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腹内高压 & 腹腔间室综合征

腹内高压 & 腹腔间室综合征. ICU 范永芬. 课程内容. 腹内压 引起腹内压升高的原因 AIH/ACS 病理与生理 IAP 的监测 AIH/ACS 治疗与护理. 腹内压. 腹腔脏器容量 腹腔空间容物：血液、液体、肿瘤等 腹壁顺应性 隐藏在腹腔内的压力. 引起 IAP 升高的常见病因. 腹膜后容量增加 : 胰腺炎、 腹膜后或骨盆出血、腹主动脉破裂、大动脉手术、腹膜后脓肿、腹膜后脏器水肿或积水等。

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腹内高压 & 腹腔间室综合征

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Presentation Transcript

  1. 腹内高压&腹腔间室综合征 ICU 范永芬

  2. 课程内容 • 腹内压 • 引起腹内压升高的原因 • AIH/ACS病理与生理 • IAP的监测 • AIH/ACS治疗与护理

  3. 腹内压 • 腹腔脏器容量 • 腹腔空间容物：血液、液体、肿瘤等 • 腹壁顺应性 • 隐藏在腹腔内的压力

  4. 引起IAP升高的常见病因 • 腹膜后容量增加: 胰腺炎、 腹膜后或骨盆出血、腹主动脉破裂、大动脉手术、腹膜后脓肿、腹膜后脏器水肿或积水等。 • 腹膜内容量增加: 腹膜内出血、腹主动脉瘤向游离腹腔内破裂、 急性胃扩张、肠梗阻、 肠系膜静脉栓塞、 气腹、 腹腔填塞、腹腔脓肿、腹内大肿瘤、复苏后继发性内脏水肿 (SIRS)、肝移植等。 • 腹部外来压迫: 烧伤痂、腹裂或脐突畸形修复、大疝气回复、气体抗休克衣、大腿加压阻断、部包扎等。 • 慢性疾病: 向心性肥胖、腹水、腹部巨大肿瘤、腹膜透析、妊娠等。

  5. IAH/ACS病理生理

  6. IAP分级压力 (mm Hg) • 压力 (mm Hg) 解释 • 0 正常 • 1-10 大部分ICU患者常见 • > 10-12 IAH • 15-20 危险性IAH –考虑非创伤性干预 • >20-25 达到 ACS –强烈

  7. 不同IAP的病理生理--1 • 0-9mm Hg: • § 细胞因子释放和毛细血管渗出 • § 第三间隙液体 • § 静脉回流和前负荷 • § 早期影响 ICP和CPP

  8. 不同IAP的病理生理--2 • 10-15mm Hg: • 壁腹血供减少 42% • 肠道和腹腔内脏器血供显著减少，导致局部酸中毒和自由基形成. • 肠道细菌移位（跨肠道）

  9. 不同IAP的病理生理-3 • 16-25mm Hg: • 血流动力学进一步恶化:静脉回流、心输出量、内脏灌注明显减少、SVR、CVP、PAWP明显升高 • 肺扭曲:TLC、 FRC、 RV减少、通气压力增加，高碳酸血症、低氧血症

  10. 不同IAP的病理生理--4 • 16-25mm Hg: • 肠道缺血：粘膜血流量减少到 基础血流量的61%，肠道酸中毒增加 • 肾功能障碍:少尿、无尿等 • 脑灌注问题:随着ICP增加影响 CPP

  11. 不同IAP的病理生理--5 • 26-40mm Hg: • 血流动力学“崩溃”、酸中毒进一步恶化,高碳酸血症、低氧血症、无尿. • 腹主动脉减少58%、肠系膜上动脉减少39%、肾动脉减少30% • 腹壁血流减少了80% • 氧合、通气障碍

  12. 病理生理--对各脏器的影响

  13. 病理生理--对各脏器的影响 • 心脏的具体影响 –前负荷: § IAH使膈肌上抬，压迫胸腔内脏器减少胸腔内 容量； § 与正压通气一起引起胸内压 (ITP)升高. § 胸内压升高阻碍静脉血回流至胸腔； § 膈肌上抬压迫下腔静脉； § 胸内压升高压迫下腔静脉引起骨盆和下肢淤血 • 结果: 显著降低静脉回心血量 (前负荷）

