acılı)? Binik YM, Meana M, Berkley K, Khalife S Annual Review of sex Research, 1999, 10, 210-226.

11. Psikososyal nedenler: Neden hala bakiresiniz?(Blazer 1964) • İlk ilişkide acı yaşama korkusu %20.3 • Cinsellik pis ve ayıplanacak bir şey %17.8 • Kocanın sertleşme sorunu %11.7 • Gebe kalma korkusu %10.2 • “Vajinam küçük beden” %8.2 • Cinsel organın yerini bilememe %5.2 • Kadın partner tercihi %5.2

12. Psikososyal nedenler: Neden hala bakiresiniz?(Blazer 1964) • Kocaya itaat aşağılanmadır %3 • Penisten aşırı tiksinti %4.6 • Gebelik olmazsa ilişki anlamsız %3.9 • Kontrasepsiyona karşı isteksiz %3.3 • Erkeklere karşı genel isteksiz %3 • Kocasının yalnızca annesi olma arzusu %1.4 • Kocanın penisine zarar verme korkusu %1.2 • Semen korkusu %.9

13. Psikososyal nedenler Psikanalitik, davranışçı ve bilişsel teoriler şu etkenler üzerinden oluşturulmuş: • Dinsel tutuculuk • Psikoseksüel travma • Disparoniye ikincil • Homoseksüel özdeşim • Partnerde CİB (Masters ve Johnson 1970)

14. Psikososyal nedenler • Ailenin cinsellik karşısındaki tutumu • Cinsel mitler • Baskıcı, otoriter, duygusal donuk ya da seduktif baba • Zayıf, güçsüz ya da baskın anne • Pasif, bağımlı, aşırı anlayışlı koca: bilinçdışı ortaklık; karşılıklı agresyon inhibisyonu (korku) ve birleşmenin ertelenmesi (Friedman, 1962)

15. Vajinismus etiyolojisinde belirleyici etkenler (Silverstein, 1989) Çocukluktan itibaren cinsellik ve duygulara ilişkin olumsuz yerleşik algılar: • Erkekler (gn.baba) güvenilmez ve tehdit edicidir. • Kadınlar (anne) zayıf ve çaresiz, erkekler baskın. • Erkeklerin gereksinimi kadınlarınsa zorunluluğu olan cinsel ilişki kötü ve acı vericidir. • Vücuda giren şeyler zarar vericidir; şiddet içerir. • Korku ve öfke daima bastırılmalı; dışavurumu tolere edilmez, duygusal ve fiziksel açıklık güvensizdir. • İlk birleşme deneyimi her zaman acı verir.

16. Psikanalitik açıklamalar • Bilinçdışı intrapsişik çatışmayı simgeleyen histerik ya da konversif bir semptom. • İki farklı ebeveyn tipi: 1-Korku veren, tehditkar, şiddet uygulayan, otoriter baba ve zayıf, çaresiz anne 2-Uysal, sessiz sakin (seduktif) baba ve baskın anne

17. Psikanalitik açıklamalar • Bilinçdışı arzu: kendi iğdiş edilmişliğini inkar etme ve erkeği iğdiş etme. • Agresörle (baba) özdeşleşme ve onu temsil eden partnere yönelik öfkenin sonucu. • Bedenin içine (dolayısıyla benliğin sınırlarına) girilmesine karşı bir savunma. • Şiddete karşı bedenin bütünlüğünü ve güvenliğini koruma dürtüsü: zayıf kendiliği (self) baba tasarımı ile kaynaşma/erime ya da yok olmaya karşı korur.

18. Janine C. Smirguel (1988): Freud ve Kadınlık.. “Kadınlarda penise haset edilmesi kendi başına bir amaç olmayıp, annenin yoksun bulunduğu organa, yani penise sahip olarak her şeye kadir anneyi yenilgiye uğratma isteğinin dışavurumudur. Dolayısıyla anne imagosu ne denli eziciyse, penis hasedi o denli büyüktür.”

19. Janine C. Smirguel (1988): Freud ve Kadınlık.. “Anneye ilişkin yeti ve organlardan narsistik açıdan yatırımın çekilmesi, anneyle özdeşleşmeyi ve kadınlığın kabulünü zorlaştırır... Babanın ve babanın penisinin ülküleştirilmesi bu kadınlarda psikolojik-cinsel yaşamın bozulmasına katkıda bulunmaktadır. Zeus’un kızı Athena şöyle der: “Yaşam borcum olacak bir annem yok benim. Kızlık zarıma varıncaya dek her yanımla, her şeyimle erkeğim.”

20. Ellison C. Psychosomatics factors in the UM. J Psychosom Res 1968

21. Ellison C. Psychosomatics factors in the UM. J Psychosom Res 1968 • Cinsel suçluluk korkunun diğer önemli kaynağı; özellikle cezalandırılma korkusu. • Şiddet ve anormal cinsel organ fantezilerinde; kocanın penisini hançere, korkunç büyük bir yılana ya da büyük bir fareye benzetenler.. • Kendi cinsel organlarına ilişkin fanteziler de yaygın, cinsel organların varlığı bilinçdışı inkar: Tipik söylem; çok küçük vajina. • Çoğu cinsel organı utanç verici-iğrenç bulmuş (Silverstein, 1989).

22. Vajinismusta özellikler (Silverstein, 1989)

23. Türkiye’de vajinismus • CİB ile başvuran kadınlarda ilk sırada: %56, %66, %73 (Sungur M, 1994; Şimşek F ve ark. 2003; Tuğrul ve ark.1993). • Kayır A, Yüksel Ş, Tükel R. Treatment of vaginismus and its difficulties, 1986. • Kayır A, Çalın B, Arı D. 100 vajinismus olgusunun T.A.T. Verileri. VII.Ulusal psikoloji kongresi, 1992 • Tuğrul C, Kabakçı E. Vaginismus and its correlates. Sex Mar Ther, 1997. • Şahin D, Kayır A. Vajinismus olguları ile bir grup psikoterapisi süreci. Nöropsikiyatri Arşivi, 1998.

24. 100 Vajinismuslu kadında psikolojik değerlendirmeKayır ve ark.,1992 • Üstben baskısı ve suçluluk • Gerçekliği kavramada zayıflık • Güncel sorunlardan kaçma • Kendine güvensizlik, yetersizlik duygusu • Güçlü duygusal ikilem • Engellenilmişlik • Çocuksu kişilik • Aşırı kaygı ve kaygıyı kontrol çabası

25. CİB birimine başvuran çiftlerin değerlendirilmesi-cinsel ve aile terapisinde prognostik etkenler(Sungur M, Sex Mar Ther, 1994) • Kadınlarda ilk sıradaki CİB: %56 • Vajinismus olgularının yarısında himenektomi • Vajinismus: tedavi motivasyonu yüksek, genel ilişkileri daha iyi, ancak sorun süresi uzadıkça evlilikte uyum azalıyor.

26. Vaginismus and its correlates(Tuğrul C, Kabakçı E, Sex Mar Ther, 1997) • Kadınların %80’i ve kocalarının %90’ı evliliklerinden yeterince doyum aldıklarını belirtmiş. • Kadınların %57’si kocalarını düşünceli ve kendilerine yardımcı, %15’i öfkeli ve saldırgan, %28’i tepkisiz olarak değerlendirmiş • Olguların çoğunda temel cinsel bilgilenme kocadan..

27. Vajinismus olguları ile bir grup psikoterapisi süreci(Şahin D, Kayır A, 1998) • Evlilik öncesi cinsel deneyim: Hiç birinde Masturbasyon yok, cinsel yakınlaşma yok ya da sınırlı, birleşme girişimi yalnız bir olguda (bir kez). • Psikolojik değerlendirme: cinsel preoküpasyon, yoğun kaygı, çocuksu duygusallık, anneye bağımlılık, yetişkinliği ve evliliği kabul etmede güçlük.. • Eşle ilgili tanımlamalar: “anlayışlı, iyi kalpli, sakin, şefkatli, yumuşak”. • Olguların hepsi geleneksel aileden, cinsel tutuculuk, yanlış bilgilenme, kızlık zarına aşırı önem verme hepsinde..