  14. 病理生理--对各脏器的影响 • 心脏的具体影响 –心肌收缩力: •胸腔容量减少加上胸内压增高导致肺动脉压力增高， 左心回心血量减少 •肺动脉压力增高引起RV扩张、室间隔偏向左侧和RV壁 张力增加，使 RV做功和氧耗增加 •左心回心血量减少和室间隔梗阻因素最终引起心输出 量下降 • 结果: 右冠状动脉血流下降引起右室心内膜下缺血，加重心脏功能不全

  15. 病理生理--对各脏器的影响 • 心脏的具体影响 –后负荷: • IAH 使动脉血管某种程度直接受压增加后负 荷； •更重要的是，由于心输出量减少机体为维持 血压而使SVR增高 结果: SVR升高导致本身缺血和静脉淤血的器官血流减少 ，引起缺血和毛细血管渗出加剧，进一步加重症状.

  16. 病理生理--对各脏器的影响 • 心脏的具体影响 –血流动力学: •胸内压升高直接影响传统的压力型的血流动 力学监测如：CVP和 PAOP (wedge). •而这些压力型监测结果错误的增大将不能有 效的反映实践液体复苏的终点； • 结果: 如不能准确把握这些, 并且依赖以压力为基础的心功能指标会导致液体复苏不足，全身器官缺血增加MOF和死亡的风险。

  17. 病理生理--对各脏器的影响 • 心血管: • • IAP增加引起: • § 腔静脉压缩导致回心血量减少 • § 胸腔内压力升高对心脏造成不利影响 • § 对大动脉和系统动脉树挤压 • 结果: § 心排量减少 § 增加心脏做功 § 心功能不全 、最终导致心跳骤停

  18. 病理生理--对各脏器的影响 • 中枢神经系统: • • IAP增加引起: –胸腔内压力􀃏 –上腔静脉 (SVC) 压力􀃏 ，影响上腔静脉回流 • 结果: –中心静脉压和静内静脉压力􀃏 –颅内压 􀃏 –脑灌注压􀃐 –脑水肿、脑缺氧、脑损伤

  19. 病理生理--对各脏器的影响 • 肺: • IAP增加引起:膈肌上台，肺容积减少 • 结果: § 胸腔内压力 􀃏(进一步影响回心血量、 引发 心脏问题) § 肺顺应性􀃐 增加气道压力 § 潮气量􀃐 § 气压伤, 肺不张, 低氧, 􀃏 PaCO2

  20. 病理生理--对各脏器的影响 • 胃肠道: • IAP增加引起: -挤压肠系膜动脉 - 肠系膜静脉和毛细血管充血 -肠道血供减少 • 结果: –肠道灌注减少、 肠道水肿渗出增加 –缺血、坏死、细胞因子释放 –细菌移位 – SIRS –进一步引起 IAP升高

  21. 病理生理--对各脏器的影响 • 肾脏: • IAP增加引起: –挤压肾静脉和动脉 –降低CO向肾脏的血供 • 结果: –肾动脉和静脉血流量 –肾脏充血水肿 –急性肾小管坏死 –肾功能衰竭, 少尿/无尿

  22. 病理生理--对各脏器的影响 • 肝脏: • IAP增加引起: –挤压肝静脉、门静脉和动脉 –降低CO向肝脏的血供 • 结果: –􀃐肝动脉和静脉血流量 –􀃐 乳酸清除 –􀃐糖代谢 –􀃐线粒体功能障碍 –􀃐细胞色素P450功能