28. Tamamlanmamış evlilik etiyolojisi: Vajinismus %84(Özdemir Ö ve ark., 2004) • TE görülme oranı %24 (349/1468) • yaş ortalaması 29, • ortalama eğitim süresi 13 yıl, • ortalama sorun süresi 40 ay, • %92’si evli • TE’nin birincil etiyolojisi kadında olanlar %73, erkekte olanlar %7, her ikisinde olanlar ise %20

29. Vajinismus tipleri Friedman 3 tip belirtmiş (Wirgin Wives, 1962): • “Uyuyan güzel”: Kocalarıyla kardeş gibi yaşayan çocuksu kadınlar. Bu çiftler ailelerine bağımlı, ebedi öğrenciler. Olguların çoğu.. • “Brunhild”: Cinsel ilişkiyi cinsiyetler arası mücadele olarak yaşar. Kadınlığın zayıflık ve pasiflik olarak algılanışı acı verir. • “Kraliçe arı”: Cinselliği rededer, erkeği yalnız soyun devamı için ister. Cinsellik kirli ve aşağılayıcıdır.

30. Vajinismus tipleri • Tipik: Birleşmeye ilişkin korkusunu ifade eder, istem dışı hareketler (kasılma) ve kaçınmaları vardır. Birleşme engeli olarak kendisindeki sorunu görür. • Atipik: Korkusu benlikle uyumlu değildir. Birleşme engeli olarak eşini suçlar. “İnkar” bu kişilikte önemli savunma mek. Tedavi daha güç.

31. Vajinismus tedavisinde ilk adımlar.. 20.yy ilk yarısında vajinismusta psikolojik etkenlerin önemi anlaşılmış ve tedavide vajinal dilatasyon yanında içgörü yönelimli psikoterapi vurgulanmış: • Mayer MD: Status of psychotherapy in gynaecological practice. Am J Obst Gynec, 1937. • Abraham HC: Therapeutic and psychological approach to cases of unconsummated marriage. Br Med J, 1956.

32. Vajinismus tedavisinde ilk adımlar.. • Vajinal spazmın çözülmesi amacıyla HS Kaplan’ın (1974) parmak yöntemine kadar çeşitli nesneler kullanılmış: • Kaplan, kişinin kendi ve eşinin parmaklarını kullanmasının dirençleri azalttığını belirtmiş. • Anestezi altında dilatasyon ya da himenektomi işleminin gereksizliği çok erken yıllarda bile metinlerde (Ellison C, 1968)

33. Tedavi sonucunu ne etkiler?

34. Tedavi sonucunu ne etkiler? • Psikopatoloji düzeyi: Grup I orta düzey olgunlaşmamış kişilik özellikleri; II orta, III ağır nörotik belirtiler; IV ağır kişilik bozukluğu.. • Eğitim: Tedavide karşılaşılan güçlüklerle eğitim düzey ters orantılı, IV’te eğitim düzeyi en düşük • Sosyoekonomik düzey: etkisi az • Yaş: arttıkça tedavide güçlükler • Evlilik süresi: tedavi süresiyle doğru orantılı

35. Tedavi sonucunu ne etkiler? • Anormal cinsel organ fantezileri: I. ve II. Gruplarda daha az • U.B.U kompleksi (Uysal baba, Baskın anne, Uysal koca): I. ve II. Gruplarda daha fazla • Önceki başarısız/yanlış tedavi girişimleri: sorunun çözümünü güçleştirir (Friedman, 1962). III.grupta daha çok.

36. Sonuç • Vajinismus psikosomatik bir semptomdur; oluşumunda çok çeşitli etkenler.. • Vaj.kültürel bir özellik değildir; kültürün etkisi semptoma rengini verir. • Birçok ortak yönleri var ancak vajinismus tek tip değildir. • Vaj.birleşmeyi engelleyerek TAMAMLANMAMIŞ EVLİLİĞE yol açar.