  23. 这就是当腹腔内高压没有检测到，演变成腹腔间隔室综合征发生的状况这就是当腹腔内高压没有检测到，演变成腹腔间隔室综合征发生的状况

  24. IAP监测

  25. IAP监测方法

  26. 原理： 膀胱内有50~100ml的液体时，膀胱壁会像膈肌一样反映IAP的变化 禁忌症： 神经性膀胱 膀胱损伤 膀胱痉挛 间接测压--经膀胱测定法

  27. 连 接

  28. IAP监测 • •需要注射多少液体？ –注射最小限度的液体量可测量到 可信的IAP. –过多的液体会导致膀胱过度扩张 影响组织顺应性。 –目前认为成人推荐不超过25ml –小儿目前尚无数据，但推荐20ml 或 1 ml/kg

  29. 测量参考零点目 • 目前的参考： • 病人取平卧位 以腋中线--耻骨联合为零点

  30. IAP监测步骤--1 • 连接无菌生理盐水袋 (250 mL/500 mL） • § 预冲管路和换能器 • § 将换能器连接至监护仪并调零 • § 将无菌连接头连接到导尿管 • § 确保系统连接正确 • § 将换能器放在右心房水平 • § 确保病人平卧

  31. IAP监测步骤--2 • 夹闭 Foley 尿管管路. • § 注入最多25ml的生理盐水 • § 让压力平衡30s • § 呼气相监测压力 • § 记录压力波形和压力值 • § 记录生理盐水量将其纳入出入量计算 • § 测量完毕后，重新打开导尿引流管

  32. IAP监测中的护理要点 1、做好评估 如小膀胱、神经源性膀胱、腹腔粘连等情况，采用UBP来估算IAP不可靠 2、测压时暂停呼吸机等使用，于病人呼气末读取压力值，并换算为mmHg，1cmH2O=0.735 mmHg 3、 护士准确掌握测量方法，由专人动态监测，每日至定时测次，每 次连测3次，取平均值，以减少人为误差，并应做好记录，以观察其发展趋势 4、危重患者局部和全身免疫防御功能明显下降，易发 生感染，而反复多次监测UBP无疑会增加患者感染的会，因此护理人员应加强无菌观念，严格无菌操作，认真做好消毒工作，防止医院感染 5、胱测压回路无需肝素抗凝。

  33. IAH/ACS 治疗与护理

  34. 关键词定义 • •腹腔内高压 (IAH) • –腹内压持续或反复 > 12 mm Hg (经常导致 • 隐匿性缺血)，无器官衰竭 • •腹腔间隔室综合征 (ACS) • –腹内压持续 > 20 mm Hg，伴随新器官功能障碍或衰竭

  35. ACS类型 • 原发性ACS • 继发性ACS • 复发性ACS

  36. IAH/ACS 治疗 • 非手术治疗：减少腹腔内容物 减少腹腔内液体积聚 减少机体液体负荷 • 手术治疗：剖腹减压手术 当IAP>25mmHg时，应考虑行腹部减压手术 当IAP>35mmHg时，应立即行腹部减压手术

  37. 各大系统功能的监护

  38. 心血管系统功能紊乱的监护 • 监测IAP过程中，严密观察血流动力学各项指标，准 • 确记录及做好液体复苏的护理，尤其是经股静脉穿 • 涉及24-72h内输入大量晶体液体的复苏，要求精确 • 补充晶体及胶体溶液，使用输液泵严格控制输液速度在300ml/h以内

  39. 肺功能不全的监护 • 护士应重点评估血气分析，密切观察并详实记 • 录潮气量、呼吸频率、SpO2的变化趋势，尤其 • 是气道压力峰值升高程度，及早发现患者的低 • 氧血症、高碳酸血症、酸中毒和呼吸衰竭。认 • 真做好机械通气患者各设置参数的详实记录和交接班，加强气道管理

  40. 肾功能不全的监护 • IAP增高可致肾血流量、肾小球滤过率、尿量 • 及各种特异性肾功能指标降低，血清肌酐、尿 • 素氮升高，护理人员应准确记录24h出入量，严 • 密监测上述指标，评估有无肾功能不全症象 • § 注意评估水、电解质、酸碱平衡是否紊乱必要时给予血液透析

  41. 中枢神经系统的监护 • 护理人员应动态评估患者瞳孔、角膜反 • 射、颅内压等观察指标，注意观察有无 • 意识恍惚、瞻望、躁动等神经系统受损 • 表现，加强安全和舒适护理，必要时进 • 行保护性约束

  42. 小结: • IAH 和ACS 增加病死率和延长ICU住院时间 • 早期诊断和干预可以减少并发症的发生ACS的临床表现并不典型 早期监测 ，所有高风险的患者都需要进行早期的检测和干预

  43. Thank you!

